Лечение трофической язвы

Варикозная трофическая язва - это длительно незаживающий дефект кожи, развивающийся на фоне венозного застоя при варикозной болезни. Трофические язвы на ногах развиваются у 15% больных варикозным расширением вен. Основным пусковым механизмом развития тяжелой венозной недостаточности является разрушение клапанов подкожных и глубоких вен, вследствие их варикозного расширения.

Лечение причин трофических язв

Трофическая язва - это не заболевание, это следствие венозной недостаточности. Поэтому лечить трофическую язву без устранения варикозной болезни бессмысленно. Специальные повязки и мази помогают заживлению язвы тпри условии ликвидации варикозного синдрома.

Лазерное лечение варикоза (ЭВЛК) позволяет как лечить трофические язвы на ногах при любой стадии раневого процесса, так и устранить причины их появления. Это первый этап лечения трофической язвы. После лечения накладывается специальная повязка и компрессионный чулок.

Процесс заживления язв после лазерного лечения происходит довольно быстро ...

Обычно язвы площадью меньше ладони заживают в течение 3-4 недель, после лазерного лечения варикоза. Трофические язвы большей площади начинают гранулировать, очищаться и затягиваться. Если язва не закрывается полностью в течение месяца - необходима кожная пластика.

Варикозные язвы хорошо поддаются лечению. Венозные язвы при посттромботической болезни лечить сложнее, но возможно. Иногда для этого требуется хирургическая коррекция клапанов, или оттока по подвздошным венам, которые позволяют как лечить трофическую язву голени, так и уменьшать другие проявления посттромбофлебитического синдрома. Все эти вмешательства с успехом выполняются в Инновационном сосудистом центре.

Артериальные трофические язвы лечатся только после восстановления притока крови. Выполняются шунтироующие сосудистые операции, ангиопластика и стентирование артерий. При успехе этих вмешательств выполняется местное лечение трофических язв, которое приводит к быстрому выздоровлению.

Медикаментозная терапия трофических язв

В качестве самостоятельной терапии небольших трофических язв может проводится лечение медикаментами. Курс лекарственной терапии проводят следующими препаратами:

• Антибиотики с учетом результатов посевов на микрофлору;
• Обезболивающая терапия противовоспалительными средствами;
• Средства для улучшения кровообращения (вазапростан, иломедил);
• Средства для улучшения венозного оттока (детралекс, антистакс).

Компрессионное лечение  трофических язв

Для лечения венозных трофических язва обязательно должна применяться эластическая компрессия. Такой вид компрессии применяют при открытых язвах венозного происхождения. Компрессия значительно уменьшает отеки и диаметр вен, улучшает кровообращение в нижних конечностях и работу лимфадренажной системы.  Для осуществления прерывистой компрессии при пиогенных, застойных и прочих видах мы используем технологию пневмомассажа в специальном аппарате. Историческое значение имеет цинк-желатиновая повязка "сапожок Унна". ?Чаще всего применяется бандаж из нескольких слоев эластичных бинтов ограниченной растяжимости, которые необходимо ежедневно менять. ?Для лечения язвы при варикозе рекомендуется перманентная эластическая компрессия с использованием медицинского трикотажа «Сигварис» или «Меди» класс компрессии II или III. 

Лечение трофических язв перевязками.

Формирование некротической раны, воспаление и очищение трофической язвы. Вследствие венозного застоя истонченная кожа подвергается повреждению с образованием незаживающей раны. После присоединения инфекции рана растет и превращается в гнойную трофическую язву. Развивается покраснение окружающей кожи, дерматит, экзема.

Основной задачей лечения является борьба с инфекцией в ране, ускорение процессов очищения, снижения воспалительных реакций.  Обязательно берется посев из трофической язвы на микробы и чувствительность к антибиотиками. Необходимо мыть трофическую язву пеной из хозяйственного мыла перед каждой перевязкой. Основой является лечение повязками. Используются современные атравматические впитывающие повязки, способствующие заживлению язвы в влажной среде (Гидросорб, Супрасорб, Колопласт). Очень удобны и хорошо защищают рану. При наличии общей реакции и лихорадки применяется антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры в ране. Трофическая язва обильно выделяет гнойное отделяемое, вид которого отражает характер инфекционного процесса. Постепенно, под влиянием местного лечения, трофическая язва очищается и переходит в следующую стадию.

Стадия грануляции. Процесс медленного заживления трофической язвы. На дне язвы появляется грануляционная ткань, отделяемое уменьшается. Если условия венозного оттока не нормализуются, то трофическая язва может оставаться в этой фазе годами. При улучшении оттока крови постепенно вся язва выполняется грануляциями и начинает покрываться кожей.

После полного очищения трофическая язва заполняется грануляциями и начинает заживать по краям. Если площадь такой язвы небольшая, есть шанс, что она закроется сама. Если она превышает 10 кв. см., то потребуется кожная пластика расщепленным лоскутом. Для поддержания этого процесса необходимо бережно проводить перевязки, с использованием материалов, которые не позволяют скапливаться раневому отделяемому. Для этих целей перед каждой перевязкой язва моется хозяйственным мылом с мягкой губкой и обязательно покрывается восковой сеткой (бранолинд, парапран, атрауман), которая не позволяет прилипать повязке к грануляциям. В качестве антисептика мы обычно используем йодопирон. Большие язвы требуют обязательной кожной пластики.

Стадия эпителизации. На грануляциях появляетя корочка, под которой постепенно образуется молодая кожица и трофическая язва заживает с образованием рубца.Надо беречь эту корочку до полного и самостоятельного отторжения. Для этой фазы основная задача местного лечения ускорение эпителизации и защита раны от травматизации.

При этом используются атравматические повязки, способные поддерживать рану в умеренно влажном состоянии и защищать от травматизации. Либо на корку можно приклеить дышащую наклейку (напр. Космопор). Желательно не срывать эту корочку насильно, ибо тогда процесс заживления трофической язвы затянется.

Виды и причины трофических язв

Любая трофическая язва не является самостоятельной болезнью, а является следствием других причин. В зависимости от этих причин выделяются несколько видов трофических язв:

Венозные трофические язвы

Причиной венозных трофических язв является венозный застой, который формируется патологическим сбросом крови из глубокой венозной системы в поверхностные вены. Кровь с вредными продуктами жизнедеятельности застаивается в коже, вызывая ее потемнение и формирование язв. Венозный застой чаще всего бывает связан с варикозной болезнью или последствиями венозных тромбозов. Для венозных язв характерна локализация в области лодыжек и нижней трети голени.

Венозная трофическая язва на ноге часто развивается на фоне варикозной болезни, особенно в пожилом возрасте. Формируется эта язва в нижней трети голени чуть выше лодыжки с внутренней стороны. Такая трофическая язва может зажить на короткое время, но без серьезного лечения неминуемо рецидивирует.

Трофические язвы нижних конечностей развиваются и при  посттромботической болезни (ПТБ), после глубоких венозных тромбозах. Тяжелая недостаточность кровообращения приводит к образованию трофических язв разных локализаций. Они могут быть на лодыжках, занимать всю голень, встречаются на стопе. Иногда встречатся гигантские трофические язвы (фото) циркулярно охватывающие всю голень. Очень редко консервативное лечение трофической язвы при ПТБ приводит к стойкому заживлению. Нередко требуется целый комплекс лечебных мероприятий, включая хирургическое или эндоваскулярное лечение.

Артериальные трофические язвы при атеросклерозе

Артериальной трофической язвой называется дефект кожи и лежащих глубже тканей, развившийся в результате омертвения их при отсутствии или наличии слабо выраженных процессов заживления. Возникновение трофических язв на стопах и голенях свидетельствует о плохом состоянии кровообращения в конечности.

Артериальные язвы обычно выявляются на пальцах стопы, в пяточной области, на внутренней поверхности пальцев. Язвы чаще всего имеют неровные края, дно без грануляций и имеют тенденцию к распространению.

Причины артериальных язв

Обычно причиной поражения магистральных артерий нижних конечностей является облитерирующий атеросклероз. Облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера) является причиной артериальных язв у 15% больных вследствие закупорки артерий голени и стопы. Трофические язвы так же возникают при аневризме аорты. Артериальная трофическая язва - признак критической ишемии и без устранения недостаточности кровообращения является предвестником гангрены и ампутации.

Нейротрофические язвы

Нейротрофические язвы возникают при потери иннервации конечности вследствие повреждения нерва, которое может быть обусловлено заболеванием позвоночника, травмой, демиелинизирующими заболеваниями. Характеризуются стойким течением и трудностью заживления.

Нейротрофическая язва образуется над костными выступами (например, в области пяточной кости). Такие язвы глубокие, безболезненные и нередко покрыты толстыми роговыми наслоениями. При относительно небольших размерах нейротрофические язвы отличаются значительной глубиной. Они имеют характерную форму в виде кратера, дном которого могут быть мышцы, сухожилия и даже кости. Отделяемое нейротрофических язв скудное, серозно-гнойное с неприятным запахом. 

Лечение нейротрофической язвы представляет собой сложную задачу. Сама по себе эта язва зажить не может. На помощь приходят методы пластической микрохирургии. Выполняются микрохирургические кожные пластики островковыми и свободными кожными лоскутами на сосудистой ножке. На верхнем фото представлен случай длительной (39 лет) трофической язвы пяточной области, которую удалось заживить островковой кожной пластикой (перемещенный кожный островок на сосудистой ножке с ненагружаемой части подошвы. Результат через 1 месяц после операции.

Гипертоническая язва Марторелла.

Редкий вид трофической язвы, которая формируется на фоне злокачественной артериальной гипертензии.  Развивается гиалиноз стенок мелких сосудов , что вызывает гибель поверхностного слоя кожи. Чаще у женщин старшей возрастной группы (после 40 лет). Начало заболевания характеризуется появлением пятна красно-синюшного цвета, с незначительной болезненностью. При прогрессировии болезни они переходят в изъявления. Трофические язвы поверхностные и возникают сразу на обеих голенях, локализуясь по наружной поверхности. Язвы сопровождаются  сопровождаются мучительными болями, которые не утихают ни днем, ни ночью. Для лечения в нашей клинике используется лигирование артериовенозных соустий, которое приводит к излечению язвы вторичным заживлением. бактериального заражения.

Трофические язвы конечностей - развитие процесса.

Начало... Пусковым моментом развития трофической язвы является микротравма, царапина, потертость или укус пиявки в области над голеностопным суставом. Именно там самая плохо дренируемая кожная зона, которая при варикозе превращается в застойное "венозное болото".

Прогресс...Трофическая язва голени развивается обычно на фоне измененной и пигментированной кожи. Ранка длительное время не заживает, воспаляется и начинает увеличиваться. Попытки неосмысленно мазать ее, делать компрессы и примочки приводит к присоединению вторичной инфекции и быстрому росту площади язвы.

Осложнения... Когда трофические язвы на ногах достигают подкожной фасции появляются сильные боли. Порой глубина язвы может достигать костей и суставов. Рак кожи иногда развивается в тканях, где расположена трофическая язва, лечение хронической язвы предотвращает малигнизацию.