Варикозная болезнь нижних конечностей — одна из самых распространенных болезней современного человека. Варикозная болезнь — это поражение вен, для которого характерно увеличение диаметра просвета, истончение венозной стенки и образование аневризмоподобных локальных расширений. Слово «варикоз» происходит от латинских слов «varix, varicis» — вздутие. Варикозное расширение вен находят у более 50% населения нашей страны. Помимо неосложненных форм, которые может принимать варикозная болезнь, в России регистрируют значительное количество случаев развития таких последствий заболевания, как трофическая язва, тромбоз вен и тромбофлебиты. Традиционно диагностику и лечение заболевания варикозной болезни относят к такому разделу медицины, как сосудистая хирургия. В то же время, ангиохирурги в силу своей немногочисленности, не в состоянии справиться с огромным количеством больных, страдающих от варикозного расширения вен или венозного тромбоза. Победить варикоз только лишь их силами невозможно. Вот почему созрело понимание в необходимости создания такого раздела медицины, как флебология.
Флебология изучает исключительно венозные заболевания. Варикоз получил серьёзного противника, когда сосудистая хирургия создала такой самостоятельный раздел, как флебология.
Каждый флеболог знает, что любой варикоз — это, в первую очередь, следствие определённого образа жизни. Проводя длительное время в положении стоя или сидя (т.н. ортостаз) без движения, человек создаёт предпосылки для того, чтобы у него развивался варикоз (варикозное расширение вен и другие болезни). В некоторых случаях следствием длительного ортостаза является тромбоз вен, который может даже угрожать жизни пациента. Чтобы варикозная болезнь успешно лечилась, необходима коррекция образа жизни. Но лишь немногие пациенты считают необходимым изменить свою жизнь, воспользовавшись рекомендациями, которые даёт флеболог. Чаще всего варикозная болезнь замечается на поздних стадиях развития, когда уже необходимо хирургическим путём лечить варикозное расширение вен или венозные трофические язвы. А ведь на ранней стадии, когда болезнь только начинается, остановить его можно простыми профилактическими процедурами. Флебология твердит об этом с самого своего появления. Более того, врачам об этом известно давно — задолго до того, как появилась и флебология, и сосудистая хирургия вообще, но многие люди до сих пор не знают об этом, а знающие не осознают всю серьёзность ситуации. В среде пациентов по-прежнему бытует мнение о том, что варикозная болезнь не является опасным заболеванием.
Тромбоз вен может быть следствием такой болезни, как варикоз, но также может развиваться и под действием других причин. Негативное влияние многих факторов, вследствие которых может возникнуть тромбоз вен, может быть устранено с помощью превентивных нехирургических мер. Выполняя простые рекомендации флебологов, вы сможете противостоять возникновению таких недугов, как варикозная болезнь.
Варикозная болезнь, варикозное расширение вен и тромбоз вен — это серьёзные недуги. Современная сосудистая хирургия и флебология располагают прекрасными возможностями для того, чтобы помочь пациентам победить венозные заболевания.
Хроническая венозная недостаточность и варикоз в вопросах и ответах
В.: Что такое хроническая венозная недостаточность (ХВН)?
О.: Этим термином флебологи объединяют заболевания, приводящие к длительному, иногда пожизненному, нарушению венозного оттока из нижних конечностей. Наиболее частыми причинами ХВН являются варикозная болезнь и перенесенный тромбоз глубоких вен. Реже встречаются врожденные нарушения развития венозной системы. Следует подчеркнуть, что нарушения венозного оттока не всегда связаны с варикозом. Они могут возникать при беременности, ожирении, длительных переездах и перелетах, приеме некоторых лекарственных препаратов (контрацептивы).
В.: Как устроена венозная система ног?
О.: Отток крови из ног происходит по глубоким, расположенным в мышцах, и подкожным, проходящим в жировой клетчатке, венам. Глубокая и поверхностная венозные системы ног связаны между собой так называемыми перфорантными венами. Принципиальной особенностью строения вен ног являются клапаны, которые ориентируют поток крови строго по направлению к сердцу. Кроме этого, клапаны в перфорантах позволяют перетекать крови из подкожных вен в глубокие и препятствуют её возврату.
В.: Что заставляет течь кровь по венам к сердцу?
О.: Прежде всего, это активные сокращения мышц стопы, голени и бедра. При любом движении сокращающиеся мышцы выступают насосом, выдавливающим кровь из вен и проталкивающим её к сердцу. Возврату крови препятствуют клапаны. Вспомогательное значение имеет присасывающее действие грудной клетки при чередовании вдоха и выдоха, энергия сердечного сокращения и некоторые другие механизмы.
В. Почему нарушается работа венозных клапанов при варикозе и ХВН?
О.: Основной причиной ХВН и варикозной болезни является нарушение нормальной работы клапанов вен. Ток крови становится хаотичным, и в венах, особенно подкожных, давление возрастает настолько, что стенки сосуда начинают расширяться. Кроме варикоза, появляются и другие симптомы заболевания.
Наибольшее значение имеет сила гравитации. То есть наибольший риск развития варикозной болезни и венозной недостаточности имеют люди, долго пребывающие в вертикальном положении (врачи, продавцы, парикмахеры и др.). Поскольку величина давления в венах прямо пропорциональна росту, то высокие люди более склонны к хронической венозной недостаточности и варикозу.
Другой важной причиной является повышение внутрибрюшного давления. Это происходит при подъеме тяжестей, кашле, чиханье, ношении тесной одежды и корсетов.
Отмечена прямая связь варикозной болезни с изменениями гормонального фона у женщин. Длительный прием гормональных противозачаточных средств вызывает ХВН и варикоз в 30% случаев. Другой причиной, часто провоцирующей варикоз у женщин, является беременность. Здесь, кроме гормонального фактора, появляется и механическая причина, связанная с постепенно усиливающимся давлением растущей матки на вены брюшной полости.
Гибельное влияние на клапаны оказывает венозный тромбоз, который практически полностью уничтожает клапаны в пораженной вене. Кроме этого, венозные клапаны могут быть разрушены в результате частых бытовых или спортивных травм. После венозного тромбоза варикозное расширение вен носит вторичный характер.
В.: Кто имеет наибольший риск заболеть варикозной болезнью и ХВН?
О.: Так называемыми «большими» факторами риска ХВН и варикоза являются:
• Женский пол (женщины болеют варикозом в 4–6 раз чаще, чем мужчины).
• Особенности труда (работа, связанная с длительным стоянием на ногах).
• Избыточный вес.
• Многократные беременности.
• Наследственная предрасположенность.
• Состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (тяжелая физическая работа, занятия силовыми видами спорта, хронические болезни дыхательных путей, запоры и др.).
• Постоянные травмы ног (у спортсменов, рабочих и др.)
• Гормональная контрацепция.
В.: Как проявляется венозная недостаточность и варикоз?
О.: Симптомы ХВН многообразны и зависят от стадии болезни. Первыми признаками могут быть отеки голени и стопы к концу дня, чувство тяжести и распирания в икрах, появляющееся при длительном пребывании в положении сидя или стоя. Эти симптомы уменьшаются при ходьбе и после ночного отдыха. Позже появляются распирающие боли в икрах, чувство жара в ногах и ночные судороги в икрах. Происходят и внешние изменения. На бедрах и голенях образуются мелкие сине-красные сосудистые «звездочки», темно-синие внутрикожные вены и извитые варикозные вены. Варикозные вены в виде конгломератов, напоминающих грозди винограда, быстро появляются на бедрах и голени.
По мере прогрессирования варикоза и ХВН кожа голени становится сухой, чувствительной к различным травмам. Затем на коже появляются небольшие островки коричневого цвета, постепенно сливающиеся в единый архипелаг. В его центре формируется участок кожи, напоминающий натек стеарина, и вслед за этим открывается трофическая язва.
В.: Как флеболог ставит диагноз варикозной болезни и ХВН?
О.: В запущенных случаях, когда нога «украшена» варикозными венами, флеболог диагноз ставит визуально. В специализированных флебологических центрах для обследования вен используются ультразвуковые методы. Во время такого исследования флеболог изучает изображение сосуда, исследует кровоток по нему и оценивает функцию клапанов вен. Преимуществом ультразвуковой диагностики является высокая информативность, безболезненность и полная безопасность. Ультразвуковое обследование при варикозе и ХВН проводят амбулаторно. В наиболее тяжелых случаях, когда флеболог подозревает, что причиной варикоза, отеков стал перенесенный ранее тромбоз глубоких вен, могут быть рекомендованы дополнительные обследования.
В.: Флеболог поставил диагноз «Варикозная болезнь. ХВН». Что же дальше?
О.: Если варикоз не привел к необратимым изменениям в венах, пациентам может быть назначено консервативное лечение. Прежде всего, это эластическая компрессия с использованием специальных бинтов или лечебного трикотажа (гольфы, чулки или колготы). Компрессия создает дополнительный каркас для варикозных вен, предотвращая их растяжение, ускоряет ток венозной крови, предохраняя от образования тромбов.
В.: Как правильно бинтовать ноги при варикозе и ХВН?
О.: Больную ногу, согнутую в коленном суставе, приподнимают под углом 15–20 градусов. Наиболее сложно — правильно забинтовать стопу. Бинт наматывают с небольшим натяжением. Первый виток эластичного бинта накладывают у основания пальцев стопы, следующий — накрывает предыдущий на 2/3, последующие 2–3 витка бинта по типу «гамачка» закрывают пятку, и, наконец, накладывают виток в области голеностопа. Последующее наложение бинта особых трудностей не вызывает. Бинт наматывается по спирали, каждый виток накрывает предыдущий наполовину.
В.: Что такое пневмомассаж?
О.: Это разновидность компрессионного лечения. На больную ногу надевают герметичный одно- или многокамерный чулок, а специальный компрессор в течение 5–10 минут закачивает в камеры чулка воздух, создавая давление до 120 мм рт. ст., после чего воздух выпускается. Такие циклы повторяют в течение 45–60 мин. Пневмомассаж уменьшает отек, ускоряет ток крови в вариозных венах и улучшает кровообращение в ноге. Для сохранения лечебного эффекта сразу же после пневмомассажа на ногу необходимо наложить эластичный бинт или надеть компрессионный чулок.
В.: Как правильно питаться при варикозе и ХВН?
О.: Избыточный вес ведет к перегрузке вен и быстрому прогрессированию варикозной болезни. Поэтому всем пациентам с высоким риском или уже развившейся варикозной болезнью необходимо рациональное питание. В ежедневном рационе должно присутствовать большое количество сырых овощей и фруктов. Они содержат клетчатку, из которой в организме синтезируются фиброзные волокна, необходимые для укрепления венозной стенки. Ограничивают употребление жирных, острых и соленых блюд, так как провоцируемая ими жажда приводит к увеличению объема крови и перегрузке венозной системы. Важным моментом диеты является профилактика запоров. Они приводят к постоянному увеличению давления в венах и усугубляют ХВН и варикоз.
В.: Можно ли заниматься спортом при варикозной болезни и ХВН?
О.: Для оздоровления венозной системы полезны и необходимы подвижные виды спорта: велосипед, ходьба на лыжах и в особенности плавание. Исключить следует лишь те виды упражнений, которые ведут к травме ног.
В.: Какие гимнастические упражнения полезны при варикозной болезни и ХВН?
О.: Для разгрузки венозной системы разработаны специальные упражнения. Их выполняют вечером, перед сном. Вот наиболее простые и эффективные из них.
1. Лежа на спине, поднимите ноги под углом 90 градусов (можно упереться в стенку), расслабьтесь и сделайте 10–15 медленных, глубоких вдохов и выдохов. Не опуская ног, сделайте 5–6 энергичных (напрягая икроножные мышцы) сгибаний и разгибаний в голеностопном суставе и 5–6 вращательных движений стоп внутрь и наружу.
2. Встаньте носками стоп на толстую книжку (пятки опираются на пол), после чего 10–15 раз постарайтесь медленно подняться на носки, отрывая пятки от пола.
3. Сидя у телевизора или занимаясь домашней работой, катайте стопой мячик для большого тенниса или гольфа.
В.: Можно ли посещать баню, если имеется варикозная болезнь или ХВН?
О.: Больным с запущенной варикозной болезнью и тяжелой ХВН с трофическими расстройствами не следует посещать баню, сауну, принимать горячие ванны. Больным с такими вариантами варикоза и ХВН следует мыться только под душем и ни в коем случае не распаривать ноги.
В.: Можно ли водить машину, летать в самолете, если имеется варикозная болезнь или ХВН?
О.: Длительное пребывание в неподвижном состоянии (за рулем, в кресле автобуса или самолета) нарушает отток крови по венам, что может привести к нарастанию венозной недостаточности и ухудшению течения варикозной болезни. Во время длительных путешествий необходимо предпринимать определенные меры. Прежде всего, забинтовать голени эластичным бинтом или надеть медицинские гольфы, чулки или колготы. За 10–15 дней перед предстоящей поездкой начните принимать препараты, улучшающие венозный отток. Путешествуя на машине, следует каждые 1,5–2 часа останавливаться и 10–15 минут походить быстрым шагом.
Во время длительных перелетов или переездов в автобусе желательно встать и несколько минут походить по салону. Кроме этого, полезны периодические энергичные сгибания и разгибания ног в голеностопном суставе.
В.: Можно ли загорать на солнце или в солярии, если имеются варикозно расширенные вены?
О.: Длительное пребывание на солнце вредно. Пациентам с начальными стадиями варикозной болезни можно загорать до 11 и после 17 часов, когда в солнечном свете отсутствуют жесткие ультрафиолетовые лучи. При тяжелых формах варикоза и ХВН лучше находиться в тени. Обращаем внимание на то, что под воздействием ультрафиолетового света (в том числе и искусственного) могут образовываться венозные сосудистые «звездочки» и ретикулярные варикозные вены.
В.: Можно ли ездить в жаркие страны пациентам с варикозной болезнью?
О.: При хронической венозной недостаточности, варикозной болезни, как и при любом другом заболевании сердечно-сосудистой системы, пребывание в странах с жарким климатом нежелательно. Перегрев, солнечные лучи, обезвоживание организма могут ухудшить венозный отток и спровоцировать воспаление варикозных вен с образованием в них тромбов. В связи с этим, старайтесь периодически обливать ноги прохладной водой, носите лечебные гольфы, принимайте кроверазжижающие и веноактивные препараты.
В.: Можно ли делать массаж, если есть варикозная болезнь?
О.: Энергичный массаж ног, особенно антицеллюлитный, может усилить проявления венозной недостаточности, спровоцировать прогрессирование варикоза и даже вызвать тромбофлебит. Поэтому прежде чем делать массаж, посоветуйтесь с врачом-флебологом.
В.: Какие лекарства можно принимать при варикозной болезни и ХВН?
О.: Любые препараты следует принимать только по назначению флеболога. При ХВН и варикозе обычно назначают специальные препараты — венотоники. Наиболее безопасные и эффективные из них производят из растений, содержащих вещества, укрепляющие венозную стенку. Это так называемые биофлавоноиды (диосмин, гесперидин и др.). Действие препаратов, как правило, начинается сразу после начала лечения и достигает максимума через 1,5–2 месяца ежедневного приема. При незапущенной варикозной болезни прием лекарственных препаратов необходим не реже 2 раз в год. В тяжелых случаях варикозного расширения вен их необходимо принимать постоянно. Для уменьшения побочного воздействия на желудок и кишечник лекарства обычно принимают после еды.
В.: Какие мази помогают при варикозной болезни и ХВН?
О.: Для уменьшения отеков и чувства дискомфорта в нижних конечностях применяют мази и гели, содержащие гепарин или веноактивные вещества. Следует помнить, что местные средства оказывают очень слабый и кратковременный лечебный эффект. Основным средством местного лечения сегодня признаны гели, поскольку при их нанесении на кожу в ткани попадает значительно больше действующего вещества по сравнению с мазями.
В.: Какие лекарственные растения полезны при варикозной болезни и ХВН?
О.: Для лечения ХВН и варикоза используют лекарственные сборы, в состав которых обычно входят: смородиновый лист, плоды шиповника, толокнянка, клюква, зверобой и лимонник. Их заваривают и настаивают как чай, из расчета 1 столовая ложка на стакан кипятка. Принимают утром натощак по1/2 — 1 стакану.
При выраженных отеках голени и судорогах в икрах пользу приносит гречка. Сырую гречневую крупу следует промыть, высушить и затем промолоть в кофемолке. Принимают 1 столовую ложку гречневой муки ежедневно.
При экземе и других раздражениях кожи, возникающих при варикозной болезни и хронической венозной недостаточности, помогают ванночки (температуры тела) из ромашки и череды.
В.: Какие витамины следует принимать при варикозе и ХВН?
О.: Помните, что в период авитаминоза (зима, весна) для нормальной работы венозной системы необходимы различные витамины, прежде всего «А», «С», «Bl» «B5», рутин, фолиевая кислота, а также микроэлементы: медь, цинк, магний и железо. Лучше всего принимать поливитаминные комплексы, имеющие сбалансированный состав.
В.: Можно ли лечиться пиявками при варикозе и ХВН?
О.: Лечебный эффект пиявок основан на том, что они после прокусывания кожи впрыскивают в сосуд гирудин — вещество, препятствующее свертыванию крови, что позволяет пиявке её высасывать. Снижение свертывания крови при гирудотерапии раньше использовали для лечения тромбозов и тромбофлебитов. В настоящее время в связи с появлением более эффективных и безопасных фармацевтических средств роль гирудотерапии полностью утрачена. Что касается ХВН и варикоза, то в результате нарушения нормального кровоснабжения на коже после укуса пиявок остаются пожизненные рубцы, а в некоторых случаях открываются трофические язвы.
В.: Что такое склеротерапия и какую роль она играет в лечении варикоза?
О.: Этот метод лечения варикоза основан на том, что склерозанты после введения в просвет варикозной вены как бы пломбируют больную вену изнутри, в результате чего она «исключается» из кровотока и постепенно исчезает. Надежное «склеивание» варикозной вены происходит в условиях её сдавливания с помощью эластичного бинта или чулка. Компрессия необходима на срок от 3 дней до 2–3 недель в зависимости от диаметра варикозной вены. Склеротерапия эффективна лишь при начальных формах варикозной болезни. В других ситуациях это лечение может быть даже опасным.
В.: Что такое лазерокоагуляция и какую роль она играет в лечении варикоза?
О.: Лазерокоагуляция эффективна при лечении тонких внутрикожных варикозных вен, диаметр которых не превышает 1 мм. Варикозные вены большего диаметра коагулировать невозможно, а все попытки могут закончиться ожогом кожи с формированием длительно рассасывающегося рубца. Кроме этого, толстая кожа на ногах и высокое кровяное давление во внутрикожных варикозных венах и их больший диаметр делают лазерокоагуляцию малоэффективной процедурой, быстро заканчивающейся рецидивом заболевания. Использование установок высокой мощности приводит к ожогу кожи и длительно сохраняющемуся косметическому дефекту. Вот почему в мировой практике специалисты сочетают лазерокоагуляцию сосудистых «звездочек» на ногах со склеротерапией.
В.: Можно ли вылечить «сосудистые сетки» на ногах с помощью гелей?
О.: На настоящий момент не существует какого-либо препарата (таблеток, гелей, мазей и др.), использование которых может привести к полному исчезновению варикоза или сосудистой сетки на ногах. Речь может идти лишь о тональных кремах, скрывающих косметический дефект, но не более того.
В.: Опасна ли склеротерапия при варикозе?
О.: Склеротерапия создает в варикозной вене своего рода плотину, которая пускает кровь только в здоровые вены, предохраняя от дальнейшего расширения больные. Склеротерапия эффективна и безопасна лишь при варикозном поражении внутрикожных и небольших подкожных вен. Если заболевание затронуло глубокие и перфорантные вены, то этот вид лечения в лучшем случае не поможет, а в худшем — приведет к тяжелым осложнениям.
В.: Когда необходимо хирургическое лечение при варикозе и ХВН?
О.: Если возможности консервативного лечения и склеротерапии исчерпаны, то возникает необходимость хирургического вмешательства для удаления варикозно измененных вен. Результат операции определяется видом заболевания и характером поражения венозной системы. В случаях, когда варикозно поражены только подкожные и соединительные вены, правильно выполненная хирургическая операция в большинстве случаев гарантирует полное выздоровление. Обычно операция заключается в удалении тем или иным способом варикозно измененных вен. Для этого широко используют специальную бесшовную технологию, когда варикозные вены извлекают через точечные проколы кожи. Операция заканчивается эластическим бинтованием ноги. Через 4–6 часов после хирургического вмешательства пациент может самостоятельно ходить. Длительность постоянной эластической компрессии в послеоперационном периоде зависит от исходной тяжести варикозной болезни и обычно составляет 1,5–2 месяца. В течение этого срока пациенту могут быть назначены лекарственные препараты и физиотерапия, которые ускорят процесс восстановления нормальной функции оперированной конечности.
При наличии трофических изменений кожи и открытых язв в современных флебологических клиниках операция при варикозе может быть выполнена с помощью специальной эндоскопической аппаратуры.
В.: Если удалить варикозные вены, то как будет течь кровь?
О.: Во время операции удаляют только больные (варикозные) вены, то есть те, по которым кровь уже течь не может. Переполняясь кровью, эти варикозные вены затрудняют нормальное кровообращение. После их удаления отток венозной крови нормализуется.
В.: Насколько опасна ХВН и варикоз?
О.: Бытует мнение, что ХВН и варикозная болезнь — не очень опасные заболевания, которые причиняют лишь косметические неудобства. Это не так. Нарушение венозного оттока может спровоцировать образование тромбов в глубоких (тромбоз) или варикозно измененных подкожных (тромбофлебит) венах. Тромбозы и тромбофлебиты чрезвычайно коварные заболевания. Оторвавшись, тромб может вызвать тяжелейшее осложнение — тромбоэмболию легочной артерии, часто заканчивающуюся гибелью больного.
Острый венозный тромбоз в вопросах и ответах
В.: Что такое острый венозный тромбоз?
О.: Под этим термином понимают формирование «кровяного сгустка» в глубокой венозной системе нижних, либо, что наблюдается значительно реже, верхних конечностей. Этот «сгусток» и есть тромб. Врачи зачастую применяют термин тромбофлебит, что означает наличие тромботических масс в поверхностных венах. В норме процесс тромбообразования в организме происходит постоянно (например, Вы порезались, ударились и т. п.), и характеризуется быстрым образованием тромба непосредственно в месте повреждения. Острый венозный тромбоз отличается длительностью и распространенностью процесса. Тромботические массы локализуются не только в зоне повреждения стенки сосуда, а ещё и непосредственно в его просвете, блокируя отток крови. С течением времени тромб может увеличиваться, распространяясь на все новые и новые венозные магистрали.
В.: Что может вызвать развитие тромбоза?
О.: Пусковые механизмы процесса тромбообразования: замедление тока крови, нарушение её свойств, повреждение стенки сосуда. Острый венозный тромбоз — это всегда вторичное состояние. Огромное количество факторов провоцируют его развитие и в большинстве случаев носят приобретенный характер. Так, например, к замедлению кровотока в глубоких венах приводят: соблюдение постельного режима, гипсовая иммобилизация конечности, любая операция, особенно если она проводится под общей анестезией. Застой венозной крови развивается у малоподвижного больного с инфарктом миокарда, нарушением мозгового кровообращения с параличем конечности. Другая частая причина — опухоли любой локализации, химио- и лучевая терапия. Известна наследственная предрасположенность к тромбозу — тромбофилия, обусловленная патологией факторов свертывающей либо противосвертывающей систем. Тромбоз может возникнуть на фоне приема гормональных контрацептивов, осложнить течение беременности, а также развиться после длительного нахождения в вынужденном положении. Последний случай ещё носит название тромбоза путешественников.
В.: Возможно ли предотвратить развитие тромбоза?
О.: Задача предотвратить венозный тромбоз актуальна не только у хирургических больных. Тромбоз нередко возникает у пациентов, которые не были и не будут оперированы. Это пациенты неврологического и терапевтического профиля. Методы профилактики венозного тромбоза могут быть разделены на физические (механические) и медикаментозные (фармакологические). Первые вызывают ускорение кровотока в глубоких венах ног, что снижает риск тромбоза. Наиболее просто и достаточно эффективно использовать для этого эластичный бинт либо компрессионный трикотаж. Компрессию ног продолжают до полной активизации пациента. У ряда больных этих мер недостаточно. В этих случаях проводят фармакологическую профилактику с использованием антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
В.: Можно ли до начала приема гормональных контрацептивов определить риск возникновения тромбоза?
О.: Установлено, что возникновение венозного тромбоза на фоне приема гормональных конрацептивов зачастую ассоциируется с наследственной предрасположенностью. Гормональные конрацептивы — это дополнительный пусковой механизм к запуску процесса развития тромбоза на фоне имеющихся скрытых нарушений. В связи с этим, перед их назначением целесообразно обследование на тромбофилию (например, выявление нарушений в гене протромбина, V фактора Leiden, метилтетрагидрофолатредуктазы, ингибитора активатора плазминогена-1).
В.: Чем опасен венозный тромбоз?
О.: Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) — самое опасное осложнение венозного тромбоза. Она заключается в отрыве части тромба, миграции тромбоэмбола с током крови через правые отделы сердца в легочную артерию с последующей её обструкцией. Как правило, легочные тромбоэмболы происходят из венозной системы нижних конечностей и таза. Легочная эмболия проявляется такими клиническими симптомами как одышка, боль в грудной клетке, кровохаркание, потеря сознания. Примерно у 30% больных с тромбозом она протекает бессимптомно. Поскольку перечисленные симптомы характерны не только для ТЭЛА и часто встречаются при других заболеваниях сердца и легких, диагноз требует инструментального подтверждения.
Распространенный тромбоз изредка может осложниться венозной гангреной конечности. Она развивается из-за тотального тромбоза не только основных магистралей, но и обходных (коллатеральных) путей. Подобное неблагоприятное течение встречается чаще у пациентов со злокачественными новообразованиями и тяжелыми врожденными тромбофилиями.
В отдаленном периоде у многих больных, перенесших венозный тромбоз развивается хроническая венозная недостаточность, клинические проявления которой разнообразны и зависят от стадии заболевания: от чувства тяжести в конечности, её отека до трофических язв.
В.: Какие бывают тромбы, где они формируются и как клинически проявляются?
О.: В зависимости от того, на сколько полно тромб перекрывает просвет сосуда тромбозы подразделяют на окклюзивные и неокклюзивные. Среди последних выделяют неокклюзивный пристеночный тромб и флотирующий.
Окклюзивным называют такой тромб, который полностью выполняет просвет вены, из-за чего кровоток в ней отсутствует. Неокклюзивный пристеночный тромб характеризуется тем, что он фиксирован к одной из стенок вены. Наиболее опасным в плане развития легочной эмболии считают флотирующий (т. е. плавающий) тромб, который лишь у своего основания имеет точку фиксации к стенке сосуда, а на остальном протяжении (от нескольких до десятков сантиметров) со всех сторон омывается кровью.
Наиболее часто тромбоз начинается в венах голени. Затем, при отсутствии лечения, он распространяется выше. Гораздо реже тромбоз образуется в венах таза. При этом он не вызывает нарушения венозного оттока от конечности и как следствие протекает бессимптомно, что существенно затрудняет диагностику. Таким образом, клинические проявления тромбоза многообразны: от полного их отсутствия до венозной гангрены. Выраженность симптомов зависит от степени нарушения венозного оттока из конечности, которая определяется распространенностью и характером тромбоза основных венозных магистралей.
Нередко на начальной стадии заболевания единственное проявление тромбоза — боль в конечности различной локализации (икроножная мышца, бедро) и интенсивности. Другим важным симптомом считают отек конечности. Он развивается внезапно и быстро увеличивается. Нередко наблюдают цианоз (синюшность) кожных покровов из-за переполнения подкожных вен.
В.: Как устанавливается диагноз острого венозного тромбоза?
О.: В лечебно-диагностических центрах для обследования вен используют ультразвуковое ангиосканирование. Во время такого исследования флеболог изучает изображение сосуда, исследует кровоток по нему, определяет распространенность, локализацию и характер тромбоза. Преимуществом ультразвуковой диагностики считают высокую информативность, безболезненность и полную безопасность. Это обследование может быть выполнено амбулаторно. Между тем не всегда удается визуализировать сосуды, которые находятся в брюшной полости. Этому мешает находящийся в кишечнике газ. Тогда необходимо ангиографическое обследование — рентгенологическое исследование сосудов с введением в них контрастного вещества.
В.: Существуют ли какие-либо лабораторные тесты, отражающие наличие тромбоза?
О.: Нередко бытующее мнение о том, что высокий протромбиновый индекс отражает наличие венозного тромбоза, в корне неверно. Это относится и к зачастую выявляемой во время беременности физиологической гиперкоагуляции (т. е. склонности к повышенному свертыванию крови). Стандартные коагуляционные тесты отражают лишь состояние свертывающей, противосвертывающей либо фибринолитической систем в момент забора крови. При этом они не несут никакой информации о наличии или отсутствии венозного тромбоза. Тест на D-димер — одно из лабораторных исследований, которое позволяет исключить тромбоз. При отрицательном результате теста либо нормальной концентрации D-димера в плазме с высокой вероятностью можно констатировать факт отсутствия тромбоза. В тоже время, высокая концентрация в крови этого продукта деградации фибрина, присуща не только тромбозу, но и другим состояниям, при которых образуется этот биологический полимер: воспаление, травма, операция и т. д.
В.: Подскажите, как правильно осуществлять компрессию конечности при тромбозе?
О.: В острой стадии заболевания, при значительно выраженном отечном синдроме мы рекомендуем проводить компрессию ноги эластичным бинтом. Они обычно имеют длину до 3 метров и ширину 8–10 см. Они растягиваются только в длину, при этом его ширина должна оставаться неизменной. Ногу следует бинтовать утром, не вставая с постели. Бинт наматывают с умеренным, равномерным натяжением, начиная от основания пальцев стопы (пятка обязательно бинтуется 2–3 витками бинта по типу «гамачка»). На голени и бедре бинт накладывают по спирали, каждый виток накрывает предыдущий наполовину. Верхняя граница бинта должна быть по возможности выше уровня тромбоза на 10 — 20 см. В течение суток в положении лежа бинт снимается на 15 — 20 минут, а затем вновь накладывается.
По мере уменьшения и стабилизации отека, что обычно отмечается примерно через 1–2 недели от начала тромбоза вместо бинтов целесообразно начинать использовать медицинский трикотаж. Его преимущество в том, что давление на конечность распределяется равномерно с максимумом в области лодыжек и голени. Он долговечнее и, что немаловажно, удобнее и эстетичнее. При венозном тромбозе, как правило, рекомендуют III (иногда II) класс компрессии.
В.: Какие физические нагрузки возможны при венозном тромбозе?
О.: Строгий постельный режим необходим, когда риск легочной эмболии крайне высок, и флебологи в силу различных причин не могут прибегнуть к оперативному вмешательству, которое способно предупредить её развитие. Во всех остальных случаях тромбоза следует рекомендовать дозированную ходьбу, что снижает опасность дальнейшего распространения и риск рецидива венозного тромбоза, позволяет активизировать больного в кратчайшие сроки.
В.: Можно ли проводить тепловые процедуры при венозном тромбозе?
О.: Больным с тромбозом противопоказаны баня, сауна, горячие ванны. Необходимо также исключить какие-либо другие тепловые процедуры на пораженную конечность (озокерит, компрессы и т. д.), массаж. Больным венозным тромбозом следует мыться только под душем.
В.: Как правильно питаться при венозном тромбозе?
О.: В ежедневном рационе больного с тромбозом должно присутствовать большое количество сырых овощей и фруктов. Следует ограничить прием жирных, острых и соленых блюд. Полезны продукты, содержащие жиры растительного происхождения.
При приеме непрямых антикоагулянтов (варфарина) необходимо исключить из рациона продукты, которые содержат избыток витамина К. Их употребление входит в антагонизм (противодействие) с проводимой терапией.
К ним относят кофе, зеленый чай, печень, капусту, шпинат, зеленый салат.
В.: Можно ли загорать на солнце или в солярии больным с венозным тромбозом?
О.: В остром периоде следует избегать прямого попадания солнечных лучей на конечность.
В.: Как проводят лечение венозного тромбоза?
О.: Лечение пациентов с острым венозным тромбозом обычно осуществляют в специализированном стационаре. Основным методом лечения тромбоза считают антикоагулянтную терапию. Её цель — оборвать процесс тромбообразования. Она проводится с использованием антикоагулянтов прямого (гепарины различной молекулярной массы) и непрямого действия. Значительно реже, удается применять методы, которые позволяют удалить тромбы и восстановить проходимость вен в кратчайшие сроки. К ним относят регионарную тромболитическую терапию либо хирургическую тромбэктомию.
Одним из новых направлений является амбулаторное лечение больных с венозным тромбозом. Оно проводится под наблюдением врача поликлиники после кратковременной госпитализации в стационар для комплексного обследования.
Обязательной составляющей частью лечебной программы при венозном тромбозе должна быть эластическая компрессия нижних конечностей.
В.: Возможно ли повторение венозного тромбоза?
О.: К сожалению, рецидив тромбоза возможен. Особенно высока вероятность повторения тромбоза, когда сохраняются предрасполагающие факторы. Длительный прием антикоагулянтов (обязательно по назначению лечащего врача) позволяет избежать этого. Наиболее часто с этой целью рекомендуют непрямые антикоагулянты, подбор дозы которых, осуществляют по показателям крови. Для этого определяют международное нормализованное отношение (МНО), значения которого следует поддерживать в пределах 2,0 — 3,0. Следует указать две типичные ошибки. Это недостаточная продолжительность профилактики тромбоза или длительный прием препаратов, но короткими курсами с перерывами. Эти препараты применяют постоянно и длительно, как правило, не менее полугода. При наличии к ним противопоказаний используют низкомолекулярные гепарины либо дезагреганты.
В.: Можно ли лечиться пиявками при венозном тромбозе?
О.: Лечебный эффект пиявок основан на том, что после прокусывания кожи они впрыскивают в сосуд вещество, называемое гирудином, которое препятствует свертыванию крови. Снижение свертывания крови при гирудотерапии раньше использовали для лечения тромбозов и тромбофлебитов. Можно выделить несколько причин, почему эта методика используется сегодня крайне редко. Во-первых, это появление современных высокоэффективных лекарственных препаратов для лечения тромбоза. Во-вторых, невозможность дозировать количество поступающего в организм гирудина. В третьих, образование в местах укуса пиявок длительно незаживающих ранок и формирование в ряде случаев грубых рубцов.
В.: Подскажите, возможна ли следующая беременность, если во время первой был острый венозный тромбоз?
О.: Беременность нежелательна (но не запрещена) в первый год после тромбоза и это в основном связано с необходимостью приема непрямых антикоагулятов. В последующем этот вопрос решает сама женщина после консультации с акушером-гинекологом и флебологом, поскольку у нее существует высокий риск повторного тромбоза во время беременности и родов. Уменьшить риск рецидива тромбоза позволяют фармакологическая профилактика (низкомолекулярными гепаринами) и постоянная лечебная эластическая компрессия (лучше использовать эластические колготы II класса). Целесообразно предварительное обследование на тромбофилию. Беременные с ранее перенесенным тромбозом госпитализируются в стационар не менее чем за 2 недели до родов.
Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА) в вопросах и ответах
В.: Что такое тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА)?
О.: ТЭЛА — одно из тяжелейших осложнений, которое может принять тромбоз вен. В её основе лежит окклюзия (закупорка) сосудов легких тромбами, «оторвавшимися» от места своего формирования, принесенными током крови в малый круг кровообращения из венозной системы нижних или, что значительно реже верхних конечностей либо правых отделов сердца. ТЭЛА нередко приводит к летальному исходу.
В.: Какие тромбы чаще всего вызывают легочную эмболию?
О.: Наиболее часто ТЭЛА вызывают флотирующие (плавающие) тромбы. Такие тромбы фиксированы к венозной стенке только у своего основания, а на остальном протяжении (от нескольких до десятков сантиметров) свободно располагаются в просвете вены и со всех сторон омывается кровью. Нередко ТЭЛА служит первым проявлением скрыто протекающего венозного тромбоза. Чаще всего он формируется в венах голени. При отсутствии лечения, тромбоз распространяется выше на бедренные и подвздошные сосуды. В ряде случаев, тромб образуется не в глубокой, а в поверхностной венозной системе нижних конечностей, что называют восходящим тромбофлебитом подкожных вен. Некоторые считают его неопасным заболеванием. Между тем, через соустье большой подкожной вены с бедренной в паховой области тромб может распространиться на глубокую венозную систему и оторваться, из-за чего эту зону ещё называют «инкубатором смертельных эмболий».
В.: Как проявляется ТЭЛА?
О.: Клиническая симптоматика ТЭЛА неспецифична. Её выраженность напрямую зависит от объема поражения легочного артериального русла. При эмболии мелких ветвей заболевание зачастую (до 30% случаев) протекает бессимптомно. В других случаях правильная диагностика затруднительна нередко потому, что легочная эмболия маскируется симптомами, сходными с другими заболеваниями.
Начало, как правило, внезапное. Возникает одышка, сердцебиение, боль в грудной клетке либо за грудиной. Потеря сознания свидетельствует о массивной легочной тромбоэмболии. При осмотре больного наблюдают цианоз верхней половины туловища либо бледность кожных покровов, набухание шейных вен, учащенное дыхание, частый пульс, регистрируют снижение артериального давления. Во всех случаях необходима срочная госпитализация для инструментальной верификации диагноза и лечения.
Возникновение кровохаркания и болей в грудной клетке, усиливающихся при дыхании, обусловлено развитием инфарктной пневмонии. При этом не наступает гибели легочной ткани. Она «пропитывается» кровью, которая частично проникает в дыхательные пути.
В.: Какие методы обследования могут быть проведены для подтверждения диагноза легочной тромбоэмболии?
О.: Основная задача, которую необходимо решить, проводя обследование, заключается в следующем: есть ли ТЭЛА и какой объем легочных сосудов поражен. Это необходимо потому, что выбор метода лечения зависит от того, как много сосудов малого круга кровообращения окклюзированы тромбами. Для подтверждения диагноза могут быть использованы ЭКГ, эхокардиография, рентгенография грудной клетки, перфузионная сцинтиграфия легких, ангиопульмонография, спиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий.
В.: Какое лечение проводят больным с ТЭЛА?
О.: Лечение пациентов с этой патологией должно осуществляться в специализированном стационаре. Для восстановления проходимости легочных артерий часто назначают препараты, способствующие «растворению» тромбоэмболов. Необходимо помнить, что чем раньше начато лечение, тем более вероятен полный лизис тромботических масс. Эта терапия нередко осложняется значительными кровотечениями, из-за чего её применяют только при большом объеме поражения сосудов легких, так как в противном случае пациенты обречены на тяжелую сердечно-легочную недостаточность. Следует учитывать, что для медикаментозного восстановления проходимости легочных артерий требуется от 2 до 3 суток. Поэтому, пациентам в крайне тяжелом состоянии, у которых нет этого запаса времени, выполняют хирургическое вмешательство по удалению тромбоэмболов. Всем остальным больным, а так же после тромболитической терапии либо операции проводят антикоагулянтную терапию.
В.: Как предотвратить повторную легочную эмболию?
О.: Все пациенты, перенесшие ТЭЛА должны длительно получать антикоагулянты. Это позволяет предотвратить образование новых тромбов. При сохраняющейся флотации тромба выполняют хирургическую профилактику — имплантацию кава-фильтра либо пликацию нижней полой вены, перевязку большой подкожной или бедренной вены.
В.: Что такое кава-фильтр?
О.: Кава-фильтры — это устройства различной конструкции, которые не позволяют тромбоэмболам попасть в легочные артерии. Они устанавливаются с помощью специального катетера, вводимого через подключичную или яремную вены в типичное место в нижней полой вене, и в случае отрыва тромба «улавливают» его. Разработаны съемные и постоянные модели кава-фильтров.
В.: Кто наблюдает больного, перенесшего легочную эмболию?
О.: После выписки из стационара больной должен наблюдаться хирургом или флебологом, а так же кардиологом. Вопросы, связанные с эластической компрессией, контролем за антикоагулянтной терапией освещены в разделе венозный тромбоз. Дополнительно необходимо выполнение ЭКГ, эхокардиографии для оценки функционального состояния сердца в динамике и своевременной коррекции (в т. ч. хирургической) выявленных нарушений.
С использованием материалов сайта http://www.phlebo-union.ru
