Дифференциальная диагностика болезни Бехтерева
19 Марта в 12:22
Известно, что боли или болезненные ощущения в спине имеют место у 30 % населения, однако постоянная боль встречается значительно реже.
Воспалительный характер болевого синдрома при болезни Бехтерева характеризуется следующими признаками:
- возникновение болей в возрасте менее 40 лет;
- постепенное начало заболевания;
- длительность более 3 мес.;
- наличие утренней скованности;
- уменьшение или исчезновение болей после физической нагрузки.
Особенности болевого синдрома в спине при механическом и воспалительном их происхождении
| Критерии | Механические | Воспалительные |
| Длительный анамнез | +/- | ++ |
| Наследственность | - | + |
| Начало болевого синдрома | Острое | Постепенное |
| Возраст больных | Любой | 15—40 лет |
| Ночные боли | +/- | ++ |
| Утренняя скованность | - | +++ |
| Вовлечение других органов и систем | - | + |
| Влияние движения на болевой синдром | Хуже | Лучше |
| Влияние отдыха на болевой синдром | Лучше | Хуже |
| Иррадиация боли | Анатомическая (S1—Z5) | Диффузная (грудь, ягодицы) |
| Чувствительные расстройства | + | - |
| Двигательные расстройства | + | - |
В поздней стадии развития ревматоидного артрита (РА) также могут поражаться крестцово-подвздошные сочленения и суставы позвоночника. Однако при РА чаще вовлекается шейный отдел позвоночника, отсутствует окостенение околопозвоночных тканей, не ограничена экскурсия грудной клетки, выявляется симметричный эрозивный артрит мелких суставов кистей и стоп.
Дифференциальная диагностика между анкилозирующим спондилоартритом и ревматоидным артритом
| Критерии | Ревматоидного артрита | Болезни Бехтерева |
| Поражение суставов | Симметричный полиартрит с поражением мелких и крупных суставов верхних и нижних конечностей | Асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением крупных суставов нижних конечностей |
| Сакроилеит | Нет | Есть |
| Поражение позвоночника | Шейный отдел | Восходящий характер с поражением всего позвоночника |
| Ревматоидные узелки | Есть | Нет |
| Поражение глаз | Эписклерит | Увеит |
| Аортальная регургитация | Нет | Может быть |
| Поражение легких | Синдром Каплана, адгезивный плеврит, хронический интерстициальный пневмонит, фиброзирующий альвеолит | Пульмональный фиброз верхней доли |
| Ревматоидный фактор | Есть | Нет |
| HLA-B27 | Нет | Есть |
| HLA-DR4 | Есть | Нет |
| Морфологические признаки | Воспалительный синовит | Энтезопатия |
| Рентгенологические данные | Симметричный эрозивный артрит | Асимметричный неэрозивный артрит с тенденцией к анкилозированию, двусторонний сакроилеит, синдесмофиты |
Внешне сходная клиническая картина может наблюдаться при болезни Форестье (БФ) - идиопатическом диффузном гиперостозе скелета. Болезнь Форестье характеризуется множественными оссификациями мест прикрепления сухожилий и связок в области позвоночника и периферического скелета и развивается у лиц пожилого возраста. В отличие от болезни Бехтерева при болезни Форестье отсутствуют сакроилеит, периферический артрит, признаки воспалительной лабораторной активности.
Сакроилеит при бруцеллезе сопровождается типичной клинической картиной инфекционного заболевания и не приводит к деформации и анкилозу позвоночника.
Туберкулез позвоночника обычно поражает один или несколько позвонков, не носит признаков тотального спондилоартрита. При этом не бывает оссификации связок, энтезопатий, а преобладает деструктивный характер с ограниченной локализацией. При дополнительном обследовании выявляются положительные пробы на туберкулез (РСК с туберкулином, реакция Манту, ПЦР-диагностика и др.)
Дифференциальный диагноз проводят с другими серонегативными спондилоартритами (псориатический артрит, болезнь Рейтера, суставной синдром при болезни Крона, неспецифический язвенный колит), при которых выявляются отдельные рентгенологические и клинические признаки, характерные для болезни Бехтерева. Однако эти заболевания отличаются от болезни Бехтерева характерными клиническими проявлениями со стороны других органов и систем.
Псориатический артрит характеризуется следующими критериями:
- поражение дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп (горизонтальный тип поражения);
- одновременное поражение 3 суставов одного пальца (осевой тип поражения);
- раннее вовлечение в процесс пальцев стоп;
- талалгия;
- наличие кожных псориатических высыпаний или поражение ногтей;
- случаи псориаза у родственников;
- отрицательный РФ;
- остеолиз;
- сакроилеит;
- развитие паравертебральных оссификаций.
Для определенного псориатического артрита характерно наличие не менее 3 критериев, причем среди них обязательными должны быть 5-й, 6-й или 8-й.
При хронической форме реактивного артрита также могут наблюдаться периартикулярные изменения. Постановке диагноза помогает установление связи суставного синдрома с перенесенной инфекцией, наличие теносиновита и асимметричного сакроилеита.
При отсутствии или слабой выраженности основных симптомов болезни Рейтера (уретрит, конъюнктивит, кератодермия) могут возникнуть трудности в ее диагностике. У таких больных выявляются хронический простатит, нередко асимптомный, поражение суставов нижних конечностей, ассоциированное с талалгиями, «сосискообразная» дефигурация пальцев стоп. В то же время отсутствуют рентгенологические признаки АС, за исключением одностороннего сакроилеита.
При неспецифическом язвенном колите (НЯК) суставной синдром характеризуется асимметричным поражением суставов нижних конечностей и носит мигрирующий характер. Сакроилеит при НЯК чаще бывает двусторонним. Спондилит часто сопровождается иридоциклитом.
При болезни Крона дебют суставного синдрома характеризуется острым моноартритом чаще всего коленного или голеностопного суставов. Артрит сопровождается узловатой эритемой. У 50 % больных с этой патологией встречается поражение глаз в виде конъюнктивита и эписклерита.
Болезнь Уипла проявляется диареей, стеатореей, похуданием, лихорадкой и полисерозитом. Течение и характер артрита напоминают болезнь Крона и НЯК.
Рентгенологические изменения при первичных и вторичных формах анкилозирующего спондилоартрита
| Рентгенологические признаки | Первичный АС и АС, ассоциированный с воспалительными заболеваниями кишечника | АС, ассоциированный с болезнью Рейтера и псориатической артропатией |
| Поражение сакроилеального сочленения | Симметричное | Асимметричное |
| Поражение лобкового симфиза | ++ | + |
| Поражение мелких суставов | +++ | + |
| Синдесмофиты | +++ | + |
| Оссификация | + | + |
Болезни суставов