Рефераты

Медицина, здоровье (

Варикозная болезнь

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ОКБ ст. Барнаул

Отделение сосудистой хирургии

История болезни

Ф.И.О. больного: Замесова Валентина Александровна

Диагноз клинический: Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ IIформы, голени и бедра слева в бассейне БПВ I формы, ХВН–0.
Зав. кафедрой: член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор

Шойхет Я.Н.

Преподаватель: асс. Кушнаренко А.В.

Куратор: Балацкий Д.В.

Барнаул

2003

Группа крови А (II)

Дата поступления резус-фактор Rh+
22.09.2003

Дата выписки

Проведено койко-

29.09.03 дней 9

Паспортные данные:

Ф.И.О. Замесова Валентина Александровна

Возраст - 41 дата рождения - 25.01.62.

Место жительства - пер. Грунтовый 12.

Место работы – ЖД поликлиника, должность - санитарка

Клинический диагноз: Варикозная болезнь голени справа в бассейне

БПВ II формы, ХВН – 0.

Осложнения: нет.

Сопутствующие: язва ДПК, миома матки, хронический тонзиллит

ЖАЛОБЫ. Предъявляет жалобы на наличие расширенных вен, сосудистых звездочекна голени справа, на голени и бедре слева.
ANAMNESIS MORBI. 18 лет назад во время третьей беременности во второмтриместре на голени справа и слева появились телеангиэктазии,ретикулярный варикоз, примерно через 1 год после этого стали появлятьсяварикозно-расширенные вены на голени справа. До поступления в клиникуникакой медицинской помощи не оказывалось, лекарственные препараты неприменялись. Направлена на лечение из больницы на ст. Новокузнецк сдиагнозом варикозная болезнь нижних конечностей.
ANAMNESIS VITAE. У больной было 6 родов, течение без осложнений. В течении
2 лет страдает язвой ДПК, миома матки около 1 года. Гепатит, туберкулез,сифилис отрицает. Гемотрансфузии не проводились. Психические заболеванияотрицает. Травмы отрицает. Алкоголь, наркотики не употребляет, не курит.
Аллергия: анальгин, новокаин. Наследственность: варикозной болезнью болелимать, бабушка по линии матери, сестра.
STATUS PRAESENT COMMUNIS. Общее состояние удовлетворительное, положение впостели активное, состояние сознания ясное, поведение обычное Телосложениенормостенического типа, рост – 156 см, масса – 56 кг. Кожа нормальнойокраски, шероховатая, сухая, эластичность снижена, тургор повышен,патологических элементов на коже нет. Волосы на голове редкие, сухие. Ногтитусклые, ногтевая пластина утолщена, ногтевое ложе бледно-розового цвета.
Подкожно-жировая клетчатка не выражена, толщина кожной складки 2 см,отеков нет. Задние шейные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, средниешейные, передние шейные, надключичные, подключичные, грудные, подмышечные,биципитальные, кубитальные, паховые, бедренные, подколенные лимфоузлы непальпируются.
Мышцы развиты нормально, при пальпации безболезненны, мышечный тонусхороший. Костно-суставной аппарат: кости не деформированы, при пальпациии поколачивании безболезненны, позвоночник не искривлен. Конфигурациясуставов нормальная, без припухлостей и покраснений кожи, объем активный ипассивных движений в норме, движения безболезненны. Органы дыхания:грудная клетка нормостенической формы, симметричная, тип дыхания грудной,дыхание ритмичное, ЧДД – 17. Резистентность грудной клетки повышена.
Голосовое дрожание усилено в подлопаточной области справа и слева.
Перкуторно:

Слева справа
II мр по средне- ясный легочный ясный легочныйключичной линиинадключич. обл ясный легочный ясный легочныйподключич. обл ясный легочный ясный легочный
II мр по средне- ясный легочный ясный легочныйподмышечной линии
V мр по средне- ясный легочный ясный легочныйподмышечной линии

надлопаточ. обл ясный легочный ясный легочный

III мр ясный легочный ясный легочный

межлопат. обл

V мр ясный легочный ясный легочный

межлопат. облподлопат. обл ясный легочный ясный легочный
Высота стояния верхушек легких 3 см справа и слева, ширина полей Кренигасправа –5 см, слева – 4 см., нижние границы легких:

Справа слева
Linea parasternalis 5 мр
Mediaclavicularis 6 мр

axilaris ant. 7 мр
7 мрaxilaris med. 8 мр 8мрaxilaris post. 9 мр
9 мрscapularis 10 мр
10 мрparavertebralis 10 мр 10мрподвижность нижних краев легких: по среднеключичной линии справа на вдохе
2 см, на выдохе 2см, по средней подмышечной справа на вдохе 3 см , навыдохе 3 см, слева – на вдохе 3 см, на выдохе 3 см, по лопаточной линиисправа на вдохе 2см, на выдохе 2 см, слева на вдохе 2 см, на выдохе 2 см.
Аускультативно:

Слева справа
II мр по везикулярное везикулярноесреднекл линиинадключич. обл везикулярное везикулярное

подключич. обл везикулярное везикулярное

II мр средне- везикулярное везикулярноеподмышечной линии
V мр средне- везикулярное везикулярноеподмышечной линии
II мр везикулярноевезикулярноемежлопат. обл
V мр везикулярное везикулярноемежлопат. обл

надлопаточ. обл везикулярное везикулярное

III мр везикулярное везикулярное

межлопат. обл

V мр везикулярное везикулярное

межлопат. обл

подлопат. обл везикулярное везикулярное

Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок разлитой, высокий,резистентный, пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии.
Перкуторно: относительная тупость сердца: справа 1 см от правого краягрудины, слева 1см вправо от среднеключичной линии, верхняя граница на IIIмежреберье, поперечник относительной тупости 12 см. Абсолютная тупостьсердца справа по правому краю грудины, слева на 2 см кнаружи от правогокрая грудины, верхняя граница на IV ребре. Конфигурация сердца нормальная.
Поперечник сосудистого пучка 5 см. Аускультативно: основные точки –митральный клапан (зона верхушечного толчка) - тоны сердца ясные, шумовнет; аортальный клапан (II межреберье справа от края грудины) – тоны ясные,шумов нет; клапан легочного ствола (II межреберье слева от края грудины) –тоны ясные, шумов нет; трикуспидальный клапан (IV межреберье справа от краягрудины) – тоны ясные, шумов нет; дополнительные точки – точка Боткина-Эрба
– тоны ясные, шумов нет, точка Наунина – тоны ясные, шумов нет, точка
Левиной – тоны ясные, шумов нет. АД: правая рука – 120/75 мм. рт. ст.,левая рука – 120/70 мм. рт. ст., на ногах АД не измерено вследствиеотсутствия манжетки на бедро. На поверхностной височной справа и слева,общей сонной справа и слева, подмышечной и плечевой справа и слева,бедренной справа и слева, подколенной справа и слева, задней большеберцовойсправа и слева, тыльной артерии стопы справа и слева пульсация хорошая. Нааорте и подвздошных артериях справа и слева пульсация отсутствует. Пульс налучевой артерии справа и слева ритмичный, частота 67 уд/мин., твердый,большой, равномерный, синхронный. Аускультативно: аорта – шумов нет, соннаяартерия справа и слева – шумов нет, подключичная артерия справа и слева –шумов нет, бедренная артерия справа и слева – шумов нет.
Органы пищеварения. При осмотре полости рта язык розового цвета, влажный,покрыт белым налетом; кариозных зубов нет, вверху слева отсутствуют 6-8зубы; зев и глотка гиперемированны. Живот правильной формы, симметричный,брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностнойпальпации живот безболезненный, напряжения мышц брюшной стенки нет,опухолевидные образования и грыжи отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмбергаотрицательный. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско:сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левойподвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкойповерхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичногообразования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкойповерхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковойобласти живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью,диаметром около 5 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка непальпируется, нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковойобласти живота мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью,диаметром 4 см, безболезненна, желудок не пальпируется, поджелудочнаяжелеза и селезенка не пальпируются.
Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхностьгладкая, перкуссия по Курлову: I размер 9 см, II размер 7 см., III размер 7см. Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см., длинниктупости селезенки – 5 см.
При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.
Система мочеотделения: Почки не пальпируются, симптом Пастернацкогоотрицательный. Болезненности по ходу мочеточников нет.
Эндокринная система: щитовидная железа не пальпируется.
STATUS LOCALIS. При осмотре нижних конечностей стоя кожа естественногоцвета, не пигментирована, форма ног симметрична, окружность нижней третиправой голени 24 см, левой 24 см. На коже видны расширенные внутрикожныевены, телеангиэктазии во всех областях нижних конечностей, извитыеварикозно-расширенные вены в верхней и средней трети медиальной поверхностиголени справа, в верхней трети медиальной поверхности голени слева, всредней трети медиальной поверхности бедра слева, кожа над венами негиперемированна, при пальпации безболезненна, гипертермии нет, вены мягкие,без уплотнений, пальпаторно определяется утолщение ствола БПВ на голенисправа. Симптом Хоманса отрицательный справа и слева. В горизонтальномположении вены не спадают.
План дополнительных методов обследования:
1. Общий анализ крови с формулой Шиллинга.
2. Биохимия крови.
3. Коагулограмма.
4. Группа крови и резус-фактор.
5. Антитела ВИЧ.
6. RW.
7. Общий анализ мочи.
8. ЭКГ.
9. Флюорография.
10. Дуплексное сканирование вен нижних конечностей
Результаты исследований:
ОАК: эритроциты - 4.3*1012/л; гемоглобин – 135 г/л; СОЭ – 7мм/час;лейкоциты 7.0*109/л; эозинофилы – 2; палочкоядерные – 1, сегментоядерные –
57, лимфоциты – 39, моноциты – 10. Время свертывания – 4’45’’. Биохимиякрови: билирубин – 10.4 мкмоль/л; мочевина – 2.9 ммоль/л; сахар крови –
4.8 ммоль/л; протромбин – 10.9; фибриноген – 2.2; калий – 5.3 ммоль/л;натрий – 135 ммоль/л; общий белок – 84.6 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 75/мин. Заключение: Дисметаболическиеизменения в миокарде.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, белок – отр, сахар – отр,удельный вес – 1020, лейкоциты – 2 в поле зрения, плоский эпителий – 4 вполе зрения.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: вены до подколенного уровняпроходимы, кровоток фазный. Определяется сброс по правой БПВ.
Клинический диагноз: Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ IIформы, ХВН – 0; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ Iформы, ХВН – 0.
Обоснование диагноза: жалобы на наличие расширенных вен, сосудистыхзвездочек на голени справа, на голени и бедре слева указывают напатологию венозной системы нижних конечностей. Данные anamnesis morbi, аименно: появление 18 лет назад на ногах телеангиэктазий и ретикулярноговарикоза, варикозно-расширенных вен 17 лет назад, свидетельствуют о том,что данная патология является хронической. Результаты дуплексногосканирования вен нижних конечностей – проходимость глубоких вен, наличиерефлюкса по БПВ справа свидетельствует о варикозной болезни голени справа
II формы. Отсутствие жалоб, кроме наличия варикозно-расширенных вен,объективных проявлений заболевания (отеков, трофических нарушений),свидетельствует о ХВН – 0. Отсутствие патологического вено-венозногосброса, по данным дуплексного сканирования вен нижних конечностей,указывает на варикозную болезнь голени и бедра в бассейне БПВ слева Iформы. Отсутствие жалоб, кроме наличия варикозно-расширенных вен,объективных проявлений заболевания (отеков, трофических нарушений),свидетельствует о ХВН – 0.
Дифференциальный диагноз: дифференциальный диагноз следует проводить спосттромботической болезнью, для которой характерны боли в пораженнойконечности, наличие в анамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексномсканировании свойственна визуализация тромботических масс, поражениеклапанного аппарата, кровоток по вене не фазный, турбулентный, имеютсяокклюзии. Флеботромбоз – заболевание возникает остро, характерны боли впораженной конечности, отеки, белая или синяя флегмазия, положительныйсимптом Хоманса, при дуплексном сканировании выявляются тромботическиемассы в просвете вены, увеличение диаметра вены. Болезнь Паркс-Вебера-
Рубашова и болезнь Клиппеля-Треноне – характерные синдромы появляются срождения, присуща пигментация и удлинение конечностей, не выявлено придуплексном сканировании. Недостаточность кровообращения – типичнопостепенное развитие отека на обеих нижних конечностях. При пальпацииживота обнаруживается увеличение печени и асцит.
Этиология. Основные этиологические факторы: наследственность – здесь имеетместо как предрасположенность к варикозной болезни, которой страдали илистрадают близкие родственники, так и врожденная слабость соединительнойткани всего организма, когда варикозное расширение вен нижних конечностейсочетается с грыжами, геморроем, плоскостопием. Образ жизни оказываетвлияние на развитие и течение болезни, так предрасполагают к развитиюзаболевания длительное неподвижное пребывание в положении стоя или сидя,статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей. Пол – женщины в зреломвозрасте гораздо чаще имеют первичное варикозное расширение вен нижнихконечностей,

это объясняется анатомическими и функциональными особенностями женскогоорганизма: более широкий таз у женщин с большим перегибом вен нижнихконечностей при впадении их в тазовые вены, переполнение тазовых вен кровьюво время менструации. Основным фактором является беременность, во второйполовине которой имеет место давление на нижнею полую вену. Ожирениеявляется фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного именопаузального возраста. Дисгормональные состояния, широкое использованиесредств гормональной контрацепции. Так прогестерон и его производныеснижают тонус венозной стенки за счет постепенного разрушения коллагеновыхи эластических волокон.
Патогенез. В начале болезни происходят гипертрофия и новообразованиеклеточных элементов, что приводит к значительному утолщению венознойстенки. При этом наблюдается сужение vasa vasorum. В дальнейшем наблюдаетсягибель мышечных элементов с последующим разрастанием соединительной ткани.
Нервные элементы, расположенные в стенке вены, вовлекаются в процессвторично и создают новый отрицательный фактор, приводящий к потере функциигладкой мускулатуры венозной стеки – атония. В начальных стадиях расширениявен, когда отсутствуют признаки недостаточности клапанов, венозноедавление, определяемое в вертикальном положении больного, соответствуетнормальным цифрам. При дальнейшем развитии болезни и особенно при симптомахклапанной недостаточности, давление в варикозных венах возрастает. Этоможно объяснить обратным током крови по вене сверху вниз. Увеличениевенозного давления на голени объясняется еще и тем, что здесь многоперфорирующих вен с недостаточным клапанным аппаратом.

Эти вены короткие и широкие, их стенки лишены мышечной опоры, а поэтому ониподвержены растяжению кровью и варикозным изменениям, в результате чегокровоток не идет от поверхностных вен к глубоким, а становитьсябаллотирующим, что значительно повышает венозное давление. Кроме тогоповышение венозного давления в поверхностных венах ведет к дальнейшемуоткрытию физиологически неактивных артериовенозных прекапиллярныханастомозов, через которые происходит сброс артериальной крови в вены, чтов свою очередь еще более повышение венозного давления. Все это затрудняетпереход крови из капилляров кожи и подкожной клетчатки в венулы и вены,т.е. развивает стаз в артериолах и капиллярах с переходом жидкой частикрови в ткани, в кожу и подкожную клетчатку. Возникают периоститы,атрофические изменения в мышцах, волосы на голенях выпадают, кожаистончается и пигментируется за счет отложения гемосидерина. Длительнаяотечность кожи и подкожной клетчатки приводит к дерматитам, хроническойэкземе и варикозным язвам. В отечной клетчатке свернувшийся белок плазмыкрови организуется, клетчатка склерозируется, уплотняется. Все это ведет кнарушению лимфоотока из пораженной конечности.
Клинические проявления заболевания. Классическая клиническая картинаварикозной болезни: варикозно-расширенные вены – есть, синдром «тяжелыхног» - нет, преходящий отек – нет, судороги в икроножных мышцах – нет,трофические расстройства (гиперпигментация кожи, индурация илиподерматосклероз, экзематозный дерматит, целлюлит, пиодермия, трофическаяязва) – нет.
Лечение:
Физиолечение. Лазеротерапия, магнитотерапия. ЛФК.
Медикаментозная терапия:
Флеботоники: Детралекс – уменьшает проницаемость и ломкость капилляровучаствует в окислительно-восстановительных процессах, тормозит действиегиалуронидазы, предохраняет от окисления аскорбиновую кислоту и адреналин.
Витамины: Кислота аскорбиновая - имеет большое значение для образованияколлагенов - участвует в гидроксилировании пролина и лизина.
Средства улучшающие микроциркуляцию: Тиклид – блокирует АDP-зависимыймеханизм активации тромбоцитов и их связывание с фибриногеном, подавляетадгезивность тромбоцитов и эритроцитов, стимулирует образованиепростагландинов E1 и D2 и простациклина, улучшает микроциркуляцию.
Оперативное лечение – флебэктомия БПВ справа по Бэбкоку.
Склеротерапия: склерооблитерация варикозно-расширенных притоков БПВ справаи слева по L. Tessari.
Дневник курации
|Дата |Состояние больного |Лечение |
|24.09.03|Состояние удовлетворительное, | |
|. |предъявляет жалобы на несильные | |
| |боли в области послеоперационных | |
| |швов, температура 36.8 оС, АД | |
| |-130/80, пульс – 73 уд/мин. | |
| |Дыхание везикулярное, границы | |
| |легких в норме, тоны сердца ясные| |
| |ритмичные, границы сердца в | |
| |норме. Живот при осмотре | |
| |симметричный, пальпаторно мягкий,| |
| |безболезненный, границы печени и | |
| |селезенки в норме. При осмотре | |
| |нижних конечностей кожа | |
| |естественного цвета, отека нет, | |
| |температура кожи нормальная, | |
| |послеоперационный шов с | |
| |гиперемией, без инфильтрации. | |
|26.09.03|Состояние удовлетворительное, | |
|. |жалоб нет, температура 36.8, АД –| |
| |120/80, пульс – 70. Дыхание | |
| |везикулярное, границы легких в | |
| |норме, тоны сердца ясные | |
| |ритмичные, границы сердца в | |
| |норме. Живот при осмотре | |
| |симметричный, пальпаторно мягкий,| |
| |безболезненный, границы печени и | |
| |селезенки в норме. При осмотре | |
| |нижних конечностей кожа | |
| |естественного цвета, отека нет, | |
| |температура кожи нормальная. | |
|29.09.03|Состояние удовлетворительное, | |
|. |жалоб нет, температура 36.6, АД –| |
| |125/80, пульс – 80. Дыхание | |
| |везикулярное, границы легких в | |
| |норме, тоны сердца ясные | |
| |ритмичные, границы сердца в | |
| |норме. Живот при осмотре | |
| |симметричный, пальпаторно мягкий,| |
| |безболезненный, границы печени и | |
| |селезенки в норме. При осмотре | |
| |нижних конечностей кожа | |
| |естественного цвета, отека нет, | |
| |температура кожи нормальная. | |

Прогноз:
Для жизни: заболевание опасности не представляет.
Для здоровья: выздоровление.
Для трудоспособности: на трудоспособность не влияет.
Выписной эпикриз.
Больная поступила с жалобами на наличие расширенных вен, сосудистыхзвездочек на голени справа, на голени и бедре слева в плановом порядке.
Выполнены исследования – дуплексное сканирование вен нижних конечностей.
Поставлен диагноз Варикозная болезнь голени справа в бассейне БПВ IIформы, ХВН – 0; варикозная болезнь голени и бедра слева в бассейне БПВ Iформы, ХВН – 0. Назначено лечение: лазеротерапия, магнитотерапия, ЛФК,медикаментозная терапия: детралекс, кислота аскорбиновая, тиклид,оперативное лечение – флебэктомия, склеротерапия. Выписана с исходом:выздоровление.
Рекомендации: Эластическая компрессия оперированной нижней конечности втечении 2 месяцев. Детралекс по 2 таблетки в день 1 месяц. Возвышенноеположение для нижних конечностей на 15 минут 3-4 раза в день; самомассажнижних конечностей в восходящем направлении.

ЛИТЕРАТУРА.
1. Мазаев П.Н., Королюк И.П., Жуков Б.Н. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей. – М.: Медицина, 1987, 256 с., ил.
2. Машковский М.Д. Лекарственные средства. 14-е изд., перераб., испр. и доп.- М.: ООО «Издательство Новая Волна». 2000.
3. Покровский А.В. Клиническая ангиология. – М.: Медицина, 1979. – 368 с., с ил.
4. Репитников Е.А., Тихонравова Т.А., Кобцова Л.Ф. Реабилитация больных варикозным расширением вен нижних конечностей после флебэктомии.//Хирургия. – 1987. - № 6. – С.70-73.
5. Сердечно-сосудистая хирургия: руководство / В.И. Бураковский, Л.А.

Бокерия и др.; Под ред. акад. АМН СССР В.И. Бураковского, проф. Л.А.

Бокерия. – М.: Медицина, 1989. – 752 с.: ил.
6. Стойко Ю.М., Шайдаков Е.В., Гаврилов Е.К. XIV Всемирный конгресс флебологов – научно-практический форум на рубеже веков.//Вестник хирургии. – 2003. - № 1. – С.89-91.
7. Энциклопедия клинического обследования больного: Пер. с англ.- М.:

Геотар Медицина, 1998.- 704 с.