ВАРИКОЦЕЛЕ И МУЖСКОЕ БЕСПЛОДИЕ

Влияние варикоцеле на процесс созревания сперматозоидов в яичке

Варикоцеле – заболевание, при котором отмечается варикозное расширение вен так называемого «лозовидного» или «гроздьевидного» сплетения семенного канатика. Это сплетение проходит от каждого яичка внутри пахового канала как элемент семенного канатика, а при выходе из него образует внутреннюю яичковую вену.

Отметим, что варикоцеле - одна из распространенных причин нарушения функции яичек, в том числе и его сперматогенной функции. Варикоцеле встречается примерно у 15 – 20 % всех мужчин, при этом в 40 % сопровождается мужским бесплодием.

Варикоцеле – проблема не столько косметическая, сколько репродуктивная. Это связано с тем, что эта патология является одной из ведущих причин мужского бесплодия. При варикоцеле отмечается нарушение кровоснабжения яичка, что сопровождается его атрофией, а следовательно, и угасанием его функций.

Одной из актуальных проблем на сегодняшний день считается так же и субклиническое варикоцеле, которое практически невозможно заподозрить без специальных методов исследования, и клинически не проявляется характерным расширением вен. Но при этом данная патология приводит в конечном итоге к бесплодию.

Причины варикоцеле

Для того, чтобы понять причину возникновения варикоцеле, необходимо вначале обратиться к анатомическим особенностям оттока крови от яичек. Вены, отходящие от яичка, идут вдоль семенного канатика в виде сплетения, которое и называется лозовидным. При выходе из пахового канала эти вены обычно сливаются в одну, которая уже называется яичковой веной. Далее эта вена справа впадает в нижнюю полую вену, а слева – в почечную вену. Причем, левая вена впадает в почечную вену под прямым углом, в то время как правая вена впадает в нижнюю полую под острым углом. Это и объясняет тот факт, что варикоцеле в подавляющем большинстве случаев встречается слева, так как на пути оттока крови в левой яичковой вене стоит почечная вена.

Однако, такая анатомическая особенность имеется у всех мужчин, а варикоцеле встречается лишь у определенной части из них. Дело в том, что на возникновение варикозного расширения вен при варикоцеле влияют те же причины, что и при обычном расширении вен на ногах. Это, в основном, врожденная слабость венозной стенки.

Кроме того, причиной нарушения оттока по яичковой вене может быть повышенное давление крови в венах малого таза. Это бывает при пережатии яичковой вены каким-либо кровеносным сосудом, например, аортой или верхней брыжеечной артерией.

При варикоцеле отмечается, как уже сказано, обратный ток крови в сторону яичка и нарушение ее оттока от яичка. Это приводит к нарушению капиллярного кровообращения в яичке.

Исследования так же показывают, что при варикоцеле слева в 40% случаев варикоцеле может выявиться и с другой стороны.

Одной из причин возникновения бесплодия (как результата нарушения сперматогенной функции яичка) при варикоцеле является то, что в этом случае яичко как бы находится в окружении заполненных кровью расширенных вен. При этом его температура повышается, а функция угнетается еще больше.

Степени тяжести варикоцеле

В настоящее время врачи выделяют четыре степени варикоцеле:

• 1 степень - вены лозовидного сплетения не прощупываются, а их варикозное расширение определяется только с помощью УЗИ.
• 2 степень - в положении больного стоя варикозные вены семенного канатика прощупываются, а в положении лежа они спадаются.
• 3 степень - расширенные вены семенного канатика могут прощупываться как в положении больного стоя, так и в положении лежа.
• 4 степень – варикозно расширенные вены лозовидного сплетения видны уже на глаз, при этом они как бы свисают ниже самого яичка, кроме того, отмечается снижение сперматогенной функции яичка.

Варикоцеле в основном встречается у юношей в периоде полового созревания. Предрасполагающими факторами возникновения варикоцеле и его клинических проявлений обычно служит физическая нагрузка. Например, до призыва в армию варикоцеле может протекать скрытно и больной даже может о нем и не знать, но после увеличения постоянных нагрузок появляются боли в мошонке.

Диагностика варикоцеле

Первым этапом диагностики варикоцеле является осмотр и пальпация врачом вен семенного канатика. При этом они прощупываются в области мошонки. При варикоцеле в области мошонки врач прощупывает варикозно расширенные вены семенного канатика. На поздних стадиях эти вены могут быть даже видны. Пальпация вен обязательно проводится в положении больного стоя, а затем лежа. При этом варикозно расширенные вены спадаются.

Наиболее точным методом диагностики варикоцеле является УЗИ. При этом чаще всего применяются методы УЗИ, которые специально предназначены для исследования заболеваний сосудов. Это, в основном, цветная ультразвуковая допплерография. Данный метод, кроме того, позволяет выявить и субклиническое варикоцеле. Этот метод также помогает выявить характер кровотока в самом яичке. УЗИ позволяет также точно определить размеры яичка.

Еще одним методом исследования, который применяется в диагностике варикоцеле, является исследование состояния спермы – спермограмма. Она бывает необходима для уточнения характера функции яичка.

Во время спермограммы определяются следующие показатели: объем эякулята, консистенция спермы, время разжижения, число спрематозоидов в 1 мл спремы, процент активноподвижых сперматозоидов, процент малоподвижных сперматозоидов, процент неподвижных сперматозоидов, процент мертвых сперматозоидов.

Результатами спермограммы могут быть:

• олигоспермия – уменьшения объема эякулята,
• олигозооспермия – снижение числа сперматозоидов в сперме,
• аспермия – отсутствие спермы
• азоосперимя – отсутствие сперматозоидов в сперме
• астенозооспермия – уменьшение подвижности сперматозоидов в сперме,
• некрозооспермия – наличие мертвых сперматозоидов в сперме,
• пиоспермия – наличие гноя в сперме,

• гемоспермия – наличие в сперме крови.

Проявления варикоцеле

Началом проявлений варикоцеле служат тупые тянущие боли в области мошонки, в основном слева. Эти боли могут быть непостоянными и появляться при физической нагрузке, а при более высоких степенях – постоянными, даже без физической нагрузки.

Кроме болей в мошонке может ощущаться чувство тяжести. Часто больные даже не могут определить точно, с какой стороны сильнее боль (несмотря на односторонний процесс).

Еще одним проявлением варикоцеле служит бесплодие. Отметим, что варикоцеле встречается у 40% мужчин с бесплодием. При этом, бесплодие может быть единственным симптомом варикоцеле (при так называемом субклиническом варикоцеле). Поэтому всем мужчинам с бесплодием обязательно необходимо исключить варикоцеле.

Причины бесплодия при варикоцеле

При варикоцеле происходит нарушение кровоснабжения в яичке. Нарушается также и его терморегуляция. Это приводит к изменениям в сперме: уменьшению числа сперматозоидов в сперме, ухудшению их подвижности, нарушению в их строении.

Кроме того, в развитии бесплодия при варикоцеле играет роль и иммунная система. Это связано с тем, что в норме клетки иммунной системы никогда не встречаются с клетками яичка. При варикоцеле же, когда имеется застой крови в венах яичка, иммунные факторы могут проникать в ткани яичка. В результате иммунная система распознает ткань яичка как «чужеродную» и начинает «атаковать» ее выработкой антител к клеткам яичка. Возникает аутоиммунное воспаление, которое может быть одной из причин бесплодия.

Лечение варикоцеле

Основной метод лечения варикоцеле - это хирургическое вмешательство. Варикоцеле не всегда является показанием к операции.

Хирургическое лечение показано при выраженном болевом синдроме, когда имеются постоянные тупые боли в мошонке, а также при атрофии яичка (объем яичка при этом менее 20 мл, а длина менее 4 см).

Целью лечения варикоцеле является устранение обратного оттока крови в сторону яичка. Существуют различные методы лечения варикоцеле:

• Стандартное хирургическое вмешательство. При этом производится доступ к яичковой вене (или лозовидному сплетению) с помощью разреза, вена перевязывается в двух местах и между ними пересекается.
• Эндоскопическая операция. При этом суть вмешательства такая же, как и при стандартном вмешательстве, но проводится она с помощью маленьких разрезов и эндоскопической техники.
• Склеротерапия. Это довольно молодой метод лечения варикоцеле. Суть метода схожа с теми же методами, которые применяются при варикозном расширении вен на ногах: в вену через область мошонки вводится т.н. склерозант, который вызывает склероз стенок вен и их сращение. В результате так же устраняется обратный ток крови.
• Микрохирургическая реваскуляризация яичка.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Предрасполагающие факторы развития варикоцеле

Как и любой другой орган, яичко получает необходимое для осуществления своих функций питание посредством кровеносных сосудов – артерий и вен.

Особенностью венозной системы яичка является то, что сосуды располагаются не отдельными стволами, а образуют сеть связанных между собой мелких вен – лозовидное сплетение, или plexus pampiniformis, в которое оттекает кровь от яичка, его придатка, семявыносящего протока, а также частично от мышцы поднимающей яичко. Сливаясь между собой, сосуды лозовидного сплетения образуют яичковую вену, через которую кровь оттекает в сосуды брюшной полости (левую почечную или нижнюю полую вену).

Кроме того, существует связь между лозовидным сплетением и венозными стволами других анатомических областей: соседнего яичка, кожи мошонки (при расширении этих сосудов образуются типичные для варикоцеле венозные узелки), паховой области. Именно благодаря наличию этих связей (анастомозов) возможен нормальный венозный отток от яичка после проведения окклюзирующих операций.

С другой стороны, если данные анастомозы не выражены, то возможен послеоперационный рецидив варикоцеле, так как неразвитые шунтирующие сосуды не способны отвести кровь от яичка. В связи с этим, в последнее время для лечения варикоцеле используется метод микрохирургического создания венозных анастомозов, который позволяет создать нормальный венозный отток от яичка независимо от степени развития связей лозовидного сплетения с другими венозными коллекторами.

Причины развития варикоцеле

Основными предрасполагающими факторами развития варикоцеле считают:

• Слабость стенки и недостаточность клапанов венозных сосудов яичка (в результате этого оказывается невозможным восходящий ток крови по яичковой вене в магистральные сосуды, кровь депонируется в лозовидном сплетении яичка – возникает варикоцеле.)
• Повышение давления в яичковой и системе левой почечной вены (oдной из причин такого состояния является наличие аорто-мезентериальной «вилки» или «пинцета»: повышение давления в яичковой вене объясняется пережатием левой почечной вены между аортой и верхней брыжеечной артерией в результате близкого анатомического расположения данных сосудов, что в итоге приводит к нарушению венозного оттока из вен яичка и развитию варикоцеле.)

1. правая почка
2. левая почка
3. нижняя полая вена аорта
4. вена левого яичка
5. левый мочеточник
6. правая почечная артерия
7. верхняя мезентериальная артерия
8. вена левой почки

Диагностике и лечение варикоцеле у детей

Существование варикоцеле у детей поднимает общий вопрос о целесообразности профилактических мероприятий. Как показывают результаты исследований, варикоцеле у детей развивается одновременно с увеличением яичек в периоде полового созревания. До этого периода варикоцеле у детей, как правило, отсутствует.

В возрасте от 10 до 20 лет варикоцеле I степени обнаруживалось у 18% мальчиков, II степени - у 12% и III степени - у 5%. К концу полового созревания частота варикоцеле выходит на плато. Некоторые авторы высказываются в пользу профилактической перевязки или окклюзии сперматической вены, но эта точка зрения не имеет достаточных доказательств. Об уменьшении кровоснабжения пораженного яичка свидетельствует уменьшение его объема относительно второго органа. Описаны также морфологические изменения сосудов внутри яичка и зародышевого эпителия, подобные тем, которые наблюдаются у взрослых лиц с варикоцеле.

Однако не доказано, что лечебные мероприятия в подростковом возрасте обеспечивают долговременную нормализацию этих структур и предотвращают нарушения фертильности. Правда, вскоре после лечения наблюдалось увеличение объема яичек и улучшение параметров спермы. Эти обстоятельства свидетельствуют в пользу осторожного подхода. Варикоцеле вовсе не требует немедленного лечения. Вначале необходимо провести тщательные диагностические исследования, обращая особое внимание на точное измерение объема яичек. При первой же возможности следует оценить параметры спермы. Обычно в необходимости этой меры труднее убедить родителей, чем сыновей.

В течение 1-2 лет следует ограничиться наблюдением, проверяя динамику варикоцеле, объем яичек, а также параметры спермы и гормональные показатели. Обусловлено ли снижение параметров спермы неполным половым развитием или варикоцеле - можно решить лишь по завершении пубертата.

Вопрос о необходимости лечения возникает лишь в тех случаях, когда варикоцеле прогрессирует, объем яичка отчетливо уменьшен и параметры спермы остаются ниже нормы. Быстрое вмешательство показано только при очень выраженном варикоцеле, создающем физические неудобства. После лечения необходимо ежегодно проводить клиническое и лабораторное обследование пациента.

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЦЕЛЕ

Допплерометрия

Кроме УЗИ, для верификации диагноза предлагались также другие методы исследования кровотока в сосудах яичка, такие как селективная почечная флебография. Однако из за своей сложности и инвазивности флебография в настоящее время не используется.

Инструментальная диагностика варикоцеле заключается в использовании УЗИ-метода для уточнения диагноза, а также выявлении гемодинамических типов варикоцеле.

Допплерометрия позволяет визуализировать тип варикоцеле по характеру сосуда, являющегося источником сброса крови в вены лозовидного сплетения яичка:

1. реносперматический тип (сброс из почечной вены)
2. илеосперматический тип (сброс из подвздошной вены)
3. смешанный тип

СПЕРМОГРАММА - РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Методы диагностики варикоцеле

Для того, чтобы диагностировать варикоцеле в ряде случаев достаточным бывает проведения осмотра и пальпации лозовидного сплетения при вертикальном положении пациента. Более отчетливые результаты пальпации получают при пробе Вальсальвы (проба с натуживанием: при повышении давления в брюшной полости кровенаполнение вен яичка увеличивается). Длительно существующее варикоцеле может сопровождаться уменьшением объема и изменением консистенции пораженного яичка.

В соответствии с результатами пальпации различают три степени тяжести состояния.

Однако, необходимо отметить, что степень выраженности варикоцеле или наличие сопутствующей боли не всегда прямо свидетельствует о выраженности нарушений фертильности. Возможны сочетания минимальных нарушений в сперматогенезе и наличия выраженного варикоцеле, также не исключена и обратная картина. Поэтому для подтверждения диагноза и выработки лечебной тактики необходимо проведение дополнительных исследований.

Лабораторная диагностика варикоцеле – спермограмма

Основой лабораторной диагностики при варикоцеле является анализ эякулята ( спермограмма ). В связи с вариабельностью различных параметров нормального эякулята необходимо проведение не менее двух исследований с интервалом в 4-12 недели Также обязательным является половое воздержание перед сдачей спермограммы в течение от 2 до 7 дней.

Не менее важным является исследование уровня половых гормонов в крови. Данный тест позволяет оценить общий гормональный фон организма, а также степень влияния варикоцеле на имеющуюся картину бесплодия. При этом, в случае сниженного уровня половых гормонов медикаментозной стимуляции иногда бывает достаточно для временного повышения степени фертильности, необходимой для зачатия, не прибегая к оперативному лечению варикоцеле.

ОПЕРАЦИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Методы хирургического вмешательства при варикоцеле

Нерешенным остается вопрос: когда следует делать операцию при варикоцеле и нужна ли вообще профилактическая операция?

В настоящее время большинство исследователей склоняется к тому, что подобные профилактические хирургические вмешательства неправомерны. Наиболее оправданной является тактика, при которой мужчина периодически (раз в 3-6 месяцев) проходит обследование у уролога с оценкой состояния в динамике.

В случае ухудшения показателей спермограммы или явным увеличением варикозно расширенных вен с присоединением или усилением болевого компонента решается вопрос об оперативном вмешательстве

Выделяют 3 основных показания к оперативному лечению варикоцеле:

• Боль
• Бесплодие
• Эстетический дефект

Единственными эффективными методами лечения варикоцеле в настоящее время являются хирургические, что не вызывает сомнений у всех исследователей данной проблемы.

Оперативные вмешательства при варикоцеле предусматривают разобщение венозной системы яичка с левой почечной веной, среди которых выделяют два основных вида:

• Окклюзирующие операции на яичковой вене
• Неокклюзирущие методика наложения вено-венозных анастомозов

К окклюзирующим (от лат. occlusio - закупорка) методам относятся операции: Иваниссевича, Мармара, Паломо, лапароскопическая варикоцелэктомия, эндоваскулярные вмешательства (склеротерапия, коагуляция, эмболизация), микрохирургическое лигирование вен семенного канатика из минидоступа и др.

Данные методики основаны на разобщении яичковой и левой почечной вены путем перевязки сосудов и, таким образом, устранении причины патологического сброса крови в вены гроздьевидного сплетения.

К неокклюзирующим операциям относится микрохирургический метод лечения варикоцеле с формированием венозных анастомозов: тестикуло-нижнеэпигастрального, тестикуло-сафенного.

Методики создания микрохирургических венозных анастомозов оказались более эффективными в лечении варикоцеле и связанного с ним бесплодия за счет реализации возможности одновременного устранения почечной гипертензии и сброса венозной крови в систему яичковой вены, а также формирования адекватного венозного оттока от яичка в сосуды смежных областей.

Восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле

При прогнозировании восстановления фертильности после оперативного лечения варикоцеле следует учитывать величину яичек, степень варикоцеле, уровень гормонов, выраженность нарушений в составе спермы и наличие антиспермальных антител.

Наилучшие результаты оперативного лечения варикоцеле следует ожидать у пациентов с выраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек, незначительными степенями патоспермии, нормальным уровнем гормонов и отсутствием антиспермальных антител. У таких пациентов отмечается восстановление фертильности до 60%, улучшение показателей спермограммы до 80%.

У пациентов с невыраженным варикоцеле, нормальными размерами яичек и уровня тестостерона, отсутствием антиспермальных антител прогноз в отношении наступления беременности также высок, однако изменений в спермограмме обычно не происходит или они носят невыраженный временный характер. Наиболее плохие прогнозы у пациентов с субклиническим варикоцеле, снижением тестостерона, уменьшением объема яичек, выраженной олигозооспермией и наличием высокого титра антиспермальных антител.

В среднем восстановление фертильности после лечения варикоцеле с формированием микрохирургических венозных анастомозов наблюдается в 40-50%. Оптимальное улучшение качества эякулята наступает спустя 8-12 месяцев после операции.

ОПЕРАЦИЯ ИВАНИССЕВИЧА ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Хирургические методы лечения варикоцеле

Операция Иваниссевича – это хирургический метод лечения варикоцеле. Варикоцеле представляет собой заболевание вен семенного канатика, которое проявляется в их варикозном расширении. Это довольно частая патология, которая встречается у детей и юношей. При операции Иваниссевича проводится перевязка и пересечение такой варикозно расширенной вены (или вен). В связи с этим обратный отток венозной крови вниз по яичковой вене прекращается.

Показания к операции

Операция Иваниссевича показана при варикоцеле.

Противопоказания к операции

Противопоказания к операции Иваниссевича такие же, как и к другим хирургическим вмешательствам: тяжелое общее состояние больного, нарушение свертываемости крови.

Подготовка к операции

Перед проведением операции обычно проводятся общие анализы крови и мочи, а также биохимический анализ крови, анализ крови на сахар и на свертываемость. Кроме того, перед операцией больной должен сбрить волосы с живота. Операция Иваниссевича проводится под местной анестезией (обычно, новокаином). Иногда, особенно больным в детском возрасте, операция проводится под общим наркозом.

Методика операции

Больной лежит на спине. После обезболивания хирург делает продольно-косой разрез по ходу пахового канала. Далее, послойно рассекая его оболочки, хирург осуществляет доступ к венозному сплетению пахового канала. Обычно при варикоцеле расширенная вена отыскивается нетрудно, но иногда, особенно при рассыпном типе варикоцеле или при рецидиве операции, найти расширенную вену бывает довольно непросто.

После того, как варикозно расширенная вена найдена, хирург берет ее на держалки-нитки, после чего она перевязывается на протяжении, прошивается и пересекается. После этого операционная рана ушивается. На рану накладывается стерильная повязка.

Осложнения в течение операции

Осложнения во время операции Иваниссевича встречаются редко и в основном связаны либо с техническими погрешностями хирурга, либо с техническими сложностями во время операции.

Наиболее грозное осложнение – это повреждение подвздошной артерии. Это относительно крупная артерия и находится она глубже яичковой вены. Тем не менее, при длительных поисках этой вены хирург может нечаянно принять эту артерию за вену и перевязать ее, либо просто повредить инструментом.

Другим довольно неприятным, хотя и не смертельным, осложнением является повреждение или захват в лигатуру нерва, который проходит в паховом канале (полово-бедренный или подвздошо-паховый нерв). При этом проявления осложнения выявляются в основном только уже после операции – это боли в области послеоперационной раны, а также потеря чувствительности в области внутренней поверхности бедра.

Течение послеоперационного периода

В послеоперационном периоде больному обычно назначаются обезболивающие препараты и антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений. Кроме того, раз в несколько дней проводится смена стерильной повязки на послеоперационной ране.

После операции на область раны кладется пузырь со льдом на 2 часа с целью профилактики отека и уменьшения кровотечения. Кроме того, после операции в течение нескольких дней больной должен носить суспензорий – специальную подвешивающую повязку для мошонки. Это позволяет уменьшить натяжение мошонки и семенного канатика, что уменьшает боль и ускоряет заживление раны.

Швы снимаются обычно на 8 - 9-е сутки после операции. В связи с тем, что при операции по поводу варикоцеле разрезается стенка пахового канала и раздвигаются мышцы живота (для осуществления доступа к вене), первые несколько дней желательно ограничить физическую нагрузку. Кроме того, в течение полугода после операции рекомендуется также избегать физических перегрузок и тяжелого труда.

Послеоперационные осложнения

К послеоперационным осложнениям после операции Иваниссевича относятся такие осложнения, которые встречаются и после других хирургических вмешательствах:

• Кровотечение в области раны с образованием гематомы.
• Инфекционные осложнения, которые могут быть связаны как с нарушением асептики/антисептики во время операции, так и во время перевязок.
• Водянка яичка. Это наиболее частое осложнение после операции по поводу варикоцеле. Причиной возникновения водянки обычно является то, что после перевязки яичковой вены нарушается венозный отток от яичка, в результате чего из крови в оболочки яичка пропотевает плазма.
• Рецидив варикоцеле. Как ни странно, но бывает и такое. Рецидив варикоцеле связан не с тем, что у больного «вырастают» новые вены к яичку. Просто в некоторых случаях (в основном, при рассыпном типе яичковой вены) некоторые веточки яичковой вены бывают спавшимися, и хирург, естественно, их не может увидеть при операции. Поэтому они остаются неперевязанными. Со временем отток по этим венам восстанавливается (взамен пересеченной варикозной вены) и так возникает рецидив заболевания. Например, при операции Иваниссевича рецидив достигает 40 %, при операции Мармар – 10 %, а при эндоскопических вмешательствах – всего 2 %.

ОПЕРАЦИЯ МАРМАР ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Хирургические методы лечения варикоцеле

Это оперативное вмешательство, которое выполняется при варикоцеле. Принципиально оно не отличается от операций Иваниссевича и Паломо. При этом вмешательстве так же перевязывается и пересекается яичковая вена с целью ликвидации обратного оттока крови к яичку. Отличие при этом заключается в том, что операция проводится в области пахового канала, но разрез – всего 2 см.

Показания к операции

Операция Мармар показана при варикоцеле.

Противопоказания

Такие же, как и при операции Иваниссевича или Паломо.

Подготовка к операции

Подготовка к операции Мармар такая же, как и при при операции Иваниссевича или Паломо.

Методика операции Мармар

При операции Мармар проводится поперечный разрез в области пахового канала длиной около 2 см. Далее осуществляется послойно доступ к паховому каналу, где и отыскивается яичковая вена. В отличие от забрюшинного пространства, в паховом канале яичковая вена отыскивается легче. Еще одним преимуществом операции Мармар является то, что после нее остается меньший рубец, а послеоперационный период протекает легче и с меньшей частотой осложнений. После того, как ячиковая вена найдена, она точно так же перевязывается, прошивается и пересекается. После этого операционная рана ушивается.

Осложнения в течение операции

Из осложнений во время операции можно отметить кровотечение и повреждение (захват в шов или пересечение) нервов, проходящих в паховом канале. Хотя, при правильном соблюдении техники операции такие осложнения редки.

Течение послеоперационного периода

Течение послеоперационного периода более гладкое, быстрое и сопровождается меньшей частотой осложнений. Швы обычно удаляют на 8-е сутки. В первые дни ограничена физическая нагрузка. Кроме того, в течение полугода после операции рекомендуется также избегать физических перегрузок и тяжелого труда.

Послеоперационные осложнения

Из послеоперационных осложнений после операции Мармар можно отметить кровотечения, инфекционные осложнения со стороны раны и водянку яичка, а также рецидив варикоцеле.

ОПЕРАЦИЯ ПАЛОМО ПРИ ВАРИКОЦЕЛЕ

Хирургические методы лечения варикоцеле

Операция Паломо является модификацией операции Иваниссевича. Она так же применяется для лечения варикоцеле. Ее отличие от операции Иваниссевича заключается в том, что сам разрез на животе делается выше пахового канала. Разрезав ткань брюшной стенки, осуществляется доступ к забрюшинному пространству. В этом пространстве и проходит яичковая вена. Обычно в этом месте вена уже не представляет собой сплетение (как в паховом канале), за исключением рассыпного типа вены, когда хирургу приходится отыскивать несколько варикозно расширенных вен. После того, как вена найдена, дальнейшие манипуляции такие же, как и при операции Иваниссевича, т.е. перевязка и пересечение яичковой вены.

Показания к операции

Операция Паломо показана при варикоцеле.

Противопоказания к операции

Противопоказания к операции Паломо такие же, как и при операции Иваниссевича.

Подготовка к операции

Мероприятия подготовки к операции такие же, как и перед операцией Иванисссевича. Анестезия может быть как местной (с применением новокаина), так и общей (внутривенный наркоз).

Методика операции

Методика операции Паломо принципиально не отличается от операции Иваниссевича – это перевязка и пересечение яичковой вены, с помощью которого устраняется обратный отток крови к яичку. Отличие от операции Иваниссевича заключается в том, что операция проводится без доступа к паховому каналу, а вена отыскивается в жировой клетчатке забрюшинного пространства.

Осложнения во время операции

Осложнений во время операции Паломо обычно меньше, так как в области манипуляций не походят нервы и крупные кровеносные сосуда. Тем не менее и при этой модификации могут быть осложнения.

Течение послеоперационного периода

Послеоперационный период в данном случае не отличается от такового после операции Иваниссевича. Больной получает обезболивающие и антибиотики. Раз в несколько дней проводится смена стерильной повязки на послеоперационной ране.

Больной так же носит суспензорий – подвешивающую повязку для мошонки. Швы снимаются обычно на 8-9-е сутки после операции. В послеоперационном периоде рекомендуется ограничить физическую нагрузку.

СКЛЕРОТЕРАПИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

Принцип склеротерапии варикоцеле

Склеротерапия – довольно старинный метод лечения варикоза вен. Он известен еще со времен Гиппократа. Однако, эффективное его применение для лечения варикозного расширения вен началось только лет 30 назад. В настоящее время склеротерапия варикозного расширения вен ног – весьма популярный метод в эстетической хирургии благодаря своим косметическим эффектам.

Варикоцеле – то же варикозное расширение вен, но только семенного канатика. Поэтому врачи решили, а почему бы ни применять для лечения этого заболевания довольно эффективный метод, который лишен тех недостатков, присущих оперативным методам.

Склеротерапия может быть показана в тех случаях, когда у больного имеются тяжелые сопутствующие заболевания, а проведение эндоскопического вмешательства неосуществимо.

Процедура склеротерапии проводится под местной анестезией. Подготовка больного перед склеротерапией заключается в проведении анализов крови и мочи, анализа крови на сахар и свертываемость. Перед операцией больной должен сбрить волосы в паховой области.

После обезболивания новокаином в области наружного пахового кольца, которая располагается прямо над яичком в паховой складке, хирург делает небольшой разрез кожи длиной 0,5 – 1 см. Затем больной должен натужиться. Вследствие повышения давления в венозной системе в расширенную яичковую вену вводится тонкий пластиковый катетер.

После этого катетер вводится на 1 - 2 см выше наружного пахового кольца. Далее выполняется антеградную флебографию. Это рентгеноконтрастное исследование венозного сплетения пахового канала. После этого под рентгенологическим контролем вводится склерозант (например, фибровейн).

Принцип склеротерапии заключается в том, что вещества, которые вводятся в вену - склерозанты – разрушают внутреннюю стенку вены, в результате чего ее просвет спадается, а стенки спаиваются и зарастают. Когда склерозант начинает попадать в почечную вену, больного вновь просят натужиться и катетер удаляют, а катетеризированную вену перевязывают и пересекают.

Склеротерапия варикоцеле проводится даже амбулаторно, как и склеротерапия варикозов на ногах. Этот вид лечения характеризуется низкой частотой рецидиврования – 9 %.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ ЯИЧКА

Микрохирургия в лечении варикоцеле

Эта операция проводится при варикоцеле. Ее цель - восстановление нормального кровотока по яичковой вене, а следовательно, его нормальное кровоснабжение. Эта операция проводится обычно под общим наркозом.

Подготовка к операции такая же, как и к остальным операциям, выполняющимся в паховой области. Прежде всего – это анализы крови и мочи, а также бритье волос в области паха.

Принцип операции реваскуляризации яичка заключается в удалении варикозно расширенной яичковой вены на стороне варикоцеле и ее замена на другую, здоровую вену. Для этих целей обычно используется надчревная вена.

Методика операции

В нижней части живота параллельно паховому каналу хирург проводит разрез длиной примерно 5 - 6 см. Послойно вскрывается паховый канал и в рану выводится варикозно расширенная яичковая вена на всем ее протяжении.

Вместе с этим, одновременно хирург выделяет участок надчревной вены из венозного сплетения. Далее этот участок вены подшивается на место яичковой. После этого рана ушивается.

Операция является микрохирургической, так как выполняется с использованием специальных микроскопов, позволяющих хирургу комфортно и правильно «установить» надчревную вену взамен варикозно расширенной. В принципе, она считается сосудистой.

Эта операция является единственной физиологичной операция при лечении варикоцеле, так как после нее кровообращение в яичке восстанавливается сразу, а не через неделю, как после других операций. Поэтому после нее низок риск развития такого частого осложнения этих операций, как водянка яичка.

Послеоперационный период

Течение послеоперационного периода не отличается от такового при подобных операциях. Больной получает обезболивающие препараты и антибиотики. Раз в несколько дней проводится смена стерильной повязки. Швы снимаются на 8-9-е сутки.

Послеоперационные осложнения

Из возможных других осложнений операции микрохирургической реваскуляризации яичка можно отметить:

• Кровотечение.
• Инфекционные осложнения.
• Повреждение нервов, проходящих в паховом канале.

ДИССЕКЦИЯ ТАЗОВЫХ ЛИМФОУЗЛОВ

Преимущество лапароскопического вмешательства перед обычной диссекцией лимфоузлов

Регионарные лимфоузлы – это первый барьер на пути распространение клеток раковой опухоли из первичного очага по организму. При раке простаты, мочевого пузыря, яичек, полового члена первыми регионарными лимфоузлами, которые становятся на пути метастазов – это тазовые лимфоузлы. Во время операции при опухолях указанных органов в обязательном порядке проводится и удаление лимфоузлов, так как в них могут быть клетки рака, которые на глаз и не видны.

Показания к диссекции тазовых лимфоузлов

Операция диссекция тазовых лимфоузлов проводится при злокачественных опухолях мочеполовой системы.

Противопоказания

Диссекция тазовых лимфоузлов противопоказана при тяжелом состоянии больного, острых заболеваниях и т.д. Кроме того, эта операция противопоказана при нарушениях свертываемости крови.

Подготовка к операции

Подготовка перед проведением диссекции тазовых лимфоузлов заключается в подготовке к основной операции. Анестезия при операции такая же, как и при основной операции.

Методика диссекции тазовых лимфоузлов

Во время основной операции (например, радикальной простатэктомии) хирург удаляет жировую ткань по обе стороны от мочевого пузыря, после чего эта ткань тут же передается в лабораторию для экстренного гистологического исследования.

Осложнения во время и после операции, а также течение послеоперационного периода

Такие же, как и при основной операции.

Преимущество лапароскопического вмешательства перед обычной диссекцией лимфоузлов заключается в том, что эта операция проводится без использования длинных разрезов.

Лапароскопические операции проводятся с применением лапароскопической техники. Суть этой операции заключается в том, что вместо разреза стенки живота хирург делает небольшие разрезы-проколы (до 2 см), через которые в брюшную или тазовую полость вводятся инструменты.

При этом прежде всего вводится газ, например, кислород, для того, чтобы расширить объем места для манипуляций. Через другие проколы вводятся инструменты, с помощью которых хирург и проводит всю операцию. Вся операция же видна на экране монитора, так как в брюшную полость также вводится и небольшая видеокамера.

Анестезия при лапароскопических операциях может быть как в виде общего наркоза, так и в виде регионарной анестезии (спинальной или перидуральной).

Осложнения после операции

Осложнений после лапароскопических операций встречаются реже, чем после открытых. Среди них:

• Кровотечение.
• Инфекционные осложнения.

Течение послеоперационного периода

Послеоперационный период лапароскопических операций протекает намного легче, чем после открытых операций, так как они сопряжены с меньшей кровопотерей, меньшей травматизацией тканей и риском инфекционных осложнений.