Общие сведения о хирургическом лечении хронических болезней вен
В данном разделе речь идет в основном о хирургическом лечении варикозной болезни (как основной причины хронической венозной недостаточности), а также о методах коррекции недостаточности клапанов глубоких вен, что имеет место при ПТФБ. О хирургическом лечении других заболеваний смотрите в соответствующих разделах.
- Общие принципы хирургического лечения
- Историческая справка
- Операции на сафено-феморальном и сафено-поплитеальном соустье
- Удаление большой и малой подкожных вены (стриппинг)
- Малоинвазивные методы устранения вертикального рефлюкса
- Ликвидация рефлюкса по перфорантам
- Удаление варикозно измененных притоков
- Коррекция клапанов гулбоких вен
- Послеоперационный период
- Осложнения флебэктомии
- Рецидивы после перенесенной операции
Сокращения, встречающиеся в тексте:
- ВБНК - варикозная болезнь нижних конечностей ((подробнее о варикозной болезни)
- БПВ - большая подкожная вена (подробнее об анатомии)
- МПВ - малая подкожная вена (подробнее об анатомии)
- ОБВ - общая бедренная вена (подробнее об анатомии)
- УЗАС - ультразвуковое ангиосканирование
Общие принципы хирургического лечения
Хирургическое пособие безусловно является наиболее радикальным способом лечения варикозной болезни.
Многовековая история флебологии свидетельствует о превалировании хирургического подхода в лечении данного заболевания. Действительно, только удаленная вена никогда не может расшириться вновь. Стремление многих поколений флебологов добиться идеального сочетания радикальности и минимальной травматичности оперативного вмешательства выразилось в разработке огромного количества видов и способов хирургического лечения. Многие из них в настоящее время оставлены, в то время как ряд методик и технических приемов широко используется во всем мире. Краткая историческая справка. При этом современный флеболог должен владеть всем арсеналом технических средств и возможностей, но при этом в каждом индивидуальном случае выбирать наиболее подходящую методику. Итак, первостепенной задачей оперативного пособия при варикозной болезни является
устранение патологического вено-венозного сброса крови
- рефлюкса, который может быть выявлен на уровне подкожных вен (по стволу и притокам БПВ и МПВ), на уровне впадения стволов подкожных вен в глубокие магистрали (сафено-феморальное и сафено-поплительаное соустья), на уровне перфорантных вен, а также на уровне глубоких вен. Именно ликвидация этого главного патогенетического механизма является залогом успешного лечения! Устранение рефлюксов позволяет оптимизировать кровоток - направить его в нужную сторону через здоровые венозные сегменты, что является важным факторов в устранении проявлений венозной недостаточности. Т.е. можно сказать, что хирургическая коррекция клапанной недостаточности является методом лечения ХВН при варикозе. Второй задачей хирургической операции является
удаление варикозно-трансформированных вен
, которые уже не могут выполнять свою функцию продвижения крови по направлению к сердцу. Это необходимо как с косметической целью (т.к. у большей части пациентов первой жалобой является наличие расширенных вен на конечностях, от которых они хотели бы избавиться), так и для выключения измененных вен из кровотока, ведь они обуславливают депонирование избыточного объема крови, поддерживая явления ХВН, и являются почвой для варикотромбофлебита.
Таким образом, главным показанием к оперативному лечению варикозной болезни является наличие рефлюкса крови из системы глубоких вен в поверхностные.
Противопоказания для операции:
Абсолютные:
- старческий возраст (старше 75 лет)
- пожилой возраст (до 75 лет) с тяжелой сопутствующей патологией
- тяжелая общесоматическая патология в любом возрасте, обуславливающая высокий операционно-анестезиологический риск
Относительные:
- окллюзионно-стенотические поражения артерий нижних конечностей
- нежелание пациента
- лекарственная полиаллергия
- ограничение объема движений нижних конечностей при патологии опорно-двигательного аппарата
- беременность
- период лактации
- планирование беременности в ближайшие 12 мес
В зависимости от цели и уровня вмешательства этапы оперативного пособия можно разделить на нижеперечисленные группы. Полный объем вмешательства (что носит название
комбинированная флебэктомия
) , а также технические решения определяются индивидуально в зависимости от формы, стадии и распространенности патологического процесса. Операция осуществляется под регионарной анестезией (спинальной, при которой пациент находится в сознании или спит под действием седативных препаратов) или под туменесцентной анестезией (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены). Спинальную анестезию использую в основном в стационарах, она является наиболее безопасным методом обезболивания, позволяя пациенту активизироваться через 2-3 часа после операции. Туминесцентная анестезия находит применения в амбулаторной практике, т.к. позволяет сразу встать и уйти домой после операции. Операции на сафено-феморальном соустье
Рефлюкс крови через сафено-феморальное соустье в ствол БПВ или в ее притоки является ведущим механизмом развития и прогрессирование варикозной болезни и встречается у 90% всех пациентов. Поэтому его ликвидация является основным этапом хирургического лечения.
Классической операцией в этом случае является перевязка с пересечением большой подкожной вены у места ее впадения в общую бедренную (приустьевая перевязка) с перевязкой всех ее основных притоков -
кроссэктомия (верхняя, проксимальная кроссэктомия
). Другой вариант - операция Троянова-Тренделленбурга
, заключающийся только в перевязке и иссечении ствола БПВ в пределах раны на сегодняшний день применяется лишь в экстренных случаях (восходящий варикотромбофлебит), т.к. оставленные притоки могут стать источником рецидива варикоза. Кроссэктомия
выполняется из небольшого разреза 4-6 см в области паховой складки. Обычно хирурги используют паховый доступ - разрез в глубине складки кнутри от точки пульсации бедренной артерии. Подобный разрез позволяет адекватно обнажить приустьевой отдел большой подкожной вены и все ее притоки, к тому же обладает хорошим косметическим эффектом. Операцию завершают наложением косметического шва в результате чего формируется нежный практически незаметный рубчик. В некоторых случаях может быть выбран надпаховый (выше складки) или подпаховый (ниже складки) разрез, однако они обладают меньшей косметичностью и могут приводить к образованию больших рубцов. Ход операции: рассекается кожа и подкожная клетчатка, выделяется ствол БПВ до места его впадения в бедренную вену, одновременно с этим выделяются из окружающих тканей и перевязываются основные притоки (обычно их не меньше пяти). БПВ пересекается и перевязывается у устья, с оставлением культи не больше 0,5 см. Сегмент БПВ иссекается в переделах раны. При необходимости выполняются из этого разрезу другие этапы операции (стриппинг). На рану накладываются швы. Снятие швов производят на 6-7 сутки.
информация для специалистов
Альтернативой приустьевой перевязки большой подкожной вены является предложенная А. Н. Веденским
коррекция остиального клапана большой подкожной вены лавсановой спиралью
, которая не вызывает воспалительной реакции и не разрушается в организме и при этом суживает приустьевой отдел БПВ, восстанавливая тем самым функцию клапана и улучшая венозный отток. Однако в связи с недостаточной эффективностью подобной клапанной коррекции 9рецидив заболевания более чем в половине случаев) она практически не применяется. Операция на сафено-поплительаном соустье
Рефлюкс в малую подкожную вену через сафено-поплителаьное соустье встречается значительно реже и вносит незначительный вклад в развитие варикозной болезни (порядка 10% всех случаев варикоза). Это связано с тем, что типичное соустье между малой подкожной и подколенной венами встречается лишь у четверти людей. Однако при обнаружении рефлюкса он требует хирургической ликвидации. Операция заключается в перевязке ствола малой подкожной вены непосредственно у ее устья с лигированием основных притоков, наиболее важным из которых является вена Джиакомини, обеспечивающая сообщение с БПВ (
нижняя
или дистальная кроссэктомия
). Разрез производится в подколенной области длинной до 6 см. Ход операции мало отличается от верхней кроссэктомии, за исключением несколько большей травматичности - рассекается поверхностный листок собственной фасции, в дупликатуре которой находится ствол МПВ. В связи с этим, а также с функциональной активностью области швы снимают лишь на 10-12 сутки. Удаление ствола большой подкожной вены (стриппинг)
В большинстве случаев варикозной болезни ствол большой подкожной вены демонстрирует несостоятельность клапанов и варикозную трансформацию с наличием вертикального сброса крови (сверху вниз), что диктует необходимость его удаления. Эта операция носит название
сафенэктомия
или стриппинг
. Раньше хирурги в большинстве случаев удаляли весь ствол БПВ на протяжении от паха до лодыжки, однако последние исследования показывают, что лишь у 15% пациентов БПВ на голени несет признаки трансформации, у остальных же 75% она оказывается невовлеченной в патологический процесс. В таких случаях принято удалят ствол БПВ до уровня верхней трети голени, что носит название - короткий стриппинг
. Это вмешательство может быть выполнено с использованием разнообразных методик: Удаление ствола большой подкожной вены зондом Бебкокка
- является самой первой зондовой методикой удаления БПВ, которая до сих пор находит широкое применение и свою научно обоснованную нишу (до этого практиковали удаление вены через один большой или множество маленьких разрезов, что оказалось весьма болезненно для пациентов). Принцип метода заключается в использование специального жесткого зонда (металлического жгута) с оливой (широким навершием), обладающей режущей кромкой, которая острым путем выделяет вену из окружающих тканей (образно говоря, "выгрызает"). Операция осуществляется из двух разрезов: первый в паху (разрез после кроссэктомии), второй на уровне верхней трети голени (короткий стриппинг) или на уровне внутренней лодыжки (тотальный стриппинг). При этом хирург выделяет ствол БПВ на соответствующем уровне (голень или лодыжка), перевязывает дистальную порцию, вводит в просвет вены зонд и проводит его на всем протяжении до появления головки с другого конца вены (направление введения зонда сверху-вниз или снизу-вверх выбирается индивидуально), фиксирует на конце зонда оливу и прикладывая тянущее усилие постепенно удаляет вену на ее протяжении. Методика сопровождается достаточно
выраженным повреждением окружающих тканей, кровотечением
во время операции, развитием обширных кожных и подкожных
кровоизлияний
в послеоперационном периоде, а также несет
риск развития воспалительных осложнений
(инфильтраты, нагноения по ходу удаленной вены) и
чувствительных расстройств
по внутренней поверхности бедра и голени (снижение чувствительности, возникновение неприятных ощущений в виде ползанья мурашек и пр.), в связи с повреждением проходящего рядом с веной нерва. В тоже время стриппинг по Бебкокку является
наиболее надежным и радикальным способом
удаления ствола БПВ. На сегодняшний день он рекомендуется в лишь случаях значительно выраженной варикозной трансформации (запущенный варикоз), когда требуется радикальное удаление всего ствола БПВ.
Инвагинационный (инверсионный) стриппинг
- это удаление ствола БПВ с помощью специального зонда, который тупым путем выделяет вену из окружающих тканей (путем ее выврочивания наизнанку - инвагинации - и постепенного отрыва), что обеспечивает меньшую травматичность и хороший косметический результат. На сегодня инвагинационный стриппинг является основным методом частичного удаления БПВ. Реализована методика может быть двумя путями - с использованием двух принципиально разных зондов. В первом случае используется
зонд с оливой небольшого диаметра
(чуть больше диаметра самой вены) без режущей кромки, вена с помощью лигатуры фиксируется сразу под оливой и при приложении усилий под действием оливы выворачивается наизнанку. Для осуществления этой методики требуется как и при операции Бебкокка два разреза на ноге. Второй способ заключается в применении особого тонкого жесткого металлического зонда (
PIN-зонд, PIN-стриппинг
), который вместо оливы имеет специальное отверстие для фиксации нити. При PIN-стриппинге требуется один разрез в паху (после кроссэктомии), зонд с фиксированной на нем нитью проводится по просвету всего удаляемого сегмента и через небольшой прокол на голени выводится наружу. В области головки зонда вену рассекают, нить выводят через отверстие и завязывают на вене. Таким образом, усилия хирурга через фиксированную нить передаются на вену, вызывая ее выворачивание и удаление. Через прокол на голени вена легко извлекается. Главным достоинством PIN-стрипинга является
отсутствие полноценного разреза
(а значит, и швов)
на голени
, что улучшает эстетический результат операции. В целом инвагинационная сафенэктомия ассоциируется с
меньшим травмированием тканей, незначительным риском развития осложнений, лучшим косметическим эффектом
(небольшие кровоизлияние),
отсутствием чувствительных расстройств
. Однако методика сопряжена с более
высоким риском технических неудач
во время операции (высокий риск отрыва вены и необходимость дополнительных разрезов для удаления оставшихся сегментов), поэтому не рекомендуется к применению в случаях запущенной варикозной болезни (при диаметре вены более 1 см).
Криостриппинг.
На сегодняшний день наиболее удачной и неоправданно забытой в России методикой радикального удаления ствола большой подкожной вены является криостриппинг (криоэкстракция, криосафенэктомия) - удаление при помощи локального воздействия низких температур. Для применения этого метода требуется специальное оснащение - аппарат криотерапии, жесткие и гибкие зонды. Принцип действия заключается в локальном охлаждении тканей (до -85 градусов цельсия) в области головки зонда, вводимого в вену, вследствие чего сосуд примерзает к зонду и во время приложения тянущих усилий выворачивается наизнанку (вариант инвагинационногог стриппинга). Операция выполняется из пахового разреза (после кроссэктомии), зонд вводится в просвет ствола БПВ на необходимом протяжении, далее хирург включает аппарат, что вызывает локальное снижение температуры в просвете вены и ее примораживание, и через несколько секунд своими тянущими усилиями вызывает отрыв сосуда. Далее осуществляется типичный стриппинг с одновременных охлаждением окружающих тканей. Воздействие холода приводит к локальному спазму сосудов и их быстрому тромбированию, что предотвращает кровотечение и улучшаетэстетический эффект.
Несомненными достоинствами криостриппинга являются наименьшая по сравнению с вышеописанными методиками травматичность, а значит минимальный риск развития осложнений, максимальный косметический эффект (кровоизлияния по ходу вены практически не появляются, операция требует только одного разреза в паху), отсутствие повреждения нервов и нарушений чувствительности, снижение продолжительности операции, уменьшение сроков реабилитации и более ранее восстановление работоспособности пациентов!
К тому же в отличие от других вариантов инверсионного стриппинга криоэкстракция не ассоциируется с высокой вероятностью отрыва вены во время операции, а если даже это и происходит, всегда имеется возможность повторно приморозить вену и избежать дополнительных разрезов.
Единственным ограничением является невозможность применения методики в случаях глубоко запущенного варикоза (резко расширенная и сильно извитая вена).
Помимо удаления ствола большой подкожной вены существует альтернативная методика выключения ее из кровообращения - облитерация - т.е. стимулирование слипания стенок вены и превращения ее в беспросветный соединительнотканный тяж. Облитерация на сегодняшний день реализуется тремя основными способами: склреооблитерация (вариант склеротерапии), лазерная коагуляция и радиочастотная коагуляция. При этом две последние методики относятся к числу малоинвазивных и выполняются без разреза в паху.
Интраоперационная стволовая катетерная склерооблитерация
- это разновидность склеротерапии, которая выполняется во время оперативного вмешательства на стволе большой подкожной вены. Суть катетерной склерооблитерации заключается во введении в просвет вены специального длинного катетера (тонкой трубки) со множеством отверстий по бокам, по которому подают флебосклерозант (вещество, вызывающее разрушение внутренней оболочки вены и стимулирующее ее слипание), с последующей незамедлительной эластической компрессией.
Катетер может вводится как со стороны разреза в паху, так из дополнительного разреза в области внутренней лодыжки, но обязательно после выполнения кроссэктомии. Катетерная склерооблитерация является завершающим этапом операции и осуществляется после ликвидации рефлюксов и удаления варикозных вен, перед ее началом ушивают все раны (кроме той, через которую введен катетер). Во время склерооблитерации хирург вводит склерозант в просвет вены и одновременно потягивает катетер на себя, освобожденные участки вены подвергаются незамедлительной компрессии - сначала руками, а затем накладываются силиконовые подушечки и эластический бинт. Главным условием успеха является тщательная круглосуточная компрессия на срок не менее 7 суток.
Основным достоинством
склерооблитерации является крайне низкая травматичность (не повреждаются окружающие вену ткани, нервы, нет кровоизлияний), что определяет хороший косметический эффект, быструю реабилитацию и более раннее восстановление трудоспособности пациентов.
Главный недостаток
метода связан с сохранением ствола БПВ и риском восстановления кровотока по нему (по статистике при УЗИ восстановление просвета вены и кровотока обнаруживается у 20-60% пациентов за период до 3-х лет), что может привести к возврату заболевания.
Осложнения
склерооблитерации типичны для склеротерапии (воспалительная реакция, тромбофлебит, тромбоз, аллергические реакции, некрозы - встречаются редко, наиболее типичными являются формирование "жгута" и гиперпигментации по ходу вены, доставляющие дискомфорт).
Ограничения
склерооблитерации связаны с необходимостью тщательной компрессии вены, поэтому она не проводится при выраженной варикозной трансформации (расширение вены больше 8-10 мм, выраженная извитость, наличие крупных притоков и широких перфорантных вен на бедре), при высокой ригидности венозной стенки (что определяется при УЗИ), а также при конусовидной форме бедра, которая препятствует хорошей фиксации эластического бинта.
Удаление ствола малой подкожной вены
может быть выполнено с использованием тех же средств, что и для БПВ. Все операции выполняются через разрез в подколенной области после приустьевой перевязки МПВ.
Ликвидация перфорантного сброса
Несостоятельность клапанов перфорантных вен вносит значительный вклад в развитие и прогрессирование варикозной болезни и встречается у 12-75% пациентов, причем частота их выявления прямо пропорциональна выраженности трофических расстройств (практически у всех больных с ХВН 6 стадии обнаруживаются несостоятельные перфоранты в зоне трофической язвы). Существует два основных метода ликвидации перфорантного сброса:
эпифасциальная
и субфасциальная перевязка перфорантов
. Градацией является собственная фасция голени или бедра, которая не рассекается в первом случае и рассекается во втором (собственная фасция - выраженное соединительнотканное образование, образующее футляр для всех мышц нижней конечности). Эпифасциальная перевязка перфорантов
(надфасциальная - т.е. над собственной фасцией) показана при отсутствии выраженных трофических расстройств (ХВН 2-3 стадии) и может быть выполнена из мини-доступа (
минифлебэктомия
) или из небольшого разреза (
по Коккету
). Перфорантные вены небольшого диаметра (до 5 мм) могут быть удачно разобщены с системой подкожных вен через миниатюрные проколы размером до 1 мм при использовании специального набора инструментов (
минифлебэктомия
- см. далее), при этом наложение швов не требуется и рубцов не остается. Крупные перфоранты (диаметром более 5 мм) требуют полноценного разреза длинной 1-2 см с последующим наложением швов (
перевязка по Коккету
). Главным условием удачной ликвидации перфорантного сброса является тщательная маркировка всех несостоятельных вен при ультразвуковом ангиосканировании непосредственно перед операцией. Это также позволяет улучшить косметические результаты, т.к.разрез проводится точно в зоне локализации неполноценной вены.
Субфасциальная перевязка перфорантов
(подфасциальная - т.е. под собственной фасцией) показана при наличие трофических расстройств (липодерматосклероз, индуративный целлюлит, трофическая язва - т.е. ХВН 4-6 стадий), т.к. в подобных случаях разрезы кожи и манипуляции в зоне трофических нарушений несут риск развития послеоперационных осложнений (плохое заживление раны, некрозы, нагноения). Субфасциальная перевязка может осуществляться открытым способом (по Линтону, по Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой) либо
эндоскопическим способом. Открытая перевязка
является весьма травматичным вмешательством, т.к. подразумевает разрез длиной до 20-30 см по внутренней (операция Линтона - на сегодняшний день не применяется) или задней (операция Фельдера-Савельева-Константиновой) поверхности голени.
При этом рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция, которая тупым и острым путем широко отслаивается от подлежащих мышц, под ней обнаруживают несостоятельные перфоранты, которые на зажимах пересекаются и перевязываются.
Швы после операции снимаются на 7-10 сутки. Такой вид вмешательства сопровождается достаточно высоким риском развития осложнений (гематомы, инфильтраты, нагноения и некрозы, лимфоистечение) и не может быть применен при открытой трофической язве.
. Эндоскопическая диссекция перфорантов
является универсальной методикой, позволяющей ликвидировать перфорантный сброс при минимальной травме тканей, манипулируя при этом вне зоны трофических расстройств. Для эндоскопической диссекции требуется специальное оборудование - эндоскоп с набором эндоскопических инструментов. Разрез при подобном вмешательстве проводится выше зоны трофических нарушений и имеет длину 2-3 см. Через него под собственную фасцию голени вводится видеоэндоскоп (тонкий металлический тубус с источником света и камерой на конце, имеющий канал для введения инструментов), позволяющий хирургу глазом увидеть все перфорантные вены, оценить их расположение и анатомию. Небольшие перфоранты коагулируются (прижигаются) с использованием биполярного коагулятора, на широкие перфоранты накладывают металлическую скобу (клипируют) и пересекают. На рану накладывают швы, которые снимаются на 6-7-е сутки. Эндоскопическую диссекцию рекомендуется применять во всех случаях выявления перфорантного рефлюкса на фоне трофических расстройств, особенно при наличии открытой трофической язвы и мультиперфорантного сброса (обнаружение 3-х и более несостоятельных перфорантных вен). Частота осложнений после эндоскопического вмешательства на порядок ниже чем после открытой субфасциальной перевязки.
1. открытая субфасциальная перевязка перфорантов
2 и 3. эндоскопическая диссекция перфорантных вен
Альтернативой перевязке (диссекции) перфорантов является их склерооблитерация (пенная ЭХО-склеротерапия), о чем Вы можете прочитать в соответствующем разделе.
Устранение варикозного синдрома
Второй задачей оперативного пособия при варикозной болезни является устранение варикозно трансформированных вен - притоков БПВ и МПВ. Это имеет как косметическое (ликвидация одной из ведущих жалоб), так и патогенетическое значение (уменьшение объема венозного русла нижних конечностей, что способствует улучшению венозного оттока, коррекции имеющихся функциональных нарушений и обратному развитию симптомов ХВН). Для удаления варикозных вен было предложено множество способов.
В некоторых клиниках до сих пор практикуется
методика Нарата
- удаление вены через небольшие разрезы (1-2 см), осуществляемые через каждые 5-10 см вдоль всей проекции вены.
Для этого перед операцией в вертикальном положении тела варикозную вену маркируют трудносмывающимся веществом (бриллиатновая зелень), т.к. в положении лежа большинство варикозных вен спадается. Далее хирург через каждые 5-10 см делает небольшие разрезы, через которые выделяет фрагменты вены, вена перевязывается и пересекается максимально ближе к другому разрезу. После мобилизации вены со стороны двух разрезов она легко извлекается из клетчатки с помощью прямого зажима.
Главным недостатком метода Нарата является наличие большого числа разрезов и низкий косметический результат. На сегодняшний день методика отошла в прошлое в связи с появлением более приемлемых альтернатив.
Минифлебэктомия
- удаление варикозно измененных притоков через миниатюрные проколы, не требующие наложения швов и заживающие практически без рубца, с использованием специального набора инструментов. На современном этапе развития флебологии минифлебэктомии является ведущей методикой устранения варикозного синдрома, которая по косметическому эффекту ничуть не уступает своей альтернативе - компрессионной склеротерапии, однако требует меньших материальных и временных затрат (пациент полностью избавляется от заболевания в течение одной операции). При минифлебэктомии предварительно маркированные вены удаляются через маленькие проколы кожи (1-2 мм!), производимые специальным скальпелем.
Сначала хирург при помощи шпателя очищает вену от окружающей клетчатки, далее при помощи крючка (диссектора) подцепляет вену и вытягивает через прокол, захватывая ее при этом специальным маленьким зажимом (москит). Далее вена пересекается на зажимах, головной отрезок, выключенный из кровотока предыдущими этапами комбинированной флебэктомии (стриппингом, перевязкой перфорантов), удаляется путем накручивания на зажим, а оставшаяся часть удаляется из следующего прокола.
Швы на проколы не накладываются, и заживают они практически без образования видимых рубцов. Также методика минифлебэктомии применяется для ликвидации перфорантного сброса при отсутствии трофических расстройств - при перфорантных венах небольшого диаметра достаточно просто удалить подкожные притоки в зоне проекции перфоранта, чтобы выключить его из кровообращения и вызвать последующую облитерацию. Альтернативой минифлебэктомии является
компрессионная склеротерапия, о которой Вы можете прочитать в соответствующем разделе.
Коррекция клапанной недостаточности глубоких вен
Вопрос о вкладе патологического тока крови по глубоким венам (рефлюксе сверху вниз) до сих пор остается спорным. По статистике при УЗАС выявляется несостоятельность подвздошно-бедренного сегмента у 2-3% пациентов на ранних стадиях развития недуга и у 40-50% лиц с трофическими расстройствами (в среднем 10-20% всех наблюдений). При этом несостоятельность подколенной вены определяется достаточно редко, но связывается с тяжелыми трофическими расстройствами. В любом случае, большинство этих изменений носит функциональный характер (связано с депонированием избытка крови в нижних конечностях) и самоликвидируется без оперативного вмешательства. Показанием для коррекции клапанов глубоких вен служит тотальный рефлюкс по бедренно-подколенному сегменту. Для коррекции клапанной недостаточности применяются два вида вмешательств - экстравазальная и интравазальная пластика. При первом варианте вену суживают извне при помощи разнообразных приспособлений (манжеты, спирали, листки собственной вены), при втором варианте вмешательство проводят непосредственно в полости вены на ее клапанах.
Среди
методов экстравазальной пластики глубоких вен
, наиболее широкое распространение получил метод имплантации пластикового спирального корректора, предложенный А.Н. Введенским. При этом на бедренную вены в проекции несостоятельного клапана одевается специальная пластиковая спираль, суживающая ее просвет приблизительно на 25%. Это позволяет улучшить функционирование клапанов и венозный ооток от конечности. Среди методов
интравазальной пластики глубоких вен
наиболее известен способ Кистнера, который заключается в пришивании избытка края створки клапана к стенке вены после вскрытия ее просвета. Также разрабатываются методики эндоскопической пластики клапанов глубоких вен - через специальные ультратонкие эндоскопические инструменты. Однако на сегодняшний день не доказан положительный клинический результат всех вышеописанных методик и их применение считается нецелесообразным. Поэтому до тех пор пока не будет найдет эффективный и малотравматичный способ хирургической коррекции клапанной недостаточности глубоких вен, эта проблема будет решаться путем использования консервативных мероприятий.
Послеоперационный период
После операции, проводимой в стационаре под спинальной анестезией, пациент в течение 2-3 часов (срок действия анестезии) находится в палате под наблюдением постовой медсестры. В этот период отмечается отсутствие чувствительности и ограничение активных движений в ногах. По истечению этого срока двигательный режим никак не ограничивается, и с первых суток рекомендуется активная дозированная ходьба. В послеоперационном периоде назначается адекватное обезболивание (обычно 1-2 суток), флеботоники (детралекс), дезаггреганты (аспирин), при необходимости антибактериальная профилактика и круглосуточная компрессионная терапия. Диета может быть лимитирована лишь сопутствующими заболеваниями. Перевязки осуществляются на 1-е, 3-е, 6-е сутки, швы снимаются на 6-7-е сутки в паховой области, 10-12-е сутки в подколенной области. Обычная продолжительность госпитализации составляет 5-7 дней. В течение этого периода необходима круглосуточная эластическая компрессия с помощью бинтов или специально подобранного перед операцией госпитального трикотажа. Через 10-12 дней бинты или госпитальный трикотаж могут быть сменены на лечебный компрессионный трикотаж рекомендуемого класса.
После выписки из стационара пациент продолжает амбулаторное наблюдение в нашей клинике. Ему предписывается круглосуточная эластическая компрессия в течение месяца, с последующим переходом на дневную компрессию до полного купирования явлений ХВН, в случае необходимости назначаются курсы консервативной терапии. При наличии показаний оперативное вмешательство на второй ноге рекомендуется спустя 6 месяцев. В остальных случаях через 6 месяцев рекомендуется контрольное УЗАС. После радикального хирургического лечения и купирования явлений ХВН во избежание прогрессирования и возврата заболевания пациенту даются советы по изменению образа жизни, рекомендуется пожизненная эластическая компрессия более низкого класса (обычно это гольфы 1 класса) и курсы противорецидивной медикаментозной терапии. Тщательное соблюдение всех предписаний и динамическое амбулаторное наблюдение являются залогом успешного избавления от варикозной болезни на всю жизнь!
Осложнения комбинированной флебэктомии
Комбинированная флебэктомия как и любое оперативное пособие связано с определенным риском развития осложнений, однако этот риск как правило небольшой, т.к. сама по себе операция относится к категории чистых и малотравматичных вмешательств. При этом риск зависит от тяжести поражения венозной системы, общего состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний. Наиболее типичны следующие осложнения:
Кровотечения.
В течение первых суток после операции возможны необильные кровотечения из операционных ран, источником которых являются небольшие кожные и подкожные сосуды. Осложнение является неспецифичным и связано с погрешностями в оперативной технике хирурга. В некоторых случаях кровотечение может быть связано с применением препаратов, "разжижающих" кровь (антикоагулянтов). При обильных кровотечениях может потребоваться ревизия раны (распускание швов в условиях операционной).
Кровоизлияния и гематомы.
Представляют собой пропитывание кровью кожи и подкожной клетчатки (кровоизлияния) или скопление крови в полостях (гематома) и являются закономерным осложнением травматичной флебэктомии. Источником кровоизлияний являются мелкие сосуды, которые обрываются во время операции, тактические (выбор неадекватного метода удаления вен) и технические (обрыв крупных притоков и перфорантов) погрешности хирурга. Кровь в основном скапливается в полостях, остающихся после удаления крупных стволов и узловых конгломератов. Профилактикой данного осложнение является применение современных малотравматичных методов удаления вен (инвагинационный стриппинг, криостриппинг, минифлебэктомия), тщательный гемостаз как во время операции (мануальная компрессия), так и после операции (эластическое бинтование и компрессионный трикотаж, использование специальных подушечек и подкладок по ходу крупных стволов и притоков). Обычно кровоизлияния и гематомы самостоятельно рассасываются через 7-10 дней, оставляя после себя небольшую пигментацию на срок до 1-2 месяцев. В тяжелых случаях и при обширных операциях, как субфасциальная перевязка перфорантов по Фельдеру, объем гематомы может потребовать ее опорожнения путем пункций, что замедляет процесс выздоровления.
Инфекционно-воспалительные осложнения: воспалительные инфильтраты и нагноения раны.
Нагноение операционной раны при флебэктомии является крайне редким осложнением и связано с грубыми нарушениями норм асептики и антисептики во время операции. В случае же его развития показано снятие швов и открытое ведение раны с местным применением противомикробных средств. Инфильтраты встречаются гораздо чаще (до 15% всех флебэктомий) и представляют собой инфекционное воспаление без гнойного расплавления тканей. Чаще всего инфильтрат образуется в зоне максимальной траматизации и скопления крови (инфицирование гематомы). Для лечения инфильтратов используется антибактериальная терапия, местное применение противовоспалительных и антимикробных средств. Большинство инфильтратов эффективно рассасывается и не требует повторного хирургического вмешательства. Для профилактики образования инфильтратов необходимо бережное отношение к тканям во время операции и использование наиболее щадящих методик (инвагинационный стриппинг, криостриппинг, минифлебэктомия). Для профилактики инфекционных осложнений пациентам с факторами риска (возраст, сопутствующая патология, сахарный диабет, иммунодефицит) назначаются антибиотики во время операции или в первые сутки после операции.
Лимфоррея
(истечение лимфы через операционную раны) и лимфоцелле
(образование полости, заполненной лимфой в зоне операции) являются следствием повреждение лимфатических сосудов и узлов при грубом обращении с тканями. Обычно наблюдается после кроссэктомии (в паховой области) и после субфасциальной перевязки перфорантов по Фельдеру (на голени). Лечение лимфорреи проводится консервативным способом, лимфоцелле требует опорожнения путем пункции или открытия раны. Основным методом профилактики является тщательное соблюдение оперативной техники и бережное обращение с тканями.
Нарушение кожной чувствительности:
снижение чувствительности по внутренней поверхности голени и стопы (гипестезия
) или появление неприятных ощущений по типу ползанья мурашек (парастезия
) связано с повреждением нервов, проходящих в непосредственной близости со стволами подкожных вен (n.saphenus). Это наблюдается при использовании травматичных методов сафенэктомии: например при стриппинге методом Бебкокка нарушения кожной чувствительности регистрируется в 20-25% случаев. В то же время применение криостриппинга и стволовой склерооблитерации практически не сопровождается чувствительными расстройствами.
Тромбозы и эмболии.
Тромбоз глубоких вен голени при флебэктомии встречается крайне редко, что связано с обязательной эластической компрессией после операции и ранней активизацией пациента. При наличие факторов риска, показано назначение препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов), до и после операции.
Рецидив варикоза
В нашей клинике использование современных технических решений, выбираемых индивидуально для каждого пациента, а также многолетний опыт хирургов, кандидатов и докторов медицинских наук, позволяет сокращать до минимума количество осложнений при флебэктомии и достигать высоких функциональных и эстетических результатов!
Заключение
Таким образом, оперативное пособие при варикозной болезни включает несколько этапов, которые могут быть выполнены с использованием разнообразных технических средств. Возможность применения того или иного метода определяется индивидуально для каждого пациента. При этом наименее травматичные методики, позволяющие добиться максимального косметического результата, могут быть применены лишь на ранних стадиях варикозной болезни, в то время. как в запущенных случаях хирурги вынуждены избирать классические методы флебэктомии, несущий высокий риск осложнений.
Поэтому если Вы обнаружили у себя признаки варикозной болезни, немедленно обратитесь за помощью к специалисту! Диагностика на ранних этапах и немедленное лечение позволит добиться максимальных косметических результатов!
В нашей клинике применяются практически все вышеописанные методики: инвагинационный стриппинг, криостриппинг, катетерная склерооблитерация, минифлебэктомия, перевязка перфорантов из мини-доступа, причем все услуги оказываются в рамках ОМС и являются абсолютно бесплатными! Обратитесь к нам и мы поможем сохранить красоту и здоровье Ваших ног!