ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Ведение больных с портальной гипертензией после прошивания варикозных вен пищевода и желудка в отдалённом периоде
После операции прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка по методу М.Д. Пациоры рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений у отдельных больных возникают, как правило, по прошествии первых 3 мес. Именно поэтому в эти сроки всем больным, перенёсшим эту операцию, целесообразно выполнять повторную эндоскопию для того, чтобы оценить состояние вен в зоне операции и принять решение о необходимости последующих мероприятий.

При варикозных венах в кардиальном отделе желудка III степени у больных с вне- печёночной портальной гипертензией необходимо ставить вопрос о повторной операции, не дожидаясь рецидива кровотечения. У больных с циррозом печени группы А или В при варикозных венах III степени в кардиальном отделе желудка необходимо решить вопрос о повторной операции или об их эндоваскулярной эмболизации, либо о лигировании этих вен с помощью петель «Olimpus». При варикозных венах III степени в пищеводе выше места прошивания выполняют их эндоскопическое лигирование латексными кольцами. При воспалении слизистой оболочки пищевода и желудка эрозивного характера назначают консервативную терапию.

Если больному выполняют повторную операцию в плановом порядке, то необходимо выбрать метод повторной операции и доступ. Если это больной с первичной внепечёночной портальной гипертензией или циррозом печени в стадии компенсации, то шунтирование следует считать оправданным. При наличии у такого больного 1-2 операций на органах брюшной полости в прошлом, операцию начинают с абдоминального доступа и производят ревизию сосудов портальной системы или мезентерикопортографию для определения возможности выполнения портокавального шунтирования. При обнаружении пригодных сосудов выполняют парциальный анастомоз, а при невозможности его наложения - производят повторное прошивание варикозных вен пищевода и желудка из абдоминального или трансторакального доступа. Если это больной с циррозом печени в стадии субкомпенсации, выбирают эндоскопические или эндоваскулярные методы лечения.

Хирургическое лечение диуретико-резистентного асцита
Резистентный асцит у больных циррозом печени и портальной гипертензией в настоящее время рассматривают как одно из показаний к трансплантации печени. Все другие оперативные вмешательства - паллиативы.

Лимфовенозный анастомоз между шейным отделом грудного лимфатического протока и внутренней яремной веной, получивший широкое распространение в 70-80-е гг. XX в. для лечения диуретикорезистентного асцита, эффективен лишь у некоторых больных с активной стадией цирроза печени и при синдроме Бадда-Киари. Именно поэтому данную операцию в настоящее время применяют редко.

Эндоваскулярные вмешательства, направленные на редукцию артериального кровотока печени и селезёнки, также не получили широкого распространения в связи с низкой эффективностью и достаточно высокой вероятностью развития некроза (инфаркта) этих паренхиматозных органов. Однако в отдельных наблюдениях поэтапная редукция артериального кровотока селезёнки может дать клинический эффект продолжительностью до нескольких лет.

Среди паллиативных хирургических вмешательств наиболее распространено перитонеовенозное шунтирование с помощью клапана (операции по Левени или Денверу), рис. 63-19.



Рис. 63-19. Схема операции перитонеовенозного шунтирования при диуретикорезистентном асците с использованием клапана Denver: подклапанная трубка (1), клапан (2), надклапанная трубка (3).

После такой операции с первых суток значительно увеличивается диурез и быстро уменьшается асцит. Больные отмечают значительное улучшение самочувствия, исчезают жажда и слабость. К сожалению, шунт функционирует не более 6-10 мес, затем наступает тромбоз клапана, в связи с чем необходима его замена или удаление. Противопоказания: сердечная недостаточность, угроза кровотечения из варикозно расширенных вен желудка и пищевода, гипокоагуляция, органическое поражение почек, непереносимость асцитической жидкости, что определяют перед операцией её пробным внутривенным введением в объёме 1 л. Существующие методы хирургического лечения диуретикорезистентного асцита могут лишь на короткий период времени улучшить качество жизни у отдельных больных.

Эндоваскулярные вмешательства при портальной гипертензии
Осложнения после обширных травматических хирургических вмешательств у больных с циррозом печени служат основанием для отказа от прямого портокавального шунтирования в пользу эндоваскулярных операций. Одной из первых стала чреспечёночная чрескожная облитерация внеорганных вен желудка (А. Лундерквист и Дж. Ванг, 1974). Данное вмешательство заключается в разобщении портокавального перетока крови путём эмболизации левой желудочной и коротких вен желудка с помощью металлических спиралей Гиантурко и других эмболизирующих материалов. Это позволяет снизить напряжение варикозно расширенных вен желудка и пищевода и уменьшить риск кровотечения (рис. 63-20).



Рис. 63-20. Чрескожные чреспечёночные спленопортограммы больного с циррозом печени и портальной гипертензиеи, страдающего рецидивами кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка: а - исходное исследование. Определяется выраженный ретроградный кровоток в направлении варикозно расширенных вен желудка и пищевода; б - после эмболизации левой желудочной вены спиралями Гиантурко.

Эта манипуляция эффективна при рецидивах кровотечений из вен желудка. Её производят повторно через 6 мес в связи с быстрой реканализацией тромбированных вен. Данный метод выполним только у больных с циррозом печени при проходимой воротной вене. Фатальным осложнением может быть продолженный тромбоз воротной вены и последующие неконтролируемые кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.



Чрезъяремное внутрипечёночное портосистемное шунтирование (TIPS - Transjugular intrahepatic portosystemic shunt) реализует другой подход к эндоваскулярному лечению портальной гипертензии. Метод разработан Дж. Рош в 1969 г. После пункции яремной вены с помощью специальных катетеров и компактных сосудистых эндопротезов формируют внутрипечёночное соустье между крупными печёночными венами и ветвями воротной вены. В результате этой операции сохраняется гепатопетальный кровоток и осуществляется отчётливая портальная декомпрессия (рис. 63-21).



Рис. 63-21. Схема расположения стента, образующего шунт (TIPS) между правой печёночной веной и правой ветвью воротной вены.

Показания к данному вмешательству - безуспешность проводимого консервативного и эндоскопического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. После установки TIPS возможны стенозирование и тромбоз шунта с рецидивом кровотечения, что требует повторной установки стента.

Эндоскопические вмешательства при портальной гипертензии
Эндоскопический гемостаз используют при кровотечении у больных с циррозом печени и у пациентов с внепечёночным блоком портальной системы, а также в качестве меры профилактики у больных с высоким риском геморрагии. Самые распространённые методы эндоскопического лечения варикозно расширенных вен пищевода и желудка: эндоскопическая склеротерапия, эндоскопическое лигирование и облитерация варикозных вен клеевыми композициями.

Эндоскопическое склерозирование вен пищевода
Облитерация варикозных вен происходит после введения в просвет вены склерозанта через эндоскоп с помощью длинной иглы. Кроме интравазального, существует метод паравазального ведения склерирующего средства, который рассчитан на сдавление венозных узлов, сначала из-за отёка, а затем вследствие образования соединительной ткани (рис. 63-22).



Рис. 63-22. Схема пара- (а) и интравазального (б) введения склерозанта в варикозно расширенные вены пищевода.

Для интравазальной склеротерапии чаще всего используют тетрадецил-сульфат натрия по 5-10 мл на каждую инъекцию. После введения препарата необходимо временно сдавить вену в местах пункции, что обеспечивает образование тромба в результате отёка эндотелия сосуда. За один сеанс во избежание усиления застоя в варикозных венах желудка тромбируют не более двух венозных узлов. После интравазального эндоскопического склерозирования возможно развитие гнойного тромбофлебита, перфорации пищевода, эрозивно-некротических изменений слизистой оболочки пищевода при попадании агрессивного склерозанта в подслизистый слой.

При паравазальной склеротерапии варикозных вен пищевода применяют 0,5-1,0% этоксисклерол. При каждой инъекции вводят не более 3-4 мл препарата. Склеротерапию начинают от субкардии, затем продолжают в области эзофагокардиального перехода и в проксимальном направлении. Процедуры повторяют через 5, 30 дней и 3 мес. Лечение продолжают до достижения положительного результата. Для этого требуется в среднем 4-5 сеансов склеротерапии в год.

В связи с малой эффективностью склеротерапии при варикозном расширении вен желудка применяют цианокрилатные клеевые композиции. Используют два тканевых клея: N-бутил-2-цианокрилат (гистоакрил) и изобутил-2-цианокрилат (букрилат). При попадании в кровь цианокрилат быстро полимеризуется (в течение 20 с), вызывая облитерацию сосуда и гемостаз. Через несколько недель после инъекции клеевая пробка отторгается в просвет желудка. Время проведения инъекции ограничено 20 с из-за полимеризации препарата. Несоблюдение данного условия приводит к преждевременному застыванию клея в инъекторе, что не позволяет применять данный метод для лечения и профилактики кровотечений из вен пищевода и желудка.

Эндоскопическое лигирование - самый перспективный метод эрадикации варикозных вен пищевода. После проведения гастроскопа со специальной насадкой эндоскопическое лигирование начинают с области эзофагокардиального перехода, чуть выше зубчатой линии. Кольца накладывают по спирали. Кольцо сбрасывают после того, как выбранный венозный узел засасывают в цилиндр не менее чем на половину высоты (рис. 63-23).



Рис. 63-23. Схема эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода латексными кольцами.

За сеанс (в зависимости от выраженности варикозных вен) накладывают 6-10 лигатур. После процедуры через 3-7 сут лигированные узлы некротизируются, уменьшаются в размерах, покрываются фибрином. Через 7-8 сут начинается отторжение некротических тканей с лигатурами и образование обширных (до 1,5 см) поверхностных изъязвлений. Язвы заживают в течение 2-3 нед, оставляя звёздчатые рубцы без стеноза просвета пищевода. К концу второго месяца после эндоскопического лигирования подслизистый слой замещается, а мышечный слой остаётся интактным.

Современный набор средств для лигирования пополнился новым устройством фирмы «Olympus», в котором роль эластичного кольца играет нейлоновая петля диаметром 11 и 13 мм, соответствующая размеру дистального колпачка. Данную технологию удобнее использовать для лигирования венозных узлов желудка.

После эндоскопического лигирования могут наблюдать рецидивы кровотечений в результате соскальзывания лигатуры либо из изъязвлений после отторжения некротизированного венозного узла. Именно поэтому перед выпиской пациенту необходимо выполнить контрольную эндоскопию и оценить опасность рецидива кровотечения. При рецидиве кровотечения эндоскопическое лигирование необходимо повторять.

А.К. Ерамишанцев, А.Г. Шерцингер, Е.А. Киценко