Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

14 Декабря в 14:54

Можно найти немного заболеваний, для лечения которых было бы предложено столь много оперативных вмешательств, как при портальной гипертензии (ПГ).

Данное обстоятельство свидетельствует о чрезвычайной сложности проблемы ПГ и о неудовлетворенности хирургов результатами операций, что и обуславливает постоянный поиск более эффективных методов лечения этого страдания.

Основное показание к операции при ПГ — лечение и профилактика кровотечений из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, являющихся главной причиной летального исхода.

Указанному симптому «обязан» практически весь арсенал хирургических пособий, применяемых при этой болезни. Именно этим симптомом ПГ объясняется повышенный интерес хирургов к обсуждаемой проблеме.

К 1980 году общее количество разработанных операций и их модификаций при ПГ превышало 100. В последующие годы их количество еще более увеличилось.

Между тем, в связи с развитием и внедрением в клиническую практику ортотопической трансплантации печени у больных циррозом печени (ЦП), характер их изменился благодаря появлению «малоинвазивных» эндоваскулярных и эндоскопических технологий, позволяющих получить недолгосрочный гемостатический эффект.

В России трансплантация печени делает лишь первые шаги. Поэтому хирургические методы лечения ПГ у больных ЦП еще длительное время будут иметь первостепенное значение. Что же касается внепеченочной портальной гипертензии (ВПГ), то альтернативы оперативному лечению этой патологии нет.

Собственные наблюдения более чем за 2000 оперированными больными с ПГ позволяют проследить эволюцию хирургического лечения ПГ и подвести некоторые итоги почти 40-летнего периода работы с этим контингентом больных.

Началом хирургического лечения ПГ следует считать 80—90-е годы XIX века, когда в основу оперативного вмешательства была взята идея декомпрессии портальной системы, т.е. создания новых путей оттока крови из воротной вены.

Для решения этой задачи почти одновременно были предложены 2 типа операций: 1-й — оментопариетопексия, т.е. подшивание большого сальника к передней брюшной стенке, автором которой, согласно данным литературы, является S. Talma (1898); и 2-й — сосудистый портокавальный анастомоз (ПКА), что было предложено Н.В. Экком (1877).

Идея Talma дала начало целому направлению в хирургии ПГ, названному «органоанастомозы», его сторонники использовали для этой цели не только сальник, фиксируя его к печени, почке, полой вене, но и целые органы, такие как тонкая кишка, желудок, печень, селезенка, подшивая их в зависимости от уровня блока друг к другу, к легкому, диафрагме, мышцам, брюшной стенке.

Сравнительно простая техника вышеуказанных операций способствовала их широкому распространению в клинической практике.

При этом подавляющая часть хирургов совмещала их со спленэктомией или перевязкой селезеночной артерии, мотивируя такую комбинацию тремя обстоятельствами:

1) уменьшением притока крови в портальную систему, а следовательно, и снижением портального давления;

2) улучшением артериального кровообращения печени вследствие перераспределения потока крови в системе чревной артерии, что должно было улучшить функцию цирротической печени;

3) коррекцией гиперспленизма, часто сопутствующего спленомегалии.

Следует заметить, что спленэктомия в комбинации с органоанастомозами среди российских хирургов и хирургов бывшего Союзного государства, так же как и в нашем отделении, была операцией выбора в течение как минимум 3-х десятилетий (1950—1980 гг.) при лечении больных ПГ.

Изучение данных литературы и многолетний личный опыт показали малую эффективность этих операций в борьбе с проявлениями ПГ, следствием чего явился практически полный отказ от их выполнения.

Кроме того, как показали наши наблюдения, спленэктомия сопровождалась высокой послеоперационной летальностью, связанной с тромбозом сосудов портальной системы с последующим кровотечением из венозных вариксов и печеночной недостаточностью.

Последняя в немалой степени была обусловлена и интраоперационной кровопотерей, достигающей в ряде случаев двух и более литров крови. Попытки ее уменьшения путем предварительной перевязки селезеночной артерии или дооперационной эмболизации артериального притока к селезенке ощутимых результатов не дали.

Будучи даже благополучно перенесенной, спленэктомия в ряде наблюдений осложнялась новым еще более тяжелым страданием — аспленической тромбоцитемией, требующей новых лечебных подходов.

Начиная с 1980 года мы подвергли ревизии наше отношение к спленэктомии, как самостоятельной операции, и резко сузили показания к ней, ограничив их тремя ситуациями:

1) сегментарной портальной гипертензией, когда основным проявлением болезни служат профузные кровотечения из ВРВ желудка в результате непроходимости селезеночной вены;

2) артерио-венозной фистулой между селезеночной артерией и селезеночной веной, т.е. когда причиной ПГ является нагрузка объемом крови;

3) инфантилизмом у подростков, имеющих ЦП, у которых удаление селезенки больших размеров ведет к нормализации физических параметров организма.

При наличии ВРВ пищевода и желудка спленэктомия должна быть дополнена их прошиванием.

Гиперспленизм, т.е. нарушение в составе периферической крови, в настоящее время не рассматривается в качестве настоятельного показания к спленэктомии, ибо повышение числа тромбоцитов и лейкоцитов после удаления селезенки совершенно не влияет на течение ПГ, а в ряде случаев ухудшает прогноз болезни, о чем мы уже указали выше.

В единичных наблюдениях у больных ЦП показанием к спленэктомии может быть желтуха и анемия, когда имеются доказательства гемолиза эритроцитов. Опыт показал, что спленэктомия в этой ситуации благотворно влияет на состояние больных и способствует улучшению функции печени.

Вместе с тем подобные случаи редки (за последние 3 года мы оперировали одного такого больного); при наличии ВРВ спленэктомия должна обязательно сочетаться с операцией на пищеводе и желудке, иначе риск кровотечения из ВРВ остается.

Если слишком большие размеры селезенки препятствуют выполнению прямого вмешательства на варикозных венах пищевода и желудка, осуществляемого с целью лечения или профилактики гастроэзофзгеальных кровотечений, а сосудистый ПКА не показан или невыполним, спленэктомию можно признать оправданной операцией, без которой основное вмешательство оказалось бы неосуществимым.

В связи с низкой эффективностью органоанастомозов и спленэктомии при кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка в хирургии ПГ появилась новая проблема. Она заключается в повторных операциях у больных с ВПГ, которые в отличие от больных циррозом печени имеют практически нормальную функцию печени, а при отсутствии кровотечений — продолжительность жизни, не отличающуюся от таковой у здоровых людей.

Перенеся по нескольку операций, выполненных в других лечебных учреждениях страны, эти больные поступали в наше отделение в связи с рецидивами кровотечения из ВРВ пищевода и желудка без всякой надежды на выздоровление.

Вот почему, начиная с 1960 года, в нашем отделении операцией выбора у ранее оперированных больных, как правило, с ранее удаленной селезенкой, страдающих рецидивами, кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка, становится резекция проксимального отдела желудка и дистального отдела пищевода (частичная эзофагогастрэктомия), т.е. участков пищеварительного тракта, являющихся в 95% случаев источником кровотечения (рис. 1).

Первые операции частичной эзофагогастрэктомии в нашей клинике были выполнены проф. М.Д. Пациора в промежутке I960—1965 гг., однако из 9 больных 4 умерли от несостоятельности швов пищеводно-желудочного анастомоза. И только с 1968 года после внедрения К.Н. Цацаниди инвагинационного метода пищеводного соустья непосредственные результаты этой операции значительно улучшились.

По данным мировой литературы 1960—1970-х годов, на эту операцию возлагались большие надежды как на наиболее радикальную, последнюю попытку борьбы с кровотечениями из флебэктазов пищевода и желудка, когда шунтирующие операции невыполнимы.

К 1985 году мы имели опыт уже 80 подобных операций, однако анализ отдаленных результатов заставил нас отнестись к ее популяризации с осторожностью. У подавляющего большинства больных, перенесших эту операцию, развились диспепсические расстройства, которые в 42% сочетались с симптомами агастральной астении в виде значительной потери веса и анемии.

Кроме того, серьезными осложнениями оказались эрозивно-язвенные поражения культи желудка, которая в условиях нарушенного оттока крови служит источником рецидива кровотечений.

Рис. 1. Частичная эзофагогастрэктомия. Этапы формирования пищеводно-желудочного анастомоза по Цацаниди

Вместе с тем у нескольких больных (9 случаев) срок наблюдения после операции уже превысил 30 лет; рецидивов кровотечения у них не отмечалось, больные сохранили трудоспособность при остающемся небольшом дефиците массы тела.

Анализ этих наблюдений не позволяет отказаться от этой операции, мы считаем ее показанной в тех редких ситуациях, когда другого пути помочь таким больным не остается. Возможно, что полное, а не частичное удаление желудка улучшит результаты этой операции за счет исключения тяжелой гастропатии со стороны остающейся культи этого органа. Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Идея шунтирования портальной системы для больных ЦП сохраняет свою актуальность и по настоящее время.

Между тем накопленный мировой и собственный опыт (более 450 операций за последние 20 лет) показал, что прямые ПКА между воротной и нижней полой венами, радикально излечивая больного с ЦП от портальной гипертензии, как правило, влекут за собой ухудшение функционального состояния печени, следствием чего нередко является гепатогенная энцефалопатия и смерть больного.

Вот почему интерес к шунтирующим операциям у больных ЦП на длительное время угас и вновь возродился только после 50-х годов настоящего столетия, когда были предложены ПКА с «корнями» воротной вены — селезеночным и брыжеечным сосудами.

Однако и они сопровождались значительным числом осложнений, среди которых гепатогенной энцефалопатии принадлежит основная роль. Позднее, в 1967 г., Warren была предложена операция «дистального спленоренального анастомоза» (ДСРА), суть которой сводилась к шунтированию селезеночно-желудочного бассейна при сохранении кровотока по воротной вене (рис. 2), что позволило значительно улучшить результаты шунтирующих операций.

К этому времени было уже ясно, что, осуществляя декомпрессию портальной системы при ЦП, следует сохранять кровоток по воротной вене и что ДСРА позволяет решить эту дилемму. Вместе с тем анатомические условия редко позволяли осуществить этот тип анастомозов. Кроме того, серьезным, иногда смертельным осложнением подобной операции был послеоперационный панкреатит.

Рис. 2. Дистальный силеноренальный анастомоз

Вот почему последующие годы в мировой практике, а в нашей клинике в основном с 1990 г. получают распространение так называемые «парциальные» сосудистые ПКА, основной идеей которых становится ограничение диаметра создаваемого портокавального соустья, результатом чего будет не полный, а парциальный, т.е. частичный сброс портальной крови с сохранением остаточного проградного кровотока к печени.

Практика показала, что оптимальный диаметр такого соустья должен находиться в пределах 8—10 мм. Последние 10 лет, осуществляя портокавальное шунтирование (ПКШ) у больных ЦП, мы выполняем ПКА указанного размера (130 операций).

При этом стремимся осуществлять спленоренальный шунт в двух вариантах: Н-типа или «бок в бок» (рис. 3), избегая спленэктомии и травмы поджелудочной железы. При удобном расположении селезеночной вены операцией выбора может быть ДСРА.

Считаем, что для больных ЦП мезеитерикокавальный шунт (рис. 4) менее предпочтителен из-за более высокого риска развития энцефалопатии, но в ряде наблюдений по анатомическим условиям он является единственно возможным.



Рис. 3. Силеноренальный анастомоз Н-типа и «бок в бок

Рис. 4. Мезентерикокавальный анастомоз Н-типа и

Отбор больных ЦП для выполнения сосудистого ПКА представляется наиболее ответственным моментом. Биохимические характеристики таких больных должны соответствовать параметрам группы А по Чайлду, а маркеры цитолиза и сократительная функция миокарда — находиться в норме.

Если имеются небольшие отклонения в биохимических показателях и больной может быть отнесен ближе к группе В или соответствует ей при нормальных показателях сократительной функции миокарда, то следует очень внимательно оценить наличие латентной энцефалопатии, выявление которой является абсолютным противопоказанием к наложению шунта.

Кроме того, последние 10 лет мы придаем значение и показателям объемного кровотока по воротной вене. Как показали исследования, проведенные в отделении функциональной диагностики РНЦХ РАМН, объемный кровоток по воротной вене у здоровых лиц равен 897 ± 220,8 мл/мин, между тем как у больных ЦП, которых обследовали перед наложением сосудистого анастомоза, он был несколько ниже 739,75 ± 3 11,66 мл/ мин (р > 0,05).

Ретроспективный анализ показал, что спустя 14—16 дней после выполнения парциального шунта кровоток плохо определялся или совсем не регистировался в тех наблюдениях, где в исходе он был существенно ниже нормы. Так, из 46 больных с наложенными парциальными шунтами при выписке из отделения кровоток по воротной вене не определялся у 8, у которых до операции он был равен или ниже 500 мл/мин.



В отдаленном периоде, т.е. спустя 6 мес — 14 лет, из 39 обследованных нами больных ЦП и парциальными сосудистыми анастомозами кровоток по воротной вене сохранился у 22 больных, у 17 он не определялся. Вместе с тем только у 3 из 17 больных результат операции оценен как неудовлетворительный, что выражалось в прогрессировании печеночно-клеточной недостаточности и последующим летальным исходом.

Таким образом, парциальные анастомозы не гарантируют сохранения проградного кровотока к печени как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Однако клинические результаты их все же несопоставимы с тотальными ПКА, при которых портальный кровоток сразу или почти сразу прекращается.

Следствием этого может быть резкое ухудшение функции печени, наступающее сразу после операции с последующей печеночной недостаточностью и смертью больного. Наши исследования показали, что частичная декомпрессия портальной системы у большинства больных сохраняет приток портальной крови к печени, хотя и редуцированный.

В тех же наблюдениях, где он не определялся, угасание его, как мы полагаем, происходило на протяжении более или менее длительного временного интервала, достаточного для адаптации печени к изменившимся условиям гемодинамики.

Изучая отдаленные клинические результаты парциальных ПКА у 78 больных ЦП в сроки от 6 месяцев до 14 лет, мы могли констатировать развитие энцефалопатии в легкой форме в 23% случаев; при этом трудоспособность сохранилась у 83% больных, работавших до операции.

Пережили 2-летний срок 75% оперированных больных, 3-летний — 60%, из них 5-летний сроке момента операции — 50%. Основной причиной смерти в отдаленном периоде было прогрессирование ЦП (19 больных) и рецидив кровотечения (4 пациента) вследствие тромбоза анастомоза. В течение первого года после операции умерли 9 из 19 больных, причем все они до операции относились к группе В по Чайлду и имели повышенные маркеры цитолиза.

Что касается больных с ВПГ, то, как показал наш опыт, диаметр и тип шунта не влияют на исходы операций. ПКШ для этой категории больных (более 300 операций за последние 20 лет) дает исключительно хорошие результаты, полностью реабилитируя их от этого страдания. Между тем, отбирая больных с ВПГ для шунтирующей операции, надо обязательно оценить сократительную функцию миокарда и, если она скомпрометирована, от шунтирования следует отказаться.

При невыполнимости сосудистого анастомоза или наличии противопоказаний к его выполнению профилактика и лечение кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в настоящее время осуществляются с помощью модифицированной проф. М.Д. Пациора операции Таннера (рис. 5).

Она заключается в прошивании и перевязке вариксов дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка путем гастротомии, выполняемой как из абдоминального, так и торакального доступов. Из многочисленных операций такого типа, предложенных в мире, именно эта получила в России наибольшее распространение как наиболее простая в техническом отношении и непродолжительная по времени.

За последние 20 лет нами было выполнено 683 такие операции, из них в плановом порядке — 428 (62,7%) с общей послеоперационной летальностью 9,1%. При этом у больных ЦП она составила 13,6%, с ВПГ — 5,5%.

Комбинация этой операции со спленэктомией значительно повышала количество послеоперационных осложнений и летальных исходов. После ограничения показаний к спленэктомии общая летальность уменьшилась и начиная с 1990 г. уже не превышала 6,1%.

Рис. 5. Прошивание ВРВ пищевода и желудка по Пациора

При операциях, произведенных по срочным показаниям, т.е. в период продолжающегося кровотечения, у 255 больных общая послеоперационная летальность достигла 31,4%. У больных ЦП она составила 39,3%, а с ВПГ — 16%. Причинами послеоперационной летальности у больных ЦП, как правило, была прогрессирующая печеночная недостаточность, а у пациентов с ВПГ — полиорганная недостаточность и гнойно-септические осложнения.

Отдаленные результаты в сроки от 1 года и до 10 лет изучены у 218 больных ЦП и 257 больных ВПГ. Рецидивы кровотечений отмечены у 114 больных ЦП (52,3%), что явилось причиной смерти в 38 случаях. У больных ВПГ рецидивы кровотечений имели место в 102 наблюдениях (39%), что явилось причиной смерти 19 пациентов.

Следует заметить, что рецидивы кровотечений после операции у большинства больных носили менее тяжелый характер, чем до операции. Как правило, поступившие больные с ЦП в связи с наличием рецидивов кровотечения подвергались эндоскопическому исследованию с последующей склеротерапией или лигированием ВРВ пищевода.

Что касается больных с ВПГ, то в связи с рецидивами кровотечений 52 из них были подвергнуты повторным операциям: в 32 случаях произведено повторное прошивание ВРВ пищевода и желудка, а в 20 — наложен сосудистый анастомоз.

Пятилетняя выживаемость у больных ЦП после прошивания ВРВ в группе А составила 73%, в группе В — 55%. У больных ВПГ этот показатель достиг 90,5%.

По прошествии 3 месяцев после прошивания ВРВ рекомендуется эндоскопический контроль результатов операции. Оставшиеся или вновь появившиеся у ряда больных вариксы в пищеводе подвергаются превентивным эндоскопическим вмешательствам.

Особо следует остановиться на алгоритме лечения при острых кровотечениях из ВРВ пищевода и желудка. Последовательность действий хирурга сводится к следующему.

После эндоскопической диагностики и распознавания варикозных вен как источника кровотечения немедленно вводится зонд Сенгстакена—Блэкмора, что позволяет остановить кровотечение в 95% случаев.

Одновременно проводится интенсивная заместительная инфузионно-трансфузионная терапия, а также оценивается функциональное состояние печени. Для этого используется широко распространенная классификация Чайлда. После стабилизации гемодинамики следует начать внутривенное введение нитратов для снижения портального давления и пролонгирования гемостатического эффекта зонда.

В течение этого времени желудок отмывается от крови; по истечении 6 часов воздух из желудочной манжетки выпускается. Если кровотечение не рецидивирует, больному осуществляется попытка эндоскопического склерозирования или лигирования ВРВ.

В тех случаях, когда после распускания желудочной манжетки возникает рецидив кровотечения, дальнейшие действия зависят от тяжести ЦП. Больных группы А и В (по классификации Чайлда) и пациентам с ВПГ производят операцию — прошивание ВРВ пищевода и желудка.

Если пациент относится к группе С по Чайлду, то ему вновь раздувают желудочную манжетку, наряду с чем проводят гемостатические мероприятия, включающие переливание свежезамороженной плазмы и гемостатиков. После достижения временного гемостаза производят эндоскопическое вмешательство с надеждой добиться более устойчивого гемостаза.

Если после эндоскопического гемостаза у больных с ВПГ или ЦП группы А и В вновь возникает рецидив кровотечения, то им вновь вводится зонд Блекмора и их направляют в операционную для хирургического вмешательства — прошивания ВРВ пищевода и желудка.

Последние 10 лет нами накапливался опыт чреспеченочной эндоваскулярной окклюзии внеорганных вен желудка. Технология этого метода достаточно сложна, требует дорогостоящей аппаратуры и высокого мастерства хирурга, что сдерживает ее широкое распространение.

Следует заметить, что эта манипуляция дает достаточно надежный, но временный гемостатический эффект, поскольку вероятность рецидивов кровотечения сохраняется.

В настоящее время мы не имеем возможности осуществлять транъюгулярное портосистемное шунтирование (TIPS), которое, по данным литературы, более эффективно при лечении острых кровотечений из ВРВ пищевода и желудка. Между тем гемостатический эффект этого вмешательства также недлительный, и в целом эта процедура используется за рубежом как этап перед трансплантацией печени.

Подводя итог выше изложенному, можно признать, что лечение и профилактика кровотечений из ВРВ пищевода и желудка по-прежнему составляет основу показаний для хирургического вмешательства при ПГ.

До 80-х годов прошлого столетия выполнимость сосудистых ПКА во многом сдерживалась отсутствием соответствующего шовного материала, а также бытовавшим в то время мнением о непригодности сосудов малых диаметров (8—10 мм) для адекватной декомпрессии портальной системы.

Поэтому процент сосудистых ПКА среди всех хирургических вмешательств не превышал 15%. Позднее с накоплением опыта и внедрением элементов микрохирургической техники процент выполнимости портокавальных шунтов значительно возрос и к настоящему времени для больных ЦП составляет 30—35%, а для больных ВПГ — 50—55%, что позволило значительно улучшить результаты операций по профилактике кровотечений из вариксов пищевода и желудка.

Испытав практически весь арсенал хирургических пособий при лечении ПГ, последние 10 лет для больных ЦП и ПГ мы окончательно остановили свой выбор на 2 видах операций — это парциальные сосудистые ПКА и прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка.

Накопленный опыт показал, что сосудистые анастомозы следует признать операцией выбора для больных ЦП группы А по Чайлду, без признаков активности и с удовлетворительными параметрами центральной и печеночной гемодинамики. Для больных ЦП группы В этот вопрос остается пока предметом исследования.

Основной процент летальных исходов в течение первого года после операции в связи с прогрессированием печеночной недостаточности пришелся именно на эту категорию больных.

Вот почему общая 5-летняя выживаемость у больных ЦП после сосудистых анастомозов не превысила 50%. Есть все основания полагать, что эта цифра оказалась бы ощутимо выше, если выполнение парциальных сосудистых анастомозов было бы ограничено только больными группы А.

Отдавая себе отчет в паллиативном характере прямых вмешательств на ВРВ, мы, тем не менее, получили приемлемые отдаленные результаты у больных ЦП. Несмотря на сохраняющиеся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после операций ПКШ.

Что касается больных с ВПГ, то вопрос о целесообразности ПКШ у них уже не обсуждается. Этот вид хирургического пособия для них однозначно является операцией выбора. При его невыполнимости операцией выбора остается только прошивание ВРВ, что может быть произведено как из абдоминального, так и из торакального доступов.

Риск рецидива кровотечения после этой операции сохраняется, однако по этому поводу может быть предпринята повторная операция такого же типа или эндоскопическое пособие. В отличие от резекции пищевода и желудка эта операция сама по себе не приводит к тяжелой инвалидизации больных и в целом никак не ухудшает качества их жизни.

Эндоскопические процедуры, носившие ранее в основном диагностический или вспомогательный характер, что выражалось в склеротерапии отдельных венозных узлов пищевода, оставшихся после ранее произведенной операции, в настоящее время в ряде случаев рассматриваются нами как альтернатива хирургическому пособию.

Это обстоятельство связано с освоением технологии эндолигирования ВРВ пищевода, что дало возможность отказаться у некоторых больных от полостной операции. Так, если в пищеводе распознаются ВРВ III степени с угрозой кровотечения, а расширение вен в кардиальном отделе желудка оценивается как I или II степень без угрозы кровотечения, то мы выполняем эндолигирование ВРВ пищевода, накладывая одновременно до 10 колец.

Дальнейшая тактика зависит oт результатов динамической ЭГДС: это может быть повторное эндоскопическое вмешательство или полостная операция в связи с появлением ВРВ в кардиальном отделе желудка.

В отдельных наблюдениях, где при первичном эндоскопическом исследовании устанавливается наличие ВРВ I—II степени без явлений эзофагита и в анамнезе у больного не было кровотечений, целесообразно не подвергать больного полостной операции и ограничиться только эндоскопическими вмешательствами с последующим контролем через 5—6 месяцев.

При наличии в анамнезе у больных ЦП группы В кровотечения или угрозе его возникновения иногда существует альтернатива полостной операции в виде совмещения эндоскопического склерозирования ВРВ с чреспеченочной эндоваскулярной окклюзией внеорганных вен желудка.

К сожалению, эндоваскулярные вмешательства у больных ЦП могут быть выполнены только в крупных лечебных учреждениях несколькими высококвалифицированными хирургами, они достаточно трудоемки и сложны, что сильно лимитирует их применение, особенно при острых кровотечениях.

Кроме того, являясь по своей сущности паллиативными процедурами, они, как и хирургические операции, могут сопровождаться тяжелыми осложнениями, вплоть до летального исхода. Поэтому термин «малоинвазивный» метод может быть применен к ним лишь условно.

Наш многолетний опыт свидетельствует о том, что после установления диагноза «портальная гипертензия» (это чаще всего происходит в терапевтической клинике) больные должны быть направлены в специализированные отделения как можно раньше, до возникновения кровотечения, при котором операция дает более высокую летальность.

Опытный эндоскопист должен оценить состояние ВРВ пищевода и желудка, а также риск развития кровотечения, и передать эту информацию клиницисту, который должен решить вопрос о дальнейшей тактике.

При наличии показаний к операции хирургу следует выбрать метод хирургического пособия, адекватный функциональному состоянию печени, центральной и портальной гемодинамике, что в конечном итоге и определяет выживаемость этой категории больных.

Возможность медикаментозной коррекции кровотечений из ВРВ пищевода и желудка, о чем имеется масса сообщений в зарубежной литературе, согласно собственному первому опыту представляется нам преувеличенной и в настоящее время продолжает нами изучаться.

А. К. Ерамишанцев