Желудок varikoz

ГарбузенкоД.В. Лечебная тактика при кровотечениях из варикозно расширенных венжелудка // Анналы хирургической гепатологии - 2007. - Т. 12, № 1. - С.96-103.
Прицитировании статьи ссылка на автора обязательна!

Несмотряна то, что варикозное расширение вен желудка (ЖВ) относительно редкаяпатология и встречается примерно у 20 % больных с портальнойгипертензией (ПГ) [1], высокая летальность при кровотечениях из них, атакже отсутствие единого стандарта лечебно-профилактических мероприятийделает проблему чрезвычайно актуальной.

КЛАССИФИКАЦИЯВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

Наибольшеераспространение получилаклассификация ЖВ, в основу которой положена их локализация и связь сварикозно расширенными венами пищевода (ПВ). Кроме того, ЖВ может бытьпервичным и вторичным. В последнем случае они развиваются, как правило,после эндоскопического лечения ПВ [1].
Варикозно расширенные вены, переходящие из пищевода в желудок,определяются как гастроэзофагеальные (ГЭВ) и бывают двух типов:
1)  ГЭВ первого типа (ГЭВ 1) продолжаются от ПВ вдольмалойкривизны желудка на 2-5 см ниже кардии;
2)   ГЭВ второго типа (ГЭВ 2) проходят от пищевода понаправлению к дну желудка.
Изолированные ЖВ (ИЖВ) формируются при отсутствии ПВ. Среди нихразличают:
1)   ИЖВ первого типа (ИЖВ 1), которые расположены вднежелудка;
2) ИЖВ второго типа (ИЖВ 2), представляющие собой эктопическиефлебэктазии привратника, антрального отдела и тела желудка. Они, какправило, вторичные.
Японское общество по изучению ПГ классифицирует ЖВ по цвету (белый [Cw]и голубой [Cb]), форме (прямой [F1], узловой [F2] и извитой [F3]),наличию красных цветовых признаков (RC0-3), локализации (кардиальные[Lg-c], фундальные [Lg-f] и варикозы, занимающие оба отдела [Lg-cf])[2].

МЕХАНИЗМФОРМИРОВАНИЯ
ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА

ГЭВ,преимущественно первого типа, вбольшинстве случаев наблюдается у больных с внепечёночной ПГ, вызваннойнарушением проходимости воротной вены, реже при циррозе печени [3].Причиной ИЖВ часто является сегментарная (левосторонняя) ПГ,развивающаяся вследствие тромбоза или сужения селезёночной вены, какправило, на фоне патологии поджелудочной железы [4].
ГЭВ 1 как и ПВ дренируются преимущественно через левую желудочную икоронарную вены. Термином “коронарная вена”обозначаютанастомозы между левой и правой желудочными венами. Левая желудочнаявена восходит по малой кривизне желудка влево в малый сальник кпищеводному отверстию диафрагмы, где сообщается с венами пищевода, изатем, изгибаясь обратно вниз и вправо позади сальниковой сумки,впадает в воротную вену или, когда кровоток меняет свое направление, всистему непарной вены. ИЖВ образуются в результате реверсии кровотокачерез селезёночную, желудочно-сальниковые и заднюю желудочную вены. Приэтом под термином “задняя желудочная вена”подразумеваютанастомозы между левой и короткими венами желудка. ИЖВ 2 частосочетаются с расширением ветвей желудочно-сальниковых вен. ЖВ, какправило, дренируются посредством спонтанных гастроренальных шунтов,которые формируются между венами желудочно-селезёночной сосудистойтерритории и левой почечной веной, через нижнюю диафрагмальную, либонадпочечниковую вены [5]. Описан случай образованиягастроперикардиального шунта при участии задней желудочной вены [6].
Эндоскопическое лечение ПВ нередко способствует развитию вторичного,преимущественно изолированного ЖВ [7]. С другой стороны, склеротерапиейПВ, при каудальном направлении тока препарата, можно добиться стойкойэрадикации ГЭВ, особенно первого типа [8].

ДИАГНОСТИКАВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ ВЕН ЖЕЛУДКА
ИФАКТОРЫ РИСКАКРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ НИХ

ЖВнаиболее часто диагностируют во времяскрининга больных с ПГ, обследуемых на наличие варикозов, либо в случаежелудочного кровотечения. Вместе с тем стандартное эндоскопическоеисследование не всегда позволяет точно оценить подлиннуюраспространённость данной патологии из-за глубокого расположениярасширенных вен в подслизистой основе желудка и отличить их от складокбывает трудно. Повысить качество диагностики можно посредствомкомпьютерной томографии [9] и эндоскопической ультрасонографии [10].
Тем не менее, информация о размере и локализации ЖВ, наличиивоспалительных изменений слизистой оболочки желудка, полученная вовремя эндоскопического исследования, имеет существенное значение дляоценки опасности геморрагических осложнений. При этом факторами рискакровотечений являются крупноузловой варикоз голубого цвета, егофундальная локализация, красные пятна на слизистой оболочке желудка всочетании с выраженным нарушением функции печени [11].
Считается, что ведущим механизмом, способствующим разрыву варикозныхузлов, является комбинация повышения давления внутри их просвета ислабости стенки сосуда. По закону Лапласа напряжение сосудистой стенки(T) пропорционально величине внутрисосудистого давления (P), диаметрусосуда (D) и обратно пропорционально толщине его стенки (W):

T= P * D / W

Хотяфундальные варикозы расположены вподслизистой основе, при больших размерах они пронизывают мышечнуюпластинку слизистой оболочки желудка, проходят в собственной пластинкеи выступают в просвет желудка, становясь уязвимыми к повреждению. Вэтом случае резко повышается риск их разрыва [12].
Из-за формирования спонтанных гастроренальных шунтов показателипортопечёночного градиента давления у больных с ЖВ ниже, чем при ПВ,ввиду чего большинство кровотечений развивается при значениях менее 12мм рт.ст. [13].

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕМЕРОПРИЯТИЯ
ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
ИЗВАРИКОЗНОРАСШИРЕННЫХ ВЕН ЖЕЛУДКА

Важнуюроль в комплексе консервативныхмероприятий по остановке кровотечений из ЖВ играют зонды-обтураторы.При разрыве фундальных и эктопических варикозов используют зондLinton-Nachlas. В этом случае гемостаз достигается раздуваниемединственного желудочного баллона до 600 см3. Трёхпросветный зондSengstaken-Blakemore применяют в случае разрыва ПВ или ГЭВ 1. Однако ихэффект кратковременный и перманентный гемостаз наблюдается менее чем в50 % случаев [14].

Фармакотерапия

В отличиеот ПВ, данных об использованиивазоактивных препаратов (аналогов вазопрессина, соматостатина,нитроглицерина) при острых кровотечениях из ЖВ мало. Однако, учитываясхожесть формирования и клинического течения, можно предположить, чтоподобное лечение может быть эффективно при ГЭВ 1 [15].Антибиотикотерапия должна быть проведена как можно раньше, т.к. былопоказано, что присоединение бактериальнойинфекции, особенно у больныхциррозом печени, увеличивает частоту осложнений и летальность, а приприменении цефалоспоринов краткосрочный прогноз значительно улучшается[16].
Роль неселективных β-адреноблокаторов и нитратов в первичнойпрофилактике кровотечений из ЖВ, так и их рецидивов окончательно неустановлена и требует дальнейшей оценки.

Эндоскопическоелечение

Стандартнаяэндоскопическая склеротерапия ПВ иГЭВ 1 заключается в инъекции препаратов, вызывающих повреждениеэндотелия, тромбоз и в последующем - склероз варикозных узлов, какнепосредственно в расширенные вены (5 % р-р этаноламина олеата, 5 % р-рморруата натрия, 1,5-3 % р-р тетрадецила сульфата натрия), так ипаравазально (1 % р-р полидоканола (этоксисклерола)). С цельюоблитерации ЖВ, как правило, применяют гистоакрил(N-бутил-2-цианоакрилат). Введение препарата малыми дозами посредствоминтраварикозных инъекций приводит к мгновенной реакции полимеризации.При смешивании с кровью он трансформируется из своего естественногожидкого состояния в твёрдое и перекрывает просвет вены. Это позволяет вбольшинстве случаев быстро останавливать активные кровотечения из ЖВ.Несмотря на то, что частота рецидивов достигает 40 %, данный методболее эффективен, чем стандартная эндоскопическая склеротерапия [17] ив настоящее время рассматривается не только как терапия“первойлинии“ кровотечений из фундальных ЖВ, но и как способвторичнойих профилактики [18].
Наиболее распространёнными и, как правило, преходящими побочнымиэффектами при облитерации варикозных узлов гистоакрилом являютсялихорадка и умеренные боли в животе. Тяжёлые осложнения встречаютсяредко. К ним относятся эмболия легочной артерии и сосудов головногомозга, тромбоз воротной и селезёночной вен, забрюшинный абсцесс,инфаркт селезёнки [19]. Вероятность развития эмболий выше у больных сбольшими гастроренальными шунтами и гепатопульмональным синдромом,который характеризуется артериальной гипоксемией и внутрилегочнойсосудистой дилатацией с наличием прямых артериовенозных анастомозов,что облегчает попадание полимеризующего вещества в системнуюциркуляцию. Следовательно, у данной категории пациентов от проведенияоблитерации варикозных узлов гистоакрилом следует воздержаться изаменить склеротерапией, например 5 % р-ром этаноламина олеата, сочетаяеё с инфузией вазопрессина [20], либо прибегнуть к другим методамлечения.
При эндоскопическом лигировании, в отличие от индукции химическоговоспаления и тромбоза, вызванных введением склерозирующих агентов,эластичное кольцо, захватывая участки слизистого и подслизистого слояжелудка в области варикозного узла, приводит к странгуляции ипоследующему его фиброзу. Однако в ряде случаев в зоне лигированиямогут образовываться глубокие и обширные язвы. Учитывая, что фундальныеЖВ обычно крупные и непосредственно связаны со значительно расширеннымилевой желудочной или задней желудочной венами, объём кровотока по нимбольше, чем через ПВ. В связи с этим, в местах повреждённой слизистойоболочки желудка кровотечения нередко рецидивируют [21], снижаяэффективность эндоскопического лигирования, по сравнению с облитерациейварикозных узлов гистоакрилом, являющейся в данной ситуации“золотым стандартом” лечения [22].

Методыинтервенционной радиологии

В 1969году J. Rosh et al. выдвинули идеюсоздания внутрипеченочной фистулы между ветвями печёночной и воротнойвен для лечения ПГ. В настоящее время трансюгулярное внутрипечёночноепортосистемное шунтирование (TIPS) получило широкое клиническоеприменение [23]. Главным его достоинством является меньшаяинвазивность, чем при хирургических способах декомпрессии портальнойсистемы.
Публикаций, касающихся использования этого метода, у больных с ЖВнемного. Указывается, что у абсолютного большинства из них TIPSэффективен как в случаях острых кровотечений, так и при применении егос профилактической целью. При этом частота рецидивов после достиженияпервичного гемостаза составляет 15-30 % в течение 1 года [24]. Причинойих в отдалённом периоде, как правило, является стеноз или окклюзияшунта в результате гиперплазии интимы участка печёночной вены илитромбоза эндопротеза из-за низкого кровотока по нему. Это осложнениенаблюдается у не менее трети пациентов и служит показанием к повторномувмешательству. Серьёзную проблему представляет постшунтоваяэнцефалопатия, которая развивается в 20-30 % случаев и может плохоподдаваться лечению.
В течение первого года после вмешательства летальность варьирует от 10до 50 %, при этом наиболее частой её причиной могут быть сепсис,мультиорганная системная дисфункция, повторные кровотечения. Прогнозхуже у больных циррозом печени, относящихся в соответствии с критериямиChild-Pugh к классу С. Однако именно они и являются основнымикандидатами для TIPS. К другим неблагоприятным факторам относятсявысокий уровень сывороточного билирубина, креатинина,аланин-аминотрансферазы, наличие энцефалопатии, вирусная природазаболевания [25].
Британское общество гастроэнтерологов рекомендовало TIPS больнымциррозом печени с ЖВ как лечение “второй линии” приострыхкровотечениях, так и для профилактики их рецидивов в случаенеэффективности эндоскопических мероприятий [15]. Вместе с темнеобходимы дальнейшие исследования роли этого метода, особенно призначениях портопечёночного градиента давления менее 12 мм рт.ст. иналичия больших гастроренальных шунтов.
Метод баллонно-окклюзионной ретроградной трансвенозной облитерации(BRTO), предложенный H. Kanagawa et al. в 1996 г. для лечения ЖВ,достаточно эффективен и безопасен и является хорошей альтернативой TIPS[26]. Данное вмешательство технически выполнимо только при наличиифункционирующих гастроренальных шунтов, которые имеют место почти у 85% больных с ЖВ [27]. Склерозирующее вещество (как правило, 5 % р-рэтаноламина олеата с йопамидолом) через катетер с раздуваемымбаллончиком, проведённый в бедренную или внутреннюю ярёмную вены, адалее - в левую надпочечниковую вену через гастроренальный шунтвводится в варикозы фундального отдела желудка и питающие их вены.Чтобы предотвратить вытекание склерозанта в системную циркуляцию,небольшие коллатерали эмболизируются микроспиралями.
При острых кровотечениях из ЖВ BRTO применяется как самостоятельно, таки в дополнение к эндоскопическим методам, повышая их эффективность [28;29]. Гемостаз достигается почти у 100 % больных при отсутствиирецидивов в течение трёх лет и уровнем выживаемости, достигающим 70 %.BRTO не менее эффективна и при профилактике повторных кровотечений изЖВ [30].
Потенциальной проблемой является развитие или прогрессирование ПВ [31],что может быть связано с повышением портального давления после данноговмешательства [32]. Среди других побочных эффектов описаныгемоглобинурия, боль в животе, преходящая лихорадка, плевральный выпот,асцит, временное ухудшение печёночных биохимических показателей.Серьёзные осложнения встречаются редко. К ним, прежде всего, относятсяинфаркт лёгкого, шок, фибрилляция предсердий [33].
Ещё одним видом транскатетерной эмболотерапии является чрескожнаяэндоваскулярная облитерация ЖВ. Она заключается в транспортальномвведении в левую желудочную вену металлической спирали или эмбола изтефлонового фетра, как правило, из чреспечёночного, либочрезселезёночного доступа, что способствует разобщениюпищеводно-кардиальной и воротно-селезёночной сосудистых территорий.Отмечена высокая эффективность данного метода при острых кровотечениях.Однако из-за формирования новых путей коллатерального кровотока вотдалённом периоде часто возникают рецидивы, что отражается на общейлетальности. В связи с этим предлагается чрескожную эндоваскулярнуюоблитерацию ЖВ сочетать с эндоскопической склеротерапией [34], или сBRTO [35].
Существуют отдельные сообщения о достижении стойкого гемостаза прикровотечении из ЖВ у больных с сегментарной (левосторонней) ПГвследствие тромбоза селезёночной вены исключительно эмболизациейселезёночной артерии с установкой спирали Гиантурко [36], либо сочетаяеё с лапароскопической спленэктомией [37].
Чрескожная транспечёночная пластика воротной вены с имплантациейсаморасширяющегося металлического стента, описанная в 2001 г. K.Yamakado et al., применяется у больных с внепечёночной ПГ, вызваннойстенозом или окклюзией воротной вены, как доброкачественного [38], таки злокачественного [39] генеза. Немногочисленные публикациисвидетельствуют об эффективности этого метода как профилактическогомероприятия при ЖВ.

Хирургическоелечение

По мнениюотечественных авторов при наличиикровотечения из пищеводно-желудочных варикозов показанием к срочномухирургическому вмешательству у больных циррозом печени, относящихся всоответствии с критериями Child-Pugh к классу А и В, а также свнепечёночной ПГ служит неэффективность консервативных иэндоскопических способов гемостаза. При этом методом выбора являетсяоперация, предложенная М. Д. Пациора (1959) [40].
Хирургические способы профилактики рецидивов варикозных кровотеченийусловно можно разделить на шунтирующие (различные вариантыпортокавальных анастомозов) и нешунтирующие (деваскуляризирующиепищевод и желудок операции, а также другие вмешательства, не связанныес отведением портальной крови в систему нижней полой вены). Последниене нарушают функцию печени, однако, в большинстве своём сопровождаютсявысокой частотой рецидивов кровотечений. Наиболее эффективна из них -операция, описанная в 1973 г. M. Sugiura и S. Futagawa, являющаясямодификацией метода M. Hassab (1967). Она требует одновременнотрансторакального и трансабдоминального доступа и включает в себяпересечение и сшивание пищевода в нижней трети, обширнуюдеваскуляризацию пищевода и желудка от левой нижней легочной вены доверхней половины желудка, спленэктомию, селективную ваготомию ипилоропластику. M. Tomikawa et al. исследовали эффективность данноговмешательства у 42 больных с ЖВ. При отсутствии операционнойлетальности пятилетняя выживаемость составила 76,2 %. Стойкаяэрадикация варикозов наблюдалась во всех случаях [41]. Вместе с тем,следует отметить, что подобных уникальных результатов другими клиникамиполучено не было.
Операции, связанные с декомпрессией портальной системы, способствуютнадёжной профилактике рецидивов варикозных кровотечений и заключаются втотальном, селективном или парциальном шунтировании крови из воротной всистему нижней полой вены. За почти 60 лет, прошедших с тех пор, какA.O. Whipple et al. выполнили прямое портокавальное шунтирование,вопросы о его целесообразности в настоящее время решены. Существеннымнедостатком вмешательства является тотальная диверсия портальногокровотока. Между тем, сохранение его постоянства, так же как и венознойгипертензии в кишечном русле необходимо для поддержания нормальныхметаболических процессов в печени. Следствием этого являетсяпрогрессирующая печёночная недостаточность, кото-рая сопровождаетсявысокой послеоперационной летальностью, а возникшая энцефалопатия имеетболее тяжелое течение, чем исходная. Несмотря на то, что былипредложены разнообразные оригинальные модификации операции, результатыих клинического применения в большинстве случаев оказалисьнеудовлетворительными [42].
W.D. Warren et al. в 1967 г. описали метод, который мог бы свести кминимуму осложнения, свойственные тотальным шунтам. Он заключается вселективной чрезселезёночной декомпрессии пищеводно-желудочныхварикозов посредством создания дистального спленоренального анастомоза.Уменьшая давление в шунтированном участке селезёночной вены, операцияэффективно разгружает гастроспленальную сосудистую территорию. Однако вгепатопортальной зоне развиваются более сложные гемодинамическиеизменения. Так как портальное давление остаётся повышенным, даже еслиего начальные значения уменьшаются при снижении селезёночногокровотока, достичь длительного разделения двух венозных системвысокого и низкого давления посредством селективного шунтированияпрактически невозможно. Гипертензия в портомезентериальной зоне спустянекоторое время способствует формированию выраженной коллатеральнойциркуляции через поджелудочную железу по направлению к области низкогодавления - гастроспленальной сосудистой территории. Это приводит куменьшению портального кровотока с высокой вероятностью тромбозаворотной вены [43]. Развитие так называемого“панкреатическогосифона” между воротной и селезёночной венами ухудшаетрезультатыоперации, прежде всего за счёт прогрессирования печёночнойэнцефалопатии, уровень которой в ряде случаев оказывается аналогичнымтотальному шунтированию. Скрупулёзное разъединение коллатералей даётвозможность избежать этих нежелательных последствий [44].
Парциальное (частичное) шунтирование подразумевает анастомоз“бокв бок” через Н-образный политетрафлюороэтиленовый протездиаметром 8 мм между воротной или верхней брыжеечной и нижней полойвеной. Это позволяет достичь эффективной декомпрессии портальнойсистемы при сохранении адекватного проградиентного кровотока. Врезультате значительно снижается риск развития энцефалопатии, аколичество рецидивов кровотечения сопоставимо с тотальным илиселективным шунтированием [45].
Вместе с тем, роль шунтирующих операций у больных с ЖВ в настоящеевремя оценена недостаточно, особенно при наличии спонтанныхгастроренальных анастомозов. Британское общество гастроэнтерологовпредлагает рассматривать их как альтернативу TIPS, т.е. лечебныммероприятием “второй линии” для профилактикирецидивовкровотечений из ЖВ при неэффективности эндоскопических методовгемостаза [15].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечениебольных с кровотечениями из ЖВостаётся важной клинической проблемой, далёкой от своего решения. Рядвызывающих оптимизм методик ещё не получили широкого практическогоприменения. Так большинство описанных способов интервенционнойрадиологии распространены главным образом в Японии. На всемирнойсогласительной конференции в Бавено (Италия, 2005 г.), посвящённойметодологии диагностики и терапии ПГ, была определена следующаяконцепция по данному вопросу [18]. Для лечения острых кровотечений ипредотвращения их рецидивов рекомендуется облитерация ЖВ гистоакрилом(N-бутил-2-цианоакрилатом). Кроме того, с целью вторичной профилактикикровотечений из ЖВ могут быть применены неселективныеβ-адреноблокаторы, у больных с ГЭВ 2 и ИЖВ 1 выполнено TIPS,ГЭВ 1– эндоскопическое лигирование. Было отмечено, что требуютсядальнейшие рандомизированные контролируемые испытания каждого изпредлагаемых методов, чтобы определить оптимальную тактику ведениябольных с ЖВ.

Сайт докторамедицинских наук, профессора

Гарбузенко ДмитрияВикторовича

&Garbuzenko DmitryVictorovich, Doctorof Medicine, professor