Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Определение.

Варикозное расширение вен – стойкое необратимое расширение и удлинение вен конечностей в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата. В организме человека может произойти варикозное расширение любой области (примеры – шея, верхние конечности, брюшная стенка), однако наиболее часто этой патологии подвергаются поверхностные вены нижних конечностей из-за особенностей анатомии.

Эпидемиология варикозного расширения вен.

Заболевания вен во всем мире представляют собой важную медицинскую и социальную проблему в связи с большой частотой встречаемости данной патологии. По данным отечественных авторов \ А.В. Покровский 1976 г., М.И. Кузин 1985г.\ частота встречаемости венозной патологии в России составляет 17 – 25% среди работоспособного населения, в США по данным Coccet \1978\ - болезни вен встречаются у 18- 20% населения, работающих в промышленности и у 15 – 25% работников сельского хозяйства. В Европе по данным журнала “Lancet” болезнями вен страдают 35% трудоспособного населения и 50% пенсионеров, из них 73% - женщины, выполняющие часто “двойную” работу - по специальности и по дому. Статистические данные показывают, что службы здравоохранения и население затрачивает огромные денежные средства на лечение венозной патологии. На лечение хронической венозной недостаточности затрачивается от 1,5% до 2,0% бюджета стран Европы \Великобритания –543 млн. Е, Германия- 905 млн. Е, Франция – 1475 млн. Е, Италия – 536 млн. Е\, причем большая часть расходов уходит на лечение осложнений варикозного расширения вен.

География варикозного расширения вен.

В развитых странах частота встречаемости заболеваний вен значительно выше, чем в развивающихся, определенное значение имеют и климатические условия. Наиболее часто заболевания вен встречаются в Центральной Европе, Скандинавии, северных штатах США, ЮАР, несколько реже в Мексике, Южной Америке, Ближнем Востоке, Юго-Восточной Азии, Европейской части России. Редко встречаются заболевания вен в Канаде, Африке, Австралии, Индии, Азиатской части России.

Факторы риска
\расположены в порядке значимости\:

• · пол \ женщины \;
• · образ жизни и характер работы;
• · масса тела;
• · беременность \число и временной интервал между беременностями \;
• · диета;
• · прием лекарств, увеличивающих риск возникновения варикозного расширения вен.

У женщин вероятность развития хронической венозной недостаточности и варикозного расширения вен значительно выше \соотношение между мужчинами и женщинами 1:2-3. Это различие связывается с влиянием гормональных факторов \ эстроген, прогестерон, беременностями, длительным пребыванием в вертикальном положении, изменением мышечной массы в течение жизни, использования обуви на высоком каблуке или вообще без него. Кроме того, по роду своей деятельности /торговля, обучение, текстильные фабрики, сфера обслуживания \ женщины больше подвержены риску развития варикозного расширения вен из-за длительного пребывания стоя, учитывая домашнюю работу. У мужчин варикозное расширение вен часто поражает лиц, вынужденных стоять длительное время, или выполнять работу, связанную с подъемом тяжестей, значительными физическими нагрузками \врачи, станочники, официанты, грузчики, спортсмены \. Увеличение массы тела, хронические запоры, обструктивные заболевания легких ведут к увеличению внутрибрюшного давления, ограничению подвижности диафрагмы, что ведет к нарушению оттока в системе подвздошная - нижняя полая вена, и увеличивает венозное давление и приводит к дистальному рефлюксу крови через сафено - бедренное соустье с последующим рефлюксом в подкожные вены и возникновению варикозного расширения вен.

Механизм возникновения варикозного расширения вен во время и после беременности связан с изменением тонуса вен под влиянием прогестерона и последующим сдавлением тазовых и подвздошных вен во время беременности, частые повторные беременности усугубляют это состояние. По данным А.П.Аскерханова\1972\, после каждой беременности риск возникновения варикозного расширения вен увеличивается в 2 раза.

Характер питания также имеет значение для этиологии варикозного расширения вен, согласно литературным источникам, укреплению венозной стенки способствует режим питания, богатый растительными продуктами, особенно зеленью, рисом, цитрусовыми, тропическими фруктами .Известно, что вытяжки из ананасов, апельсинов, папайи используются в составе некоторых препаратов для лечения варикозного расширения вен и биологически активных добавках.

К препаратам, способствующим ослаблению тонуса венозной стенки относят гормональные контрацептивы, метиндол, цемитидин.

Анатомия

Венозная система конечности включает в себя 3 группы вен – глубокие вены голени и бедра, поверхностные вены голени и бедра, коммуникантные вены. В нормальном состоянии по поверхностным венам оттекает 15% крови, по глубоким - 85%. В просвете вен имеются клапаны, в норме работающие от периферии к центру в магистральных венах, в перфорантных венах клапаны работают в направлении от подкожных вен к глубоким. Отток венозной крови в конечности от периферии к центру осуществляется за счет следующих факторов, нарушение которых может привести к возникновению хронической венозной недостаточности и варикозному расширению вен нижних конечностей:

• · остаточного артериального давления \ “гидростатический подпор”\;
• · систоло - диастолических движений артерий, проходящих рядом с венами;
• · сдавления вен подошвы при ходьбе \снижается при плоскостопии;
• · мышечного “насоса” вен голени \ “второе сердце” для конечности/;
• · нормальная экскурсия диафрагмы , выполняющей “присасывающее действие”;
• · отрицательное давление в средостении;

Классификаций варикозного расширения вен нижних конечностей предложено большое количество, наиболее целесообразно применение этиологической и клинической классификации.

Классификация по этиологии варикозного расширения вен нижних конечностей\ А.В. Покровский , 1979 г. \:

• · Первичное или истинное варикозное расширение вен \ несостоятельность клапанного аппарата и венозной стенки \.
• · Вторичное \ангиодисплазии, артериовенозные свищи\.
• · Компенсаторное \последствия посттромбофлебитического синдрома, повреждений венозной стенки, сдавление извне опухолями, рубцами, костными мозолями и др.\

Клиническая классификация варикозного расширения вен нижних конечностей\ В.С. Савельев , 1972 г. \

• I стадия компенсации
• IA – чувство тяжести в нижних конечностях в вечернее время, появление судорог и ноющих болей
• IБ – присоединяется пастозность нижней трети голени и стопы в вечернее время и после длительной ходьбы
• II стадия декомпенсации
• II A – без трофических изменений, жалобы более отчетливые, присоединяется кожный зуд, усиливаются боли, частые судороги, подкожные вены резко расширены, выраженные отеки голени и стоп
• II Б – с трофическими изменениями – присоединяется индурация клетчатки, выпадают волосы на конечности, появляется экзема, трофические язвы, тромбофлебиты, присоединяется вторичная инфекция, возможны кровотечения

Эти классификации наиболее полно отражают клиническую картину имеющейся патологии и удобны для постановки диагноза и подходов к консервативному и оперативному лечению.

Диагностика.

Исследование больного с варикозным расширением сосудов должно дать ряд ответов для последующего выбора тактики лечения. Необходимо определить локализацию поражения, его протяженность, функциональную способность клапанного аппарата в системе большой и малой подкожной вены, коммуникантных вен, характер и выраженность варикозное расширение вен, выяснить вопрос о первичном или вторичном поражении подкожных вен, выявить функциональные возможности глубоких вен нижней конечности, выяснить степень трофических изменений.

Осмотр

Обратить внимание на состояние кожных покровов конечности, наличие трофических изменений, разницу в объеме конечностей и кожной температуры. Особое внимание уделяется осмотру варикозных вен, их извитости, расположению, калибру, напряженности.

Определение функциональной способности вен конечности определяется с помощью классических функциональных проб:

1. Для определения клапанной состоятельности в системе большой подкожной вены:

• · перкуторная проба – Шварца;
• · кашлевая проба – Гаккенбруха;
• · проба Троянова – Тренделенбурга;

2. Для определения несостоятельности клапанов в системе коммуникантных вен:

• · проба Пратта – 2;
• · трехжгутовая проба Берроу-Шейниса;
• · проба Броди – Троянова - Тренделенбурга;

3. Для определения функциональной состоятельности глубоких вен нижней конечности:

• · “маршевая проба” Дельбе – Пертеса;

К сожалению, оценка результатов этих проб часто носит субъективный характер и может привести к диагностическим ошибкам, поэтому для уточнения результатов при сомнительном результате функциональных проб необходимо прибегнуть к ультразвуковой допплерографии или дуплексному сканированию. Эти современные методы позволяют с большой точностью определить проходимость всех отделов венозной системы конечности, состоятельность клапанов, наличие или отсутствие рефлюкса, размеры просветов вен, при наличии тромбов – оценить протяженность и характер сужения просвета. При наличии реканализации будет определена степень кровотока и состояние венозной стенки. При наличии артериовенозного свища можно определить его локализацию, размеры и величину сброса артериальной крови в венозную систему. Другим способом оценки состояния венозной системы является флебография /ретроградная, антеградная, внутрикостная/ позволяющая оценить проходимость глубоких вен, состояние коммуникантных и подкожных вен и клапанного аппарата. Сочетание этих методов наиболее полно отражает состояние венозного оттока от конечности и дает возможность правильно выбрать способ операции или прибегнуть к консервативному лечению. В большинстве стран Европы допплерография и флебография является обязательными методами обследования при подготовке к операции на венах нижних конечностей.

Лечение варикознрго расширения вен.

Существует 3 основных метода лечения варикозного расширения вен:

1. Консервативный

· профилактика, рекомендации в отношении образа жизни и положения тела - отдых с поднятыми ногами, ходьба, избежание длительного пребывания в положении сидя и стоя, ношение эластичных чулок или бинтов с различной степенью компрессии, предотвращение ожирения, ношение обуви с невысоким каблуком \5-6 см\ и плотным супинатором или ортопедической стелькой.

· лекарственная терапия, направленная на укрепление сосудистой стенки – препараты ряда флавоноидов растительного происхождения – эскузан – вытяжка из конского каштана, асклезан – вытяжка из плодов дикого орешника, детралекс – вытяжка из плодов дикого зеленого апельсина, гинкофорт – вытяжка из древовидного папоротника и др.

2. Склерозирующая терапия при варикозно расширенных венах

– метод лечения, основанный на введении в просвет различных препаратов, способных вызвать воспаление и облитерацию просвета вены.

Раннее для этого способа применялись препараты, вызывающие воспалительные явления со стороны подкожной клетчатки, что давало грубые рубцы и перифлебиты – раствор хинина, сулемы, йода, спирта, бромистого натрия. В последующем были разработаны препараты на основе солей жирных кислот – склеровен, варикоцид, склероцид, тромбовар – эти препараты менее токсичны, дают меньше аллергических реакций, применяются в настоящее время. Новое поколение препаратов –производные парабензойной кислоты - практически не дают осложнений, но намного дороже по своей стоимости – препарат “Фибровейн”, синтезированный в Англии.

Показания к применению склерозирующих препаратов:

• · венозные телеангиоэктазии;
• · внутрикожный варикоз;
• · варикозные мелкие коллатерали вне магистральных подкожных вен;
• · остаточный варикоз после удаления подкожных вен на голени и бедре;

В настоящее время в амбулаторной хирургической практике показания к склерозирурющей терапии расширены, что приводит к учащению рецидивов после введения склерозантов и в ряде случаев осложняет оперативное лечение при облитерации просветов магистральных вен, а иногда приводит к тромбофлебиту глубоких вен и посттромбофлебитическому синдрому.

1. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при варикозном расширении вен применяется более двух веков \ Цельс – I век до н.э.\, предложено огромное количество способов различными авторами, но в современных условиях применяются комбинации различных способов и методик, в том числе и сочетание со склерозирующей терапией для создания косметического эффекта. При возможности можно закончить операцию наложением косметических внутрикожных швов или специального пластыря на кожные разрезы.

Способы операций:

• · операция Троянова – Тределенбурга – перевязка и пересечение большой подкожной вены у остиального клапана с пересечением и перевязкой боковых притоков;
• · операция Бэбкокка – удаление подкожных вен на протяжении специальным зондом из 2 – 3 небольших разрезов;
• · операция Нарата – удаление варикозных узлов и подкожных вен из нескольких разрезов по ходу вены \ применяется при рассыпном типе вен, при невозможности проведения зонда\.
• · операция Маделунга – применяется при варикозном расширении вен крайне редко из-за длинных “лампасных” разрезов по ходу вены, этим способом в настоящее время пользуются для забора вены для бедренно-подколенного или аорто-коронарного шунтирования;
• · операция Коккета – надфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточности применяется достаточно редко, как самостоятельное вмешательства опасны из-за осложнений, связанных с краевыми кожными некрозами;
• · операция Линтона – субфасциальная перевязка коммуникантных вен при их недостаточности – основной тип операции при выраженной хронической венозной недостаточности, последствиях посттромбофлебитического синдрома, наличии трофических язв.
• · лигатурные способы перевязки варикозных вен по Соколову, Клаппу, Кохеру, Шеде, Мжельскому дополняют вышеперечисленные способы операций;

Предложены некоторые оригинальные способы лечения варикозного расширения вен, например электро - или лазерная коагуляция вены на всем протяжении под видеоконтролем специальным эндоскопом, эндоскопическая коагуляция перфорантных вен, закрытая венодиссекция специальными фрезами и т.д.

Оперативное лечение проходит чаще под общим обезболиванием - применяется в\в обезболивание, эндотрахеальный наркоз, перидуральная и различные виды проводниковой анестезии. За рубежом рекомендована в основном проводниковая анестезия с нейролептаналгезией.

Послеоперационный период.

После завершения операции и наложения асептической повязки выполняется эластическое бинтование от основания пальцев на стопе до паховой складки. На следующий день после операции больным разрешают ходить для профилактики послеоперационных тромбозов. Швы на бедре снимают на 7 сутки после операции, на голени на 10-11 сутки. Эластическое бинтование конечности рекомендуют до 2-3 месяцев после операции, при наличии современного эластического трикотажа зарубежных фирм, можно перейти на него через 2-3 недели после хирургического вмешательства.

Результаты операций.

Зависят от правильности выбора метода и способа в каждом случае индивидуально. Большое значение имеют особенности анатомической архитектоники сосудистого русла, которая весьма вариабельна при варикозном расширении вен, и знание ее вариантов оперирующими хирургами. Кроме этого стремление к максимальной косметичности, минимальным разрезам приводит к недостаточной ревизии и недооценке состояния коммуникантных вен и боковых притоков, что приводит к ранним рецидивам. При анализе отечественных и зарубежных литературных данных количество рецидивов колеблется от 7 до 37% .