эндоваскулярное лечение заболеваний печени

Содержание:

   Немного анатомии
   Портальная гипертензия - причины
   Портальная гипертензия - лечение
   Эмболизация селезеночной артерии
   TIPS

Информация для пациентов:

Эндоваскулярное лечение фибромиомы матки

Эндоваскулярное лечение варикоцеле.

Эндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии.

Глоссарий (справочник терминов).

Как добраться до Института хирургии и трансплантологии АМНУ

При перепечатке материалов сайта обязательна ссылка на первоисточник.

Все иллюстрации в этой статье являются схематичными, нормальные анатомические взаимоотношения органов и сосудов изменены для наглядности.

ЭНДОВАСКУЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

НЕМНОГО АНАТОМИИ

    Печень — непарный орган, расположенный в правом подреберье. Она выполняет множество разнообразных функций, наиболее известными из которых являются:
  - фильтрация крови, оттекающей от кишечника, очистка ее от вредных веществ.
  - регуляция температуры тела.
Печень является уникальным органом, имеющим двойное кровоснабжение (рис.1).

Рис.1 Печеночный кровоток в норме

    1. Артериальное кровоснабжение. Из аорты кровь попадает в чревный ствол, от которого отходит печеночная артерия, приносящая в печень артериальную кровь.
    2. Кровоснабжение из воротной вены. Кровь, оттекающая от кишечника и селезенки по брыжеечной и селезеночной венам попадают в воротную вену (vena porta), несущую в печень кровь, богатую питательными веществами, всосанными кишечником.
    Артериальная и воротная кровь, фильтруясь через ткань печени, оттекают через печеночные вены в нижнюю полую вену.
    Через воротную вену печень получает около 60–80% крови. Кровоток по воротной вене может значительно возрастать после еды (кровь приливает к кишечнику), однако давление в ней остается практически неизменным благодаря сложному регулирующему механизму.
    Таким образом, воротный (портальный) кровоток в норме преобладает над артериальным. Если нарушение артериального кровоснабжения печени (закупорка печеночной артерии) значительно не сказывается на функции печени, то нарушение портального кровоснабжения ведет к тяжелому заболеванию, называемому портальной гипертензией.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - ПРИЧИНЫ

Итак, портальная гипертензия - это заболевание, вызванное повышением давления в воротной вене. Основной причиной такого повышения давления является затруднение оттока крови из воротной вены через печень в нижнюю полую вену.Препятствие оттоку может располагаться на разных уровнях системы печеночного кровотока, и в соответствии с этим различают 3 типа портальной гипертензии (3 типа портального блока):

Рис.2 Допеченочный портальный блок

1. Допеченочный портальный блок - препятствие кровотоку по воротной вене располагается в селезеночной, брыжеечной, воротной вене или ее ветвях (рис.2).
Причина: тромбоз либо сдавление селезеночной, брыжеечной, воротной вены и ее ветвей. Возникает у новорожденных как результат пупочного сепсиса; у взрослых может быть следствием флебита, воспаления соседних органов (панкреатита) либо сдавления вен опухолями или рубцами.
Клинические проявления: варикозное расширение вен пищевода и желудка, часто с кровотечениями, асцит (скопление жидкости в животе), гиперспленизм (увеличение селезенки, сопровождающееся уменьшением количества тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и повышенной кровоточивостью). Эти симптомы в зависимости от распространенности поражения могут встречаться как поодиночке, так и в разнообразных комбинациях.

Рис.3 Внутрипеченочный портальный блок

2. Внутрипеченочный портальный блок - препятствие кровотоку по воротной вене располагается внутри печени - кровь не успевает фильтроваться через измененную печень (рис.3).
Причина: заболевания печени, наиболее частым из которых является цирроз печени.
Клинические проявления те же: варикозное расширение вен пищевода и желудка, часто с кровотечениями, асцит, гиперспленизм. Эти симптомы часто сочетаются.
3. Постпеченочный портальный блок - препятствие кровотоку располагается в печеночных венах либо в полой вене (рис.4).

Рис.4 Постпеченочный портальный блок

Причина: тромбоз печеночных вен либо сужение нижней полой вены. Сужение полой вены может быть врожденным либо вызвано сдавлением опухолью либо самой увеличенной печенью.
Клинические проявления: увеличение печени, асцит, отечность ног. Постпеченочная портальная гипертензия также может осложнить тяжелую степень правосердечной недостаточности - правые отделы сердца не успевают перекачивать венозную кровь и она застаивается во внутренних органах, в том числе и в печени.

Определение уровня портального блока и его причины является обязательным для назначения правильного и своевременного лечения. Один из наиболее информативных методов диагностики портальной гипертензии является ангиография - введение контраста в артерии печеночно-селезеночной зоны и отслеживание его распространения в сосудах печени. В Институте хирургии и трансплантологии АМН Украины ангиография является обязательным этапом обследования больных с портальной гипертензией.

ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ - ЛЕЧЕНИЕ

    Допеченочный портальный блок.
Консервативное лечение: симптоматическое.
Хирургическое лечение: при сдавлении воротной вены и ее притоков - хирургическое устранение причины сдавления. При тромбозе - в зависимости от распространенности тромбоза различные хирургические операции по созданию обходных шунтов между системой воротной и полой вен. При расширенных венах пищевода и желудка - прижигание либо склерозирование их через эндоскоп. При изолированном тромбозе селезеночной вены может выполняться удаление селезенки.
Эндоваскулярное лечение: эмболизация селезеночной артерии - введение в ее просвет частиц пенополиуретана и металлических спиралей. В результате этой процедуры возникает снижение кровотока по селезеночной вене, что вызывает уменьшение селезенки, снижение ее повышенной функции, уменьшение притока крови к воротной вене и соответственно снижение давления в ней.

Внутрипеченочный портальный блок.
Консервативное лечение: эффективно на ранних стадиях заболевания печени: гепатопротекторы, витамины, противовоспалительные средства, симптоматическая терапия.
Хирургическое лечение: пересадка печени, создание прямого сообщения между системой воротной и нижней полой вен (чаще всего соединение селезеночной и почечной вен), в случае асцита - перитонеовенозное шунтирование (создание клапанного сообщения между брюшной полостью и полой веной).
Эндоваскулярное лечение: создание прямого сообщения между воротной и печеночной венами в самой печеночной ткани. Это вмешательство выполняется через прокол в вене шеи и позволяет крови оттекать из воротной в полую вену напрямую, минуя печень. Это вызывает нормализацию давления в воротной вене и исчезновение всех симптомов, связанных с портальной гипертензией. Этот метод называется TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting).

    Постпеченочный портальный блок.
Консервативное лечение: симптоматическое
Хирургическое лечение: при сдавлении вен извне - устранение причины сдавления (удаление опухоли, рассечение спаек и т.п.), при остром тромбозе - удаление тромба. По показаниям - описанные методики перитонеовенозного шунтирования и прижигания расширенных вен пищевода и желудка.
Эндоваскулярное лечение: Вариант вышеописанного метода TIPS: соединяются полая (выше места тромбоза/сдавления) и воротная вена. В случае значительного сужения полой вены - установка в ее просвет стента.     Ниже более подробно описаны эндоваскулярные методы лечения портальной гипертензии, применяемые на Украине. Это эмболизация селезеночной артерии и TIPS

ЭМБОЛИЗАЦИЯ СЕЛЕЗЕНОЧНОЙ АРТЕРИИ

Показания: допеченочная и внутрипеченочная портальная гипертензия с преобладанием гиперспленизма (уровень тромбоцитов ниже 80*10Е9/л).

Рис.5 Эмболизация селезеночной артерии

Рис.6 Результат эмболизации селезеночной артерии

    Методика выполнения: в селезеночную артерию устанавливается катетер, через который в просвет селезеночной артерии вводятся частицы полиуретана 2–3 мм, которые током крови заносятся в сосуды селезенки соответствующего диаметра и закрывают их (рис.5). Затем через катетер в просвет селезеночной артерии устанавливается конусовидная металлическая спираль. Эта спираль уменьшает кровоток по селезеночной артерии; кроме того- образующиеся на кончике спирали мелкие кровяные сгустки, срываясь, током крови также заносятся в мелкие сосуды селезенки и закрывают их (рис.6).
    Результат: Такая процедура вызывает возникновение зон инфаркта селезенки с последующим ее рубцеванием и снижением повышенной функции. Уменьшение кровотока через селезенку соответственно уменьшает приток крови к воротной вене. Это позволяет в определенной степени уменьшить кровоток по воротной вене и таким образом снизить давление в ней. В результате уменьшаются симптомы, связанные с гиперспленизмом: повышается кол-во тромбоцитов и лейкоцитов, уменьшается асцит, снижается кровенаполнение варикозно расширенных вен пищевода и желудка и соответственно уменьшается возможнось желудочного кровотечения.
    Послеоперационное ведение пациентов: как правило в первые дни после вмешательства возникают боли в животе разной степени интенсивности, связанные с уменьшением кровоснабжения селезенки. Возникновения зон некроза селезенки и последующее их рассасывание сопровождается повышением температуры. На УЗИ через неделю после процедуры часто видны зоны инфаркта, на допплерографии отмечается снижение кровотока по селезеночным сосудам. Назначаются антибиотики, аналгетики.

TIPS
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunting, внутрипеченочное портокавальное шунтирование через яремную вену)

Показания: внутрипеченочная или постпеченочная потальная гипертензия с преобладанием асцита и варикозного расширения вен пищевода и желудка.

Рис.7 Игла проведена в печеночную вену

Рис.8 Расширение канала баллоном

Рис.9 Установленный стент

Методика выполнения:
      1. Пунктируется правая внутренняя яремная вена (на шее). В нее вводится специальная изогнутая игла, которая проводится в печеночную вену (рис.7).
      2. Через ткань печени производится пункция воротной вены.
      3. Полученный канал между воротной и печеночной веной расширяется баллоном (рис.8), затем внутрь канала устанавливается внутрисосудистый стент, который предотвращает слипание стенок новообразованного канала (рис.9).
    Результат: Кровь из воротной вены, минуя печень, попадает сразу в полую вену. Давление в воротной вене нормализуется и вследствие этого исчезает асцит и уменьшается кровоток по расширенным венам пищевода и желудка. Эта процедура является аналогом традиционно выполняющегося хирургического портокавального шунтирования, но не связана с вскрытием брюшной полости, общим наркозом и сопровождающими традиционные хирургические вмешательства осложнениями.
    Послеоперационное ведение пациентов: после TIPS, как и после хирургического портокавального шунтирования, из воротной вены в большой круг кровообращение попадает кровь, не фильтрованная печенью. Наиболее частое следствие этого — энцефалопатия (нарушение работы головного мозга). Пациентам после TIPS необходимо соблюдать диету, уменьшающую попадание в кровь токсических соединений, исключить алкоголь, принимать определенные медикаменты. Послеоперационный период,как правило не сопровождается значительными болевыми ощущениями, пациент может быть выписан через несколько дней после процедуры.

Посмотреть ангиограммы
Cтатья в журнале "Мистецтво лікування"

Все вышеописанные вмешательства производятся в отделе эндоваскулярной хирургии Института хирургии и трансплантологии АМН Украины
(044)4882734 - д.м.н. Фуркало Сергей Николаевич
+38(067)9594362 - к.м.н. Кондратюк Вадим Анатольевич
rsurgery@ukr.net