SOS Варикоз

методы прогнозирования риска И мониторинг эффективности терапии кровотечений ИЗ варикозно расширенных вен пищевода У больных циррозом печени

Гарбузенко Д.В. Методы прогнозирования риска и мониторинг эффективности терапии кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у больных циррозом печени
// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2012. - Т. xxii, № 2. - С. 36-44.

При цитировании статьи ссылка на автора обязательна!
Варикозно расширенные вены пищевода у больных циррозом печени (ЦП) встречаются в результате развития коллатерального кровообращения в области гастроэзофагеального соединения как следствие портальной гипертензии (ПГ). Кровотечения из них являются тяжёлым осложнением и сопровождаются высокой летальностью.
Анатомия венозной системы дистальной части пищевода включает внутриэпителиальные вены, поверхностное венозное сплетение, глубокие вены подслизистого сплетения и адвентициальное венозное сплетение. Наиболее крупные варикозы, как правило, локализуются в 2-3 см выше и 2 см ниже кардии преимущественно поверхностно в собственной пластинке слизистой оболочки и имеют вид либо палисадника, либо полос. Для первого типа характерны расширенные внутриэпителиальные канальца и мелкие множественные поверхностные вены, для второго - несколько расширенных субэпителиальных поверхностных и глубоких подслизистых вен, перфорирующих эпителий [30].
Морфологические изменения варикозно расширенных вен пищевода при ПГ проявляются гиперплазией эластических волокон, склерозом и истончением их стенок [2].
В месте перехода пищевода в желудок описаны четыре интрамуральные сосудистые зоны, обозначенные как желудочная, палисадная, перфорирующая и стволовая. При повышении давления в системе воротной вены здесь формируются естественные портокавальные шунты [62].
1. Желудочная зона. Её вены локализуются в собственной пластинке слизистой оболочки и подслизистой основе проксимального отдела желудка и расположены продольно. Ближе к пищеводу они более многочисленны, имеют малый диаметр и образуют группы из нескольких небольших продольных сосудов. В дистальной же части желудочной зоны вены в подслизистом слое сливаются, формируя большие извилистые стволы, дренирующиеся в сосуды системы воротной вены.
2. Палисадная зона является продолжением желудочной зоны. Она начинается в проекции гастроэзофагеального соединения и простирается на 2-3 см выше его. Вены здесь расположены беспорядочно, в непосредственной близости друг от друга и проходят параллельно и продольно как палисадник.
Выявлены многочисленные анастомозы, как между ними, так и сосудами желудоч-ной зоны. В области гастроэзофагеального соединения они локализуются в подслизистой основе, пронизывают мышечную пластинку слизистой оболочки и проходят в собственной пластинке преимущественно в продольном направлении.
В проксимальной части палисадной зоны вены одновременно сходятся в одной точке и, перфорируя мышечную пластинку слизистой оболочки, переходят опять в под-слизистую основу в виде четырёх или пяти больших стволов. Между ними существуют поперечные дугообразные анастомозы. В этой зоне не обнаружено вен, перфорирующих мышечную оболочку пищевода.
3. Перфорирующая зона. Вены перфорирующей зоны, расположенной на 3-5 см выше гастроэзофагеального соединения, не так однородны и постоянны.
В собственной пластинке слизистой оболочки пищевода (как продолжение вен па-лисадной зоны) сосуды формируют пять полигональных сетей и перфорируют мышечную оболочку, сообщаясь с адвентициальными венами, расположенными на наружной поверхности пищевода, и ввиду их сходства с музыкальными символами, были обозначены как вены-"скрипичные ключи" [англ.- "treble clef" veins].
Перфорирующая зона является “критической территорией” для разрыва пищеводных варикозов при ПГ. Это связано с увеличенным сопротивлением кровотоку в данной анатомической области, а также повышенной хрупкостью и поверхностным расположением перфорантных вен [50].
4. Стволовая зона определена как область от 8 до 10 см в длину с нижним кра-ем на 5 см выше гастроэзофагеального соединения.
Большие продольные венозные стволы, обнаруженные здесь в собственной пла-стинке, представляют собой продолжение полигональный сосудистых сетей перфорирующей зоны. В проксимальной части у них небольшой диаметр. Между ними имеют место несколько поперечно ориентированных анастомозов.
Перфоранты, расположенные беспорядочно вдоль этой зоны, проходят из подслизистой основы на внешнюю поверхность пищевода и сообщаются с адвентициальным венозным сплетением.
В физиологических условиях палисадная зона является наиболее важным звеном в сосудистой структуре гастроэзофагеального соединения. Вены здесь находятся преимущественно в собственной пластинке. Их поверхностное расположение снижает до минимума сопротивление венозному кровотоку, которое в противном случае возникло бы в зоне высокого давления в области нижнего пищеводного сфинктера.
Большое количество сосудов мелкого калибра в палисадной зоне, имеющих про-дольный ход параллельно друг другу, идеально приспособлены к физиологическим коле-баниям давления при дыхании, которые приводят к двунаправленности циркуляции. Когда венозный отток происходит в каудальном направлении, желудочная зона собирает и дренирует кровь в систему воротной вены.
При ПГ в результате оттока в краниальном направлении расширенные глубокие вены подслизистого сплетения через многочисленные вены, прободающие мышечную оболочку пищевода в перфорирующей зоне, посылают кровь в расширенные вены адвентициального сплетения (периэзофагеальные коллатеральные вены), которые сообщаются с параэзофагеальными коллатеральными венами, расположенными в заднем средостении. От них кровь обычно дренируется в непарную вену [39].
Главным фактором, способствующим развитию варикозного расширения вен пищевода и возникновению кровотечений из них, являются гемодинамические нарушения, характерные для ЦП. Диффузный фиброз и сформировавшиеся узлы регенерации, также как дисфункция эндотелия синусоидов, нарушающающая баланс между местно действующими вазоконстрикторами и вазодилататорами, приводят к увеличению печёночного сосудистого сопротивления. Последующее развитие гипердинамического циркуляторного статуса, несмотря на формирование естественных портосистемных шунтов, потенцирует прогрессию ПГ. Вдобавок, в последние годы было установлено, что важную роль в патогенезе последней играет перестройка сосудистого русла и ангиогенез [1].
Считается, что непосредственной причиной разрыва варикозных узлов является комбинация повышения давления внутри их просвета и слабости стенки сосуда. Очевидно, что, чем крупнее варикоз, тем риск кровотечения выше [27]. Кроме того, этому способствует поверхностное расположение варикозно расширенных вен, их связь с наполненными кровью внутриэпителиальными канальцами, что соответствует эндоскопическим понятиям «вишнёво-красные пятна» или «варикоз на варикозе» [англ.- cherry red spots, varices on top of the varices], а также воспалительные изменения слизистых оболочек пищевода и желудка [21]. Таким образом, оценка выраженности этих патологических нарушений у больных ЦП имеет важное клиническое значение.
Следует отметить, что примерно у 50 % пациентов с ЦП варикозное расширение вен пищевода отсутствует, ежегодно у 5-12 % наблюдается его формирование, а в течение двух лет у 6-70 % - увеличение размера. Поэтому все больные ЦП каждые 1-3 года должны подвергаться скринингу как на наличие пищеводных варикозов, так и для оценки динамики их роста [19].
Традиционно с этой целью используется фиброэзофагогастроскопия, которая является золотым стандартом определения риска гастроэзофагеальных кровотечений. Она позволяет не только диагностировать варикозно расширенные вены, но и измерять в них давление. Последнее осуществляется либо посредством пункции (как правило, во время проведения склеротерапии), либо, что более целесообразно из-за отсутствия риска кровотечения, применением пресс-чувствительного датчика, прикреплённого к дистальному концу эндоскопа. Несмотря на то, что значения варикозного давления у больных ЦП, как правило, ниже портального [10] и не коррелируют с изменениями гемодинамики, в ответ на фармакотерапию [25], его исследование имеет важное прогностическое значение отно-сительно риска развития первого варикозного кровотечения [49], их рецидива на фоне консервативного лечения [23] или склеротерапии [31], а также эволюции острого кровотечения [53].
Однако фиброэзофагогастроскопия имеет определённые недостатки. В частности, инвазивность, а также дискомфорт, который испытывают больные при выполнении процедуры, приводят к тому, что в ряде случаев они отказываются от её проведения и фактически не поддаются наблюдению. Кроме того, фиброэзофагогастроскопию нельзя осуществить при тяжёлом состоянии пациента. Поэтому в настоящее время изучается чувствительность и специфичность некоторых более толерантных технологий как для оценки наличия и размера пищеводных варикозов, так и риска предполагаемого кровотечения.
Капсульная эндоскопия была внедрена в медицинскую практику в 2001 году для диагностики заболеваний тонкой кишки. После попадания миниатюрной капсулы (PillCam®) в пищеварительный тракт, помещённая в неё видеокамера с частотой 2 изо-бражения в секунду, углом поля зрения 140° и восьмикратным увеличением, регистрирует все, что фиксирует ее объектив. Через датчик, установленный на животе пациента, видеосигнал передаётся на записывающее устройство, размещённое у него на поясе. Емкости источника питания капсулы хватает на 8 часов бесперебойной работы. Далее изображение загружаются на компьютер и в течение 40-60 мин оцениваются специалистом [45].
Мета-анализ 7 исследований по применению данного метода у больных с ПГ пока-зал, что, несмотря на приемлемую чувствительность и специфичность (85,8 % и 80,5 %, соответственно) в идентификации пищеводных варикозов, капсульная эндоскопия хуже, чем фиброэзофагогастроскопия дифференцирует их по степеням, что важно для определе-ния лечебной тактики [55].
Практически все осложнения ЦП, в том числе и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, являются следствием увеличения портального давления, причём выраженность ПГ коррелирует как с тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности [56], так и нарушением гистологической структуры печени [42]. Отсюда следует, что разработка методов его оценки имеет важное практическое значение. В 1896 г. впервые давление в системе воротной вены измерили L. Hallion и C.A. Francois-Frank, поместив соединённую с водным манометором канюлю в брыжеечную вену собаки. Так как данный способ был неудобным и клинически невыполнимым в 1951 г. J.D. Myers и W.J. Taylor описали методику определения заклиненного печёночного венозного давления, которое позволяет оценить давление в синусоидах, которое при ЦП, как правило, эквивалентно портальному. С этой целью через кубитальную, внутреннюю ярёмную либо бедренную вену в одну из ветвей печёночной вены вводят до упора катетер и раздувают расположенный на его конце баллон, препятствуя оттоку крови. После измерения заклиненного печёночного венозного давления баллон распускают и определяют свободное печёночное давление [12].
Вместе с тем, поскольку значения заклиненного печёночного венозного давления могут быть ошибочными, например, при абдоминальной гипертензии или асците, считается, что наиболее точным отражением выраженности ПГ является градиент печёночного венозного давления (гпвд), который представляет собой разницу между заклиненным и свободным печёночным венозным давлением. На его величину влияют два фактора: печёночное сосудистое сопротивление и резистентность в коллатеральной сети. Установлено, что если нормальные показатели гпвд находятся в пределах 1-5 мм рт. ст., то уровень, превышающий эти границы до значений 10 мм рт. ст, свидетельствует о наличии ПГ, не взирая на клинические проявления. При 10-12 мм рт. ст. формируются пищеводные вари-козы, а дальнейшее увеличение гпвд существенно усугубляет риск кровотечений из них [11].
Следует отметить, что динамика гпвд на фоне проводимой терапии может определять как краткосрочный прогноз острого варикозного кровотечения, так и угрозу его рецидива в отдалённом периоде. Так J.G. Abraldes и соавт. [3] выявили, что при консервативном и эндоскопическом лечении этого осложнения величина гпвд выше 20 мм рт. ст., сохраняющаяся в течение первых 48 часов от его возникновения, была неблагоприятным признаком, влияющим на 5-дневную выживаемость. Вместе с тем, редукция гпвд более чем на 12 % от исходного после внутривенного введения неселективного а-адреноблокатора пропранолола (0,15 мг/кг) свидетельствовала о хороших перспективах дальнейшей профилактической терапии этим препаратом [44]. Мета-анализ 12 клиниче-ских испытаний, включающий 943 пациента, перенёсших кровотечение из варикозно рас-ширенных вен пищевода, показал, что хороший гемодинамический ответ на фармакотера-пию, способствующий снижению гпвд более чем на 20 % от исходного и/или менее 12 мм рт. ст., существенно уменьшал риск их рецидива в отдалённые сроки [18].
К сожалению, прямое измерение гпвд в большинстве случаев не может быть применено в обычной клинической практике, поэтому в настоящее время рассматривают-ся альтернативные способы, дающие возможность изучить тяжесть ПГ, прогнозировать риск кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и оценить эффективность лечебных мероприятий.
В качестве одного из них предлагается допплеросонографическое исследование, позволяющее определить характер гемодинамических нарушений, свойственных больным ЦП. Однако сообщения о пользе этого метода при оценке ПГ противоречивы, что связано с многообразием сопровождающих её расстройств кровообращения [6]. В частности, следует отметить, что в данной патофизиологической ситуации по мере прогрессирования заболевания портальный венозный приток, поступающий в систему воротной вены из внутренних органов, увеличивается, отражая развитие гипердинамического циркуляторного статуса, а портальный кровоток, перфузирующий печень, в процессе формирования коллатерального кровообращения, снижается [64]. Кроме того, надо учитывать, что при наличии расширенных околопупочных вен интерпретация значений кровотока в воротной вене и её ветвях может быть ошибочной [29]. С другой стороны, можно считать, что визуализация при допплеросонографии естественных портосисемных шунтов свидетельствует о выраженной ПГ [8].
В настоящее время для более точной характеристики ПГ предлагается использовать различные допплеросонографические индексы, которые рассчитываются исходя из параметров портального, печёночного и селезёночного артериального кровотока. Было показано, что индекс резистентности в печёночной артерии (отношение разности макси-мальной систолической и конечной диастолической скорости кровотока к максимальной систолической скорости кровотока) и пульсационный индекс в печёночной артерии (от-ношение разности максимальной систолической скорости кровотока и минимальной сис-толической скорости кровотока к средней скорости в течение сердечного цикла), а также печёночный сосудистый индекс (отношение средней линейной скорости кровотока в во-ротной вене к пульсационному индексу в печёночной артерии) коррелируют с величиной портального давления, измеренного во время операции [66]. Помимо этого, индекс ПГ (отношение произведения индекса резистентности в печеночной артерии x 0,69 и индекса резистентности в селезёночной артерии х 0,87 к средней линейной скорости кровотока в воротной вене) [60] и спленопортальный индекс (отношение объёмной скорости кровото-ка в селезёночной вене к объёмной скорости кровотока в воротной вене) [48] позволяют достаточно точно идентифицировать больных компенсированным ЦП с наличием варикозного расширения вен пищевода.
Изучение характера печёночного венозного кровотока по данным допплеросонографии также представляет интерес при оценке тяжести ПГ. В норме он носит трёх- (че-тырёх-, пяти-) фазный характер, что является следствием различий в центральном венозном давлении, обусловленных сердечным циклом. У больных ЦП печёночный венозный кровоток становится бифазным, а по мере роста гпвд – монофазным, коррелируя со степенью варикозного расширения вен пищевода [34]. Было показано, что назначение терлипрессина [5], либо карведилола [32] способствовало улучшению его гемодинамических характеристик.
Кроме того перспективным в диагностике ПГ у больных ЦП может быть определе-ние внутрипечёночного циркуляторного времени. После введения в локтевую вену воздушных микропузырьков (контрастно-диагностическо го средства для улучшения изобра-жения при ультразвуковом исследовании) подсчитывается разница между временем их поступления в печёночную вену и печёночную артерию (при ЦП уменьшается), а также между временем их поступления в воротную вену и печёночную артерию (при ЦП увеличивается) [65].
Характер гепатофугального кровотока по портосистемным коллатералям у боль-ных ЦП может быть определяющим в развитии кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Наиболее важным здесь является гастроэзофагеальный путь шунтирования, главная роль в формировании которого принадлежит левой желудочной вене. Она дренирует обе желудочные поверхности, восходит по малой кривизне влево в малый сальник к пищеводному отверстию диафрагмы, где сообщается с венами пищевода, и затем, изгибаясь обратно вниз и вправо позади сальниковой сумки, впадает в воротную вену. Анастомозы между левой и правой желудочными венами и левой и короткими желудочными венами, обозначенные терминами соответственно “коронарная вена” и “задняя желудочная вена”, имеют клиническое значение лишь при ПГ, поскольку участвуют в формировании пищеводных и связанных с ними околопищеводных варикозов [16]. Отмечалось, что диаметр левой желудочной вены, превышающий 6 мм, и увеличение средней линейной скорости кровотока в ней по данным цветного допплеровского картирования могут свидетельствовать о наличии пищеводных варикозов высокого риска [4].
Одним из методов исследования гепатофугального кровотока в области гастроэзо-фагеального соединения является цветная эндосонография. Посредством её было выявлено, что у больных ЦП значительно увеличенный кровоток в варикозно расширенных ве-нах пищевода, непарной и межрёберных венах уменьшался при назначении пропранолола и нитроглицерина [58], также как и терлипрессина и соматостатина [46]. Помимо оценки эффективности фармакотерапии эндосонография за счёт хорошей визуализации перфорантных, левой желудочной и параэзофагеальных коллатеральных вен может быть применена для мониторинга эндоскопических методов лечения пищеводных варикозов [54].
Мультиспиральная компьютерная томография с трёхмерной реконструкцией изо-бражения обычно выполняется больным ЦП для скрининга на наличие гепатоцеллюлярной карциномы. Она также позволяет выявить изменения, характерные для ПГ: параэзофагеальные коллатеральные вены, спленомегалию, асцит, варикозно расширенные вены пищевода, которые визуализируются как выпячивания, выступающие в просвет пищево-да, имеющего при этом неравномерно утолщённые стенки. Учитывая, что указанные признаки не являются специфичными и могут быть вызваны разными причинами, в частности, перистальтикой или избыточными складками слизистой оболочки, для более чёткой визуализации варикоза необходимо раздуть пищевод воздухом, либо заполнить его просвет контрастным веществом, например, бариевой взвесью.
Данный метод для диагностики варикозно расширенных вен пищевода был применён в трёх исследованиях и показал хорошие результаты [37; 38; 51]. Его чувствитель-ность и специфичность составила, соответственно, от 63 % до 93 % и от 76 % до 97 %, в том числе при обнаружении больших варикозов - соответственно, от 56 % до 92 % и от 84 % до 92 %. В сравнении с фиброэзофагогастроскопией недостатком мультиспиральной компьютерной томографии является плохая дифференцировка варикоза по степеням, не-возможность оценки состояния слизистой оболочки пищевода, а также повышенный риск облучения пациента. К её достоинствам, особенно при использовании мультипланарных реконструкций изображения, можно отнести хорошую визуализацию естественных портосистемных шунтов, что помогает прогнозировать рецидив пищеводного варикоза после эндоскопической склеротерапии [40].
Кроме того, мультиспиральная компьютерная томография, дополненная портографией, также как магнитно-резонансная ангиография, позволяют выявить локализацию, природу и тип коллатеральной циркуляции по параэзофагеальным венам. При этом не было определено корреляции между их диаметром и степенью варикозного расширения вен пищевода [22], что можно объяснить патофизиологической ролью этого пути окольного кровообращения, заключающегося не в развитии и сохранении пищеводного варикоза при ПГ, а в стабилизации портального давления у больных ЦП [33].
Портальная сцинтиграфия с применением 99mTc, выполненная через прямую кишку, является неинвазивным методом для изучения портального шунтирующего индекса. Полученные в результате исследования значения, которые рассчитывались из кривых радиоактивности печени и сердца, хорошо коррелировали с величиной портального давления. Отмечалось, что если его показатели выше 20 % у больных ЦП развиваются варикоз-но расширенные вены пищевода, а при значениях более 60 % резко увеличивается риск кровотечения из них [17]. Аналогичная трансселезёночная методика, несмотря на большую травматичность и практически одинаковую эффективность, позволяет также определить характер гепатофугального кровотока по портосистемным коллатералям [26].
Неинвазивные методы диагностики фиброза печени, активно разрабатываемые в последние годы, стали использоваться и для оценки ПГ, являющейся следствием ЦП. К ним относятся исследование сывороточных маркёров фиброза, применение фибро-теста и эластометрия печени. Было показано, что хотя сыво-роточные уровни ламинина и гиалуроновой кислоты, также как и биохимические показа-тели фибро-теста, включающие α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин А1, γ-глутамилтранспептидазу и общий билирубин, коррелировали со значениями гпвд, как прогностический критерий риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода они оказались несостоятельными [43; 61].
Эластометрия позволяет при помощи аппарата «Фиброскан» (Echosens, Франция) за счёт колебаний средней амплитуды и низкой частоты получить количественную оценку эластичности печени для определения стадии фиброза (по системе Metavir), выраженную в килопаскалях (кПа). Корреляция её значений с гпвд изучалась в трёх исследованиях, включающих пациентов с бессимптомным или компенсированным ЦП [13; 47; 63]. Несмотря на то, что при величине гпвд от 5 до 10-12 мм рт. ст. была выявлена хорошая взаимосвязь между изучаемыми показателями, при более высоких его цифрах она была несущественной. Этот феномен можно объяснить с позиций патогенеза ПГ при ЦП. Действительно, эластометрия может отражать увеличение печёночного сосудистого сопротивления лишь за счёт накопления волокон внеклеточного матрикса и не учитывает изменения, вызванные дисфункцией эндотелия синусоидов, которые ухудшаются по мере прогрессирования заболевания. Кроме того, она не в состоянии оценить сложные гемодинамические нарушения, характерные для ПГ в позднюю её стадию. Тем не менее, результаты исследований позволяют считать, что тяжёлая ПГ может быть диагностирована при показателях эластичности печени от 13,6 кПа до 34,9 кПа, а при значениях, превышающих 40 кПа, существует большая вероятность развития крупных пищеводных варикозов с высоким риском кровотечения из них.
H. Stefanescu et al. [57] для оценки выраженности варикозного расширения вен пи-щевода предложили при помощи аппарата «Фиброскан» последовательно исследовать степень фиброза печени и селезёнки. Алгоритм, описанный авторами, заключается в пер-воначальном измерении показателей эластичности печени и если они более 19 кПа вы-полняется эластометрия селезёнки. По их мнению значения последней превышающие 55 кПа, могут свидетельствовать о наличии пищеводного варикоза высокого риска.
Ранее было установлено, что морфологические изменения в селезёнке при ЦП включают в себя помимо полнокровия красной пульпы, гиперплазии гистиоцитов, удлинения и утолщения стенок артериол, также увеличение количества ретикулярных волокон и субкапсулярных миофибробластов, что сопровождается диффузным фиброзом её паренхимы. Однако, несмотря на то, что роль указанных структурных нарушений в формировании варикозного расширения вен пищевода остаётся неясной [9], спленомегалия может быть одним из предикторов их развития [24].
Для повышения точности этого прогностического параметра в последние годы бы-ли разработаны тесты, которые включают в себя определение диаметра селезёнки в сочетании с другими показателями, например, числом тромбоцитов в периферической крови, эластичностью печени, тяжестью нарушения её функции.
Известно, что тромбоцитопения является типичным осложнением ЦП и обусловлена гиперспленизмом. Сама по себе она имеет плохую чувствительность и специфичность как предиктор варикозного расширения вен пищевода и риска кровотечения из них [52]. Тем не менее хорошим прогностическими критериями могут быть совокупность снижения числа тромбоцитов менее 90 х 109/л с тяжёлыми нарушениями функции печени (Child В, С) [14], также как сочетание этих параметров с величиной диаметра селезёнки превышающей 160 мм [15]. Кроме того предлагается рассчитывать вероятность развития пищеводного варикоза высокого риска исходя из отношения произведения значений эластичности печени и диаметра селезёнки (мм) к числу тромбоцитов [35], а также отношения квадрата числа тромбоцитов к произведению фракций моноцитов и сегментоядерных нейтрофилов (%) [36]. При этом в первом случае определяющей является величина превышающая 5,5, во втором – менее 11. E.G. Giannini и соавт. [28] считают целесообразным проведение профилактических мероприятий по предотвращению кровотечений из врвп при значениях отношения числа тромбоцитов в периферической крови к диаметру селезенки ((N/мм3)/мм) менее 909. Однако, по мнению A.Z. De Mattos et al. [20] чувствительность и специфичность данного метода достаточно низкая, чтобы делать вывод о его клиническом применении.
Нарушения функции печени могут быть важным фактором риска кровотечений из пищеводных варикозов. Было показано, что сочетание высоких величин международного нормализованного отношения со снижением значений альбумина и аланинтрансаминазы у больных компенсированным ЦП (Child A) косвенно свидетельствует о формировании варикозного расширения вен пищевода [7], а совокупность уровня холинэстеразы менее 2250 Е/л и международного нормализованного отношения более 1,2 – о высокой вероятности развития кровотечения из них [59]. Уровень общего билирубина, превышающий 51 ммоль/л, в сочетании с трансфузией более 6 единиц крови при остром варикозном кровотечении у больных ЦП являются факторами риска его рецидива [41].
Таким образом, несмотря на то, что фиброэзофагогастроскопия в настоящее время остаётся общепринятым инструментом скрининга больных ЦП для определения риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, она имеет ряд недостатков, снижающих её прогностическое значение. Отсюда следует, что оптимизация других известных методов оценки ПГ, а также разработка новых, основанных на патофизиологических механизмах её развития, позволит повысить эффективность мероприятий, направленных на профилактику этого тяжёлого осложнения.