Способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Проводят интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода. Перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя. При этом вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. Способ позволяет снизить число осложнений.

Изобретение относится к медицине, к хирургии, конкретно к способам эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода.

Пищеводно-желудочные кровотечения всегда выступают грозным осложнением портальной гипертензии, возникающей наиболее часто вследствие цирроза печени. Варикозное расширение вен пищевода наблюдается у 50-70% данных пациентов. Летальность при кровотечениях из варикозно-расширенных вен до настоящего времени остается на уровне 22-84% [1], а вопрос о хирургическом профилактическом лечении больных с синдромом портальной гипертензии до настоящего времени окончательно не решен. На сегодняшний день наиболее радикальные операции, такие как портосистемное шунтирование или разобщение портокавальных анастомозов является методом выбора в профилактике рецидивов геморрагии у больных функциональных групп А и, реже, В по Чайлд-Пью. Однако данные виды лечения остаются весьма травматичными и сопряжены с риском развития серьезных осложнений. Кроме того, для тяжелых больных с декомпенсированным циррозом печени (класс С) профилактика кровотечения варикозно-расширенных вен может быть корригировано лишь симптоматическим или малоинвазивным лечением [2].

Наиболее близким к предлагаемому является способ, предложенный Frimberger Е. и соав. [3], которые используют склерозирующий зонд, состоящий из наружного зонда, изготовленного из металла или пластики, и внутреннего зонда с канюлей (иглой). Под контролем эндоскопа внутренний зонд с канюлей продвигали вперед через наружный и производили вкол в стенку варикозно-расширенной вены в нижней трети пищевода. Склерозирующее вещество (Polydokanol, N-Butil-2-Cyanoacrylatcleber или Fibrinkleber) в объеме 0,5-1 мл вводят интравазально. Действие склерозантов основано на формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы и заканчивается перивенозным фиброзом. Склерозирующий эффект зависит скорее от концентрации и количества, чем от типа склерозанта [4].

Однако в некоторых случаях 1,0 мл склерозирующего вещества оказывается недостаточно для полного склерозирования просвета сосуда, кроме того, за счет направления тока крови из системы левой желудочной вены в систему подслизистых вен пищевода и далее в систему непарной вены, склерозант смещается в проксимальном направлении и основной эффект склерозирования проявляется выше места вкола, тогда как ниже могут развиваться рецидивы кровотечения, частота которых может достигать 44%. С другой стороны, увеличение объема склерозирующего вещества более 1,5-2,0 мл может приводить к другому осложнению - изъязвлению стенки вены, что наблюдается в 61% случаев [5].

Известный способ является недостаточно эффективным за счет возникновения возможных осложнений в виде рецидивов кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода или изъязвления стенки вены в месте инъекции. Новая техническая задача - повышение эффективности лечения за счет снижения числа осложнений.

Поставленную задачу решают новым способом эндоскопического склерозирования вен пищевода, включающим интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, причем перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут.

Данный способ осуществляют следующим образом. В качестве аппаратуры используют видеоэндоскоп GIF-1T140 с диаметром тубуса 11 мм. Перед проведением процедуры на дистальном конце тубуса эндоскопа фиксируют пластиковый эластичный баллон так, чтобы он не перекрывал оптическую часть и рабочий канал эндоскопа. Для заполнения баллона воздухом используют тонкий пластиковый катетер, закрепленный на боковой поверхности тубуса на всем протяжении от баллона до окуляра. Выполняют эзофагогастродуоденоскопию по стандартной методике: осматривают пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Детально осматривают участок варикозно-расширенных вен в нижней трети пищевода. Определяют сосуд с наибольшим риском развития кровотечения либо, при наличии продолжающегося кровотечения, служащий его источником. Выше намеченного участка склерозирования на 3-4 см размещают баллон и наполняют его воздухом с помощью шприца через пластиковый катетер, тем самым, повышая давление в проксимальных отделах подслизистых вен пищевода. Данный прием обеспечивает в последующем распространение склерозирующего вещества в дистальном направлении в сторону портокавального анастомоза между системами левой желудочной и пищеводной вен. Пену 3% раствора фибровейна готовят непосредственно перед инъекцией с помощью двух шприцов и переходника. В один шприц набирают 1,0 мл 3% раствора фибровейна и 4,0 мл воздуха. Путем перегона данной смеси из одного шприца в другой через герметичный переходник доводят ее до пенообразного состояния. Приготовление пены завершают, когда в шприце отсутствуют видимые глазом компоненты жидкости. Через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем склерозирующий зонд продвигают к намеченному участку и производят вкол в стенку варикозно-расширенной вены, после чего вводят 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, выпускают воздух из баллона во избежание кровотечения из места вкола.

Эффективность предлагаемого способа демонстрирует следующий клинический пример:

Больная П., 50 лет, поступила в НИИ гастроэнтерологии СибГМУ 21.12.06 г. С диагнозом:

Основное заболевание: Цирроз печени смешанной этиологии, активная фаза, стадия субкомпенсации по паренхиматозному и сосудистому типам. Осложнение основного: Варикозно-расширенные вены пищевода 2-3 ст., спленомегалия, синдром парциального гиперспленизма. Сопутствующие заболевания: ГЭРБ: недостаточность кардии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический описторхоз, нелеченый, стадия ремиссии. Атеросклеротический стеноз аортального клапана 1 ст. Сахарный диабет II типа с потребностью в инсулине. Стадия субкомпенсации. Диабетическая нефропатия. Послеоперационная средняя вправимая вентральная грыжа.

Считает себя больной с 1997 г, когда с жалобами на боли в животе, желтуху была госпитализирована в 3 ГБ г.Томска: был диагностирован Вирусный гепатит В, цирроз печени. Проведено лечение, выписана с улучшением. В дальнейшем неоднократно находилась на стационарном лечении в ОКБ г.Томска с диагнозом: Цирроз печени, активная форма, смешанной этиологии, стадия субкомпенсации по сосудистому типу (ВРВ пищевода, спленомегалия). Проводились курсы гепатотропной терапии с положительным эффектом. Последняя госпитализация в ОКБ г.Томска с 20.11.2006 г. по 12.12.2006 г. с диагнозом: Цирроз печени смешанной этиологии, активная фаза, стадия субкомпенсации по паренхиматозному и сосудистому (ВРВ пищевода 2-3 ст., спленомегалия, синдром парциального гиперспленизма) типам. ЭГДС от 22.11.2006 г.: Расширение вен пищевода 2-3 см, недостаточность кардии. Дистальный очаговый поверхностный гастрит. Недостаточность привратника. ДГР.

21.12.06 г. выполнено эндоскопическое склерозирование вен пищевода по предлагаемой методике. При эзофагогастродуоденоскопии по стандартной методике: в/з и с/з пищевода не изменены. В н/з пищевода имеется венозный ствол до 0,6 см, просвет пищевода не суживает, без признаков кровотечения. Кардия сомкнута, свободно проходима. В желудке небольшое кол-во светлой жидкости. Осмотрены все отделы желудка - патологии не найдено. Пилорус свободно проходим, ДПК не изменена. Определено место для выполнения инъекции в основании варикозно-расширенного ствола. Выше намеченного участка склерозирования на 3-4 см размещен пластиковый баллон, который заполнен воздухом через пластиковый катетер с помощью шприца. Через рабочий канал эндоскопа под визуальным контролем склерозирующий зонд продвинут к намеченному участку и произведен вкол в стенку варикозно-расширенной вены, после чего введено 5,0 мл пены 3% раствора фибровейна в течение 1,5-2 минут. После введения склерозирующего вещества перед удалением иглы, из баллона выпущен воздух во избежание кровотечения из места вкола.

Осложнений во время эндоскопического склерозирования и в раннем периоде не было. Пациентка выписана из стационара на 4 сутки. При контрольной гастроскопии через 1 неделю после склерозирование отмечается сужение венозного ствола до 0,3 см, при эндоскопической ультрасонографии в просвете вены неоднородное содержимое с гиперэхогенными включениями на протяжении 3-3,5 см ниже места инъекции. При гастроскопии через 1 год в нижней трети пищевода отмечается незначительное расширение вен подслизистого слоя до 0,1-0,2 см, не выступают в просвет пищевода, риска кровотечения нет.

Предлагаемым способом пролечено 29 пациентов с варикозным расширением вен пищевода II-IV степени, связанных с печеночной и подпеченочной портальной гипертензией. Из 16 пациентов с диагностированным циррозом печени у 7 пациентов отмечалась печеночная недостаточность класса В по Чайлд-Пью, у 9 - класса С. У 22 пациентов ранее были зафиксированы от 1 до 3 эпизодов пищеводного кровотечения, у 3 пациентов склерозирование проводилось с гемостатической целью на фоне продолжающегося кровотечения. Варикозное расширение вен пищевода сочеталось с эзофагитом легкой и средней степени у 14 пациентов, риск кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, определяемый на основании объективных критериев составил, у 3 пациентов был незначительным, у 14 - средним и у 9 высоким.

Осложнений во время выполнения предлагаемого способа не отмечалось ни у одного из пациентов, в том числе у 3 пациентов с продолжающимся кровотечением гемостаз был достигнут в первые минуты после инъекции.

В раннем периоде осложнений, связанных с процедурой склерозирования (рецидива кровотечения, некроза стенки вены) не отмечалось ни у одного пациента. В одном случае у пациента наблюдалась гипертермия с пятых суток после склерозирования, которая явилась результатом постинъекционного абсцесса ягодичной мышцы. При контрольном эндоскопическом исследовании и ультрасонографии в сроки 3-5 суток после склерозирования в просвете вены определялись гиперэхогенные массы, протяженностью 2-3 см ниже и 1-2 см выше места инъекции с тенденцией к уменьшению диаметра просвета.

Период диспансерного наблюдения за пациентами составил 3,4±2,1 года, при этом повторного кровотечения не выявлено ни у одного пациента. Полная облитерация сосуда отмечалась через 2-3 месяца после склерозирования. У 16 пациентов с циррозом печени наблюдалось рецидивирование варикозного расширения вен пищевода, в среднем через 1,6±0,7 года после первого сеанса склерозирования, которые полностью купировались повторными сеансами склеротерапии.

Причина выбора пенообразной формы склерозирующего вещества обусловлена рядом свойств: возможность использования большего объема склерозанта без развития острых трофических нарушений со стороны стенки сосуда, высокий коэффициент поверхностного натяжения обеспечивает большую реактивность и быстрый эффект действия склерозанта. Место расположения баллона на 3-4 см выше вкола обеспечивает достаточную дистанцию для предупреждения кровотечения при пункции вены и одновременно располагается достаточно близко для адекватной компрессии проксимального участка. Компрессия проксимального участка вены перед инъекцией с помощью баллона приводит к изменению гемодинамических свойств сосуда, которые при портальной гипертензии отчасти обусловлены разницей венозного давления в воротной и непарной венах. Повышение давления в проксимальном участке вены за счет компрессии изменяет направление градиента давления и замедляет отток крови из подслизстого слоя пищевода в непарную вену, что обеспечивает, в свою очередь, распространение пены в просвете сосуда в дистальном направлении, т.е. в область наиболее неблагоприятную по развитию кровотечения. Применение большого объема склерозанта: 5 мл вместо стандартных 0,5-1 мл позволяет заполнить весь просвет вены даже при очень выраженном ее варикозном расширении, а также обеспечивает ее склерозирование на более протяженном участке, что препятствует реваскуляризации сосуда в раннем периоде. Продолжительность введения пены в течение 1,5-2,0 минут обусловлена с одной стороны необходимостью экспозиции баллона в просвете пищевода для обеспечения поступления пены в указанном дистальном направлении. С другой стороны, за этот период происходят начальные фазы образования тромба, что обеспечивает надежность гемостаза после извлечения иглы из сосуда.

Таким образом, предлагаемый способ эндоскопического склерозирования варикозно-расширенных вен пищевода не увеличивает число ранних осложнений, не приводит к трофическим нарушениям в стенке сосуда, снижая риск развития пищеводных кровотечений у пациентов с портальной гипертензией.

Список литературы

1. Sherlock, S. Esophageal varices / S. Sherlock // Am. J. Surg. - 1990. - Vol.160, №1. - P.9-13.

2. Киценко E.A. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией / Е.А.Киценко // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1997. - №5. - С.14-18.

3. Frimberger, Е. Эндоскопический гемостаз в верхнем отделе пищеварительного тракта / Е. Ferbringer, R. Hart, М. Classen // Internist. - 1991 №32. с.190-8

4. Metz, К.А. Zur Wirkung unterschiedlicher Sklerosierugsmittel auf den Rattenosophagus / K.A. Metz, J. Erhard, E. Gross // Z Gastroenterol. 1986. №24. s.605.

5. Endoscopic variceal sclerotherapy as primary treatment for bleeding esophageal varices / D.E.Low, R.A.Kozarek, T.J.Ball, H.G.Beebe // J Clin Gastroenterol. 1989. №11. p.253-9.

Способ эндоскопического склерозирования вен пищевода, включающий интравазальное введение склерозирующего вещества в варикозно-расширенные вены нижней трети пищевода с помощью склерозирующего зонда, отличающийся тем, что перед процедурой на дистальном конце тубуса эндоскопа коаксиально крепят эластичный баллон, который размещают в просвете пищевода на 3-4 см выше предполагаемого места вкола, наполняют его воздухом, осуществляя компрессию вен подслизистого слоя, и вводят 5,0 мл пены 3%-ного раствора фибровейна в течение 1,5-2 мин.