Лечение варикоза - все методы

Варикозное расширение вен (варикоз) - это состояние, при котором вены становятся увеличеными и извилистыми. Термин обычно относится к венам ног, однако варикозное расширение вен способно возникнуть и в другом месте. Вены имеют створочные клапаны для предотвращения обратного тока крови (ретроградный кровоток или рефлюкс). Мышцы ног прокачивают кровь через вены и возвращают ее к сердцу (насосный механизм икроножных мышц) преодолевая силу гравитации. Когда вены являются варикозными, створки клапанов уже не прилегают должным образом, и, соответственно, клапана не могут работать нормально (клапанная некомпетентность). Это позволяет крови течь в обратном направлении, что приводит к еще большему увеличению вен.

Варикоз вен является наиболее распространенным в поверхностных венах ног, которые подвергаются воздействию высокого давления в положении стоя. Помимо того, что варикоз вен является косметической проблемой, он может быть болезненным, особенно в положении стоя. Тяжелый, давний варикоз вен может привести к отеку ног, венозной экземе, утолщению кожи (липодерматосклероз) и образованию язв. Опасные для жизни осложнения довольно редки.

Безоперационные методы лечения включают в себя склеротерапию, применение эластичных чулок, подъемы ног, и физические упражнения. Традиционным хирургическим лечением ранее была процедура экстракции пострадавших вен. В настоящее время имеются более новые и менее инвазивные процедуры для устранения «протечек» в венных клапанах. Также доступны альтернативные методы лечения, такие как пенная склеротерапия под ультразвуковым контролем, радиочастотная абляция и внутривенная лазерная обработка. Так как наибольшее количество крови в ногах возвращается по глубоко расположенным венам, поверхностные вены, которые возвращают всего лишь около 10 процентов от общего количества ножной крови, обычно могут быть удалены или отсечены без серьезного вреда.

Вторичный варикоз вен развивается в результате поражения глубоких вен и возникновения количественной нехватки вен для нормального кровотока. Как правило, он возникает после стеноза или окклюзии глубоких вен или же является общим продолжением обширного тромбоза глубоких вен. Вариантами лечения, как правило, являются эластичные чулки, иногда склеротерапия, и редко – ограниченное хирургическое вмешательство.

Варикоз вен отличается размером и расположением вен от таких заболеваний, как ретикулярные вены (синие вены) и телеангиэктазия (сосудистые звездочки), которые также связаны с клапанной недостаточностью. Многие пациенты, страдающие от варикоза вен, ищут помощи врачей, которые специализируются на лечении вен или периферической сосудистой болезни. Этих врачей называют сосудистыми хирургами, флебологами и интервенционными радиологами.

Лечение варикоза вен

Консервативное

Симптомы расширенных вен можно контролировать в некоторой степени при помощи следующих методов:

• Поднимание ног часто дает временное смягчение симптомов.
  
• Советы о выполнении регулярных физических упражнений звучат разумно, но не поддерживаются никакими доказательствами.
  
• Ношение компрессионных чулок с переменным давлением (класс II или III), как было показано, устраняет отеки, контролирует обмен веществ и улучшает микроциркуляцию пострадавших от варикоза вен на ногах. Также они часто снимают дискомфорт, связанный с этим заболеванием. Следует проявлять осторожность при их использовании у пациентов с параллельными артериальными заболеваниями.
  
• Ношение устройства прерывистой пневматической компрессии, как было показано, уменьшает отеки и усиливает циркуляцию.
  
• Диосмин/Хеспередин и прочие флавоноиды.
  
• Противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен или аспирин, могут быть использованы как часть терапии поверхностного тромбофлебита при одновременном использовании градуированного компрессионного белья, но при этом существует риск кишечных кровотечений. При обширном поверхностном тромбофлебите внимание должно быть уделено анти-коагуляции, тромбэктомии или склеротерапии пораженных вен.

Активное

Активное медицинское вмешательство при варикозном расширении можно разделить на хирургические и безоперационные методы лечения. Некоторые врачи используют традиционную открытую хирургию, тогда как другие предпочитают новые методы. Новые способы лечения варикоза вен, такие как Внутривенная Тепловая Абляция (внутривенная лазерная обработка или радиочастотная абляция), и склеротерапия пеной изучены не очень хорошо (особенно их эффективность в долгосрочной перспективе).

Хирургическое лечение варикоза

Несколько методов были разработаны на протяжении более века, начиная с более инвазивной подкожной зачистки, заканчивая менее инвазивными процедурами, такими как амбулаторная флебэктомия и «CHIVA».

Экстирпация вен

Экстирпация вен состоит из удаления всего или части основного ствола подкожной вены. Осложнения включают в себя тромбоз глубоких вен (5,3%), тромбоэмболию легочной артерии (0,06%), а также раневые осложнения, в том числе инфекции (2,2%). После проведения десятилетних наблюдений было выяснено, что для этого типа хирургического вмешательства риск повторного возникновения варикоза вен составляет 5-60%. Кроме того, так как при этой процедуре удаляют основные стволы подкожных вен, их больше не возможно будет использовать в качестве трансплантатов венозного шунтирования в будущем (коронарная и/или артериальная болезнь ног).

Другие

Другими хирургическими методами лечения являются:

• Амбулаторная флебэктомия
• Перевязка вен
• Криохирургия - криозонд перемещается вниз по длинной подкожной вене с последующей ее перевязкой. Затем зонд охлаждается посредством NO2 или CO2 до температуры - 85^oС. Вена примораживается к зонду и может быть удалена ретроградно через 5 секунд после заморозки. Эта процедура является вариантом экстирпации. Единственный смысл в этой технике – избегание дистального разреза для удаления вены.

Лечение варикоза без операции

Склерозирующая терапия

Обычно проводимой безоперационной процедурой лечения варикоза вен и «сосудистых звездочек» является склеротерапия, при ней в вены вводят медицинский препарат (склерозант), приводящий к их сокращению. Лекарствами, которые обычно используются в качестве склерозантов, являются: Полидоканол (POL), натрий тетрадецил сульфат (STS), «Sclerodex» (Канада), гипертонический раствор NaCl, глицерин и хроматированный глицерин. STS (называется «Fibrovein» в Австралии) и Полидоканол (называется «Asclera» в Соединенных Штатах и «Aethoxysklerol» в Австралии) можно смешивать в различных пропорциях для создания склерозанта, а различное соотношение пропорций склерозант/газ (воздух, CO2 или O2) можно использовать для создания пены.

Использование пен может вылечивать большее количество вен за одну сессию с сопоставимой эффективностью, но их использование, в отличие от жидкого склерозанта, является пока несколько спорным. Склеротерапия практиковалась при лечении варикоза вен на протяжении более 150 лет. Склеротерапия часто используется для лечения телеангиэктазий (сосудистых звездочек) и варикозов вен, которые рецидивируют или сохраняются после удаления вен. Склеротерапия также может быть выполнена при использовании вспененных склерозантов, вводимых под ультразвуковым контролем, для лечения обширных варикозов вен, в том числе варикозов больших и малых подкожных вен.

Исследование Кантера и Тибаулта в 1996 году показало, что лечение сафенофеморального соединения и функциональной недостаточности большой подкожной вены в течение 24-х месяцев 3% раствором было успешно в 76% случаев. Обзор компании «Cochrane Collaboration» постановил, что для успешного лечения варикоза вен склеротерапия является более эффективным методом в краткосрочной перспективе (1 год), чем хирургическое вмешательство, а также имеет меньше осложнений и ее проведение стоит дешевле. Но в долгосрочной перспективе (5 лет) хирургическое вмешательство более эффективно. «Health Technology Assessment» обнаружили, что склеротерапия приносит меньше пользы, чем хирургическое вмешательство, и, скорее всего, будет неэффективна при лечении варикоза вен без рефлюкса (обратного оттока). Эта статья «Health Technology Assessment» также включает в себя оценки и методы лечения варикоза вен, и исследования экономической и клинической эффективности склеротерапии и хирургического вмешательства. Осложнения склеротерапии редки, но могут включать в себя появление сгустков крови и язв. Анафилактические реакции являются "чрезвычайно редкими, но могут быть опасными для жизни", и врачи должны иметь реанимационное оборудование наготове. Также был зарегистрирован один случай инсульта после склеротерапии, проводимой под контролем ультразвука, когда были введены чрезвычайно большие дозы склерозирующей пены.

Внутривенная тепловая абляция

Австралийский консультативный комитет медицинских услуг (The Australian Medical Services Advisory Committee, MSAC) в 2008 году определил, что при лечении варикоза вен, внутривенная лазерная обработка/абляция (ELA) "кажется, является более эффективным методом в краткосрочной перспективе, и по крайней мере, настолько же эффективным в целом, как и процедуры перевязки и экстирпации вен». В оценке имеющейся литературы MSAC также обнаружил, что "риск появления более тяжелых осложнений, таких как ТГВ, повреждение нерва и парестезия, послеоперационные инфекции и гематомы, по-видимому, больше после проведения процедур перевязки и экстирпации вен, чем при лечении методом внутренней тепловой абляции". Осложнения после ELA включают в себя несущественные ожоги кожи (0,4%) и временную парестезию (2,1%). Самое длинное исследование внутривенной лазерной абляции проводилось в течение 39 месяцев.

После проведения двух рандомизированных испытаний было обнаружено, что восстановление происходит быстрее и при меньшем количестве осложнений, когда лечение проводится методом радиочастотной абляции (ERA), чем при использовании открытой хирургии. Майерс (Myers) писал, что применение открытых операций при лечении варикоза малых подкожных вен является устаревшим методом. Майерс сказал, что такой варикоз следует лечить внутривенными методами, принимая во внимание повышенный уровень рецидива после оперативного лечения, и вероятность повреждения нерва до 15%. Для сравнения, при использовании ERA эффективно излечивается 80% случаев варикоза малых подкожных вен на 4 года, сказал Майерс. Осложнения ERA включают в себя ожоги, парестезии, клинический флебит, чуть более высокий темп тромбоза глубоких вен (0,57%) и легочную эмболию (0,17%). Результаты 3-х летнего исследования показали частоту рецидивов после лечения ERA равную 33%, а при использовании открытой операции - 23%.

ELA и ERA требуют специального обучения врачей и дорогостоящего оборудования. Процедура внутривенной тепловой абляции выполняется в амбулаторных условиях и не требует использования операционной, и общего наркоза пациента. Врачи должны использовать высокочастотный ультразвук во время процедуры для визуализации анатомических взаимоотношений между подкожными структурами. Некоторые врачи практикуют выполнение флебэктомии или управляемой ультразвуком склеротерапии во время внутривенной терапии. Также часто необходимо последующее лечение малых ответвлений варикозных вен в течение нескольких месяцев или недель после первой процедуры.

Симптомы и признаки

• Боль и тяжесть в ногах (часто усиливается ночью и после тренировок).
• Появление сосудистых звездочек (телеангиэктазии) на пораженной ноге.
• Опухоль лодыжек, особенно в вечернее время.
• Блестящая кожа коричнево-синего цвета в районе пострадавших вен.
• Покраснение, сухость и зуд участков кожи, называемое застойным дерматитом или венозной экземой, возникающее из-за отходов жизнедеятельности, накапливающихся в ноге.
• Могут развиться судороги, особенно при выполнении внезапных действий, например, вставания на ноги.
• Легкие травмы в области варикоза вен могут кровоточить дольше, чем обычно, и/или занимать больше времени для полного заживания.
• У некоторых людей может наблюдаться сокращение кожи выше лодыжки (липодерматосклероз), возникающее из-за того, что подкожный жир становится твердым.
• Синдром беспокойных ног, является также самым распространенным синдромом у больных варикозом вен и другой хронической венозной недостаточностью.
• На лодыжках могут появиться белесые, имеющие неправильную форму, похожие на шрамы пятна. Это также известно как атрофия.

Причины варикоза

Варикоз вен у женщин встречается чаще, чем у мужчин, и часто связан с наследственностью. Другие связанные факторы включают в себя беременность, ожирение, менопаузу, старение, длительное положение в стоячем положении, травмы ног, и повышенное брюшное давление. Реже варикоз вен может быть связан с другими причинами, такими, как обструкции после флебита и/или недержание мочи, венозные и артериовенозные пороки.

Диагностика

Традиционно варикоз вен диагностировался помощью методов визуализации только в случаях наличия клинических признаков глубокой венозной недостаточности, повторного их возникновения, или если эти симптомы затрагивали сафено-подколенное соединение. Эта практика сейчас не является широко распространенной. Теперь все больные с варикозом вен должны быть исследованы с помощью «Дуплекс» ультразвукового доплеровского сканирования. Результаты рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ) и наблюдения в течение двух и семи лет за пациентами, прибегавших и не прибегавших к периодической Дуплексной проверке, показали значительную разницу в скорости повторного возникновения варикоза вен и количестве повторных операций.

Осложнения варикозного расширения

Большинство варикозных расширений вен являются относительно доброкачественными, но тяжелые варикозы могут привести к существенным осложнениям из-за плохой циркуляции крови через пораженную конечность.

• Боль, тяжесть, неспособность долго ходить или стоять, что затрудняет работу.
• Кожные заболевания/дерматит, которые могут предрасполагать к потере кожи.
• Язвы на коже, как правило, называемые венозными, особенно вблизи лодыжки.
• Развитие рака или саркомы в давних венозных язвах. Было диагностировано более 100 случаев злокачественной трансформации. Риск возникновения этого равен от 0,4% до 1%.
• Тяжелые кровотечения от незначительных травм, вызывающие особую озабоченность у пожилых людей.
• Свертывания крови в пораженных венах. Это называется поверхностный тромбофлебит. Он обычно ограничивается только поверхностными венами, но может распространиться и на глубокие вены, становясь все более серьезной проблемой.
• Может возникать острый некроз жировых клеток, особенно на лодыжках у полных пациентов с варикозом вен. Женщины страдают чаще, чем мужчины.
• У больных появляется чувствительность в области, пораженной варикозом вен.

Стадии

• C0 невидимые и не ощущаемые признаки венозной болезни
• C1 телангестазия или ретикулярные вены
• C2 варикоз вен
• C3 отеки (водянка)
• C4a изменения кожи вследствие венозных расстройств: пигментация, экзема
• C4b изменения кожи вследствие венозных расстройств: липодерматосклероз, атрофия
• C5, как и C4, но с заживающими язвами
• C6 изменения кожи с активными язвами (изъязвление венозной недостаточности)