Глава 6. Инновационные технологии в хирургическом лечении варикозной болезни. Часть 2

Удаление варикозно измененных подкожных вен.

Стремление  минимизировать количество  и длину применяемых кожных разрезов отчетливо прослеживается на протяжении всей истории флебохирургии. Первым и наиболее революционным шагом в этом направлении  стала замена «лампасных» разрезов по Маделунгу на зондовые способы удаления большой подкожной вены по Бэбкокку. Стремление уменьшить количество и размеры разрезов для удаления варикозных узлов на голени привело к развитию техники «туннелирования» по Нарату. С течением времени и развитием хирургической техники эволюционировало понятие «маленький разрез» от 5 - 6 см  до 2-3 см. Свою лепту в минимизацию разрезов внесло применение эндоскопической техники в операциях на венах.   В дальнейшем с развитием техники минифлебэктомии по Р.Мюллеру такой характеристики заслуживают разрезы не более 2-3 мм, а в ряде случаев сообщается о выполнении минифлебэктомии через проколы кожи, выполненные  инъекционной иглой  18 – 20 G. В тоже время с выполнением малых разрезов связан ряд хирургических проблем: затрудняется поиск и манипуляции на венах, в том числе выделение коммуникантных вен, нередки ошибки в их визуализации и перевязке, повышается травматизация краев кожного разреза, что приводит в дальнейшем к развитию гипертрофического рубца. Дистанцированные манипуляции без визуального контроля нередко приводили к  отрывам фрагментов вен с образованием гематом, оставление участков вен могло также служить основой рецидива заболевания. И все же, несмотря на все трудности,  хирурги упорно стремятся минимизировать разрезы. Эстетическая сторона, бесспорно, важна, но не она в этой ситуации главная. Для многих пациентов с ХВН каждый новый разрез значительно повышают риск развития раневых осложнений, тяжесть и продолжительность послеоперационного периода. Наиболее наглядно это положение можно проиллюстрировать сравнением частоты и тяжести осложнений после операции Линтона и после SEPS, изложенных выше.

 Удаление варикозно расширенных притоков большой и малой подкожных вен традиционно производилась по Нарату. В настоящее время классическая операция Нарата  утрачивает свое значение. Этому есть две причины: во-первых, притоки небольшого диаметра могут быть подвергнуты флебосклерооблитерации; во-вторых, появилась методика минифлебэктомии, представляющая  альтернативу традиционной венэктомии по Нарату. Минифлебэктомия заключается в удалении варикозно расширенных венозных ветвей и надфасциальной перевязке несостоятельных перфорантных вен с помощью флебэктомических крючков (флебэкстракторов Мюллера или Эша) из отдельных проколов кожи 1-2мм . Прокол кожи проводят остроконечным скальпелем с треугольным лезвием в проекции маркированной до операции вены. Затем флебэкстрактором участок вены выводят через рану и пересекают между зажимами типа «москит». (РИС. 10)

Рис.10. Минифлебэктомия по Мюллеру.

Потягивая за периферический отрезок вены, определяют место следующего прокола по втяжению кожи. После выведения участка вены через второй прокол и его пересечения отрезок вены удаляют. Большинство из кожных ран при минифлебэктомии, как правило, не требуют ушивания и спустя несколько месяцев послеоперационные кожные  рубцы практически не видны.

Трансиллюминационная флебэктомия.

Минимизация операционной травмы – это устойчивая тенденция современной флебохирургии.           

      Применение с целью визуализации в подкожной клетчатке расположения и хода вен  внутренней подсветки – диафаноскопии, трансиллюминации, - хорошо известной по другим областям медицинской деятельности, способствовало созданию новой техники удаления варикозных вен – трансиллюминационной флебэктомии (ТИФЭ). Технология, разработанная в 1998 году американским флебологом G.Spitz совместно с компанией “Smith & +Nephew” интересна не только возможностью  трансиллюминационной визуализацией вариксов, но и  такими техническими особенностями, как система гидропрепаровки тканей и орошения, наличие мощного резектора на шейвере. Все эти технические новшества объединены в аппарате TriVex, а полный перевод методики на разные языки обязательно включает в себя такие понятия, как «усиленная» (powered – англ., kraftangetriebenen - нем.), «механическая, автоматическая» (motorizada – исп.), «электрическая» (elektrique – франц.).

      Не совсем правомочно, на наш взгляд и отнесение этой методики на волне моды к эндоскопическим (С.Г.Габибов и соавт., 2003), т.к. интраоперационная визуализация осуществляется по тени, а не по реальному изображению. Это принципиально отличает ТИФЭ от таких эндоскопических методик, как эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен или эндоскопическая сафенэктомия.

На наш взгляд, наиболее правильно отражает особенности методики термин автоматическая ТИФЭ, т.е. с использованием автоматического аппарата TriVex. Поскольку в настоящее время других видов ТИФЭ нами не применялось и не описывается в литературе, мы сочли возможным сохранить термин ТИФЭ без дополнительных его характеристик.

С технической стороны система TriVex в себя включает:

1. Мощный силовой блок, обеспечивающий вращение резектора до 2000 оборотов в минуту,

2. TriVex- резектор на базе 3-мм троакара с каналом для орошения и аспирации разрушаемых тканей,

3. Моторизованную рукоятку для резектора с кнопками управления направлением резекции, остановкой ее, включения и выключения аспиратора,

4.  Источник света 300 Вт,

5.  Иллюминатор-ирригатор на базе 3-мм троакара со световодом и каналом для подачи раствора; 30-градусная оптика с широким углом рассеивания обеспечивает удобное направление светового потока в тканях, а кнопка подачи раствора непосредственно на иллюминаторе-ирригаторе легко позволяет регулировать подачу раствора во время операции.

      Для выполнения ТИФЭ системой TriVex необходимо также наличие специальной аппаратуры для подачи раствора под давлением 400-600 мм рт.ст, что может быть достигнуто сдавливающей манжетой аппарата Короткова или специальной помпой. В качестве раствора для гидродиссекции тканей может быть использован стандартный стерильный физиологический раствор или специальный раствор с добавлением 1-2 мл 1:1000- раствора адреналина на 1000 мл физраствора. С целью дополнительного обезболивающего эффекта или при выполнении операции под тумесцентной анестезией  в этот объем раствора добавляется 50 мл 1% ксилокаина или лидокаина.     

      Показанием к применению ТИФЭ системой TriVex считается наличие варикозной трансформации притоков на бедре и голени. Выполнение этапов комбинированной флебэктомии по разобщению сафено-феморального, сафено-поплитеального соустий, перевязка несостоятельных коммуникантных вен прямым или эндоскопическим способом, – все это должно предшествовать выполнению ТИФЭ. Каких-либо четких противопоказаний к применению этой методики в доступной нам литературе найти не удалось.

Особенностью дооперационной разметки варикозных узлов и трансформированных притоков следует признать необходимость маркировки зон расположения измененных вен по их периферии, ни в коем случае не выполняя традиционное повторение хода и контуров вены на коже. Это связано с тем, что в процессе операции трансиллюминации подвергается вся очерченная зона, в ней хорошо видны тени вен, по изменению которых можно судить о выполнении аппаратной флебэктомии. Маркировка по ходу вен затрудняет визуальный контроль за основным этапом операции.

      Придание больному  положения Тренделенбурга в процессе операции уменьшает кровенаполнение нижних конечностей. Возможно также применение редукции кровотока ноги манжеткой Лофквиста или жгутом.

Операция выполняется под любыми видами общей, а также под перидуральной анестезией. При применении местной инфильтрационной (тумесцентной) анестезии все ее этапы после прокола кожи могут быть выполнены с помощью ирригатора, совмещенного со световодом системы  TriVex.

Выбор мест разрезов для введения световода и резектора   имеет важное значение. Правильность выбора определяется минимальным количеством необходимых разрезов, через которые может быть удален очерченный участок варикозной трансформации. При этом необходимо учитывать зону действия инструментов (до 20 см), расположение кожных складок, близость крупных сосудов, лимфатических коллекторов, нервных стволов и околосуставных сумок. Разрезы  не более 3-4 мм следует делать не непосредственно над зоной варикозных вен, а вблизи от них для получения оперативного простора в работе с резектором. Нередко бывает необходимым смена точек введения осветителя и резектора, что также позволяет не делать дополнительных разрезов (РИС.11).

Рис. 11. Введение осветителя и резектора при выполнении флебэктомии системой «TriVex».

      Первоначально вводится осветитель-ирригатор, уровень его проведения в подкожной клетчатке должен быть максимально глубоким, т.к. визуализация контуров вен достигается, когда источник света находится ниже трансиллюминируемой вены. По ходу выявленных венозных ветвей проводят движения ирригатором, способствующие мягкой тупой препаровке паравазальной клетчатки на фоне постоянной ирригации раствора, осуществляющего гидропрепаровку тканей. Следует помнить, что слишком быстрое инфильтрационное введение большого объема раствора в ткани может за счет давления (тумесценции) настолько сдавить небольшие вены, что они будут плохо видны даже при трансиллюминации. С другой стороны, тумесцентное введение жидкости, повышая давление в тканях, способствует уменьшению кровоточивости тканей в процессе хирургического вмешательства.

Из противоположного прокола вводится резектор, уровень проведения которого должен соответствовать уровню залегания вены в подкожной клетчатке. Резектором также делаются движения по ходу вены, оценивается уровень его введения, подвижность вены, зоны возможной фиксации, плотность окружающей клетчатки. Резектор имеет 3 основных режима работы:

1-      вращение по часовой стрелке,

2-      вращение против часовой стрелки,

3-      попеременное вращение в оба направления.

Третий вид работы резектора  оказывается очень эффективным для разрушения венозной стенки, с него может быть начата процедура собственно аппаратной флебэктомии. При продвижении резектора по стенке вены при постоянном трасиллюминационном контроле режим ротации может быть изменен на постоянный, при этом постоянно проводится аспирационное удаление фрагментов венозной стенки, введенного раствора, крови. На фоне трансиллюминации флебэктомия системой TriVex  выглядит как замена четкого контура вены на меньшей интенсивности размытое пятно гематомы, исчезающее после аспирации (РИС.12).

Рис.12. Трансиллюминационная флебэктомия системой TriVex.

 После завершения флебэктомии аппаратом TriVex полость, образовавшаяся в подкожной клетчатке, дополнительно промывается физраствором и подвергается компрессии на 48 часов.

      При удалении вен, расположенных непосредственно субдермально, связанных с кожей, особое значение имеет опыт хирурга. В такой ситуации мало помогает гидропрепаровка, избыточное введение раствора в ткани может за счет компрессии затруднить визуализацию вен. Грубое проведение резектором по субдермальному слою может привести  к механическим и ишемическим повреждениям кожи. Рекомендуется одной рукой  подтягивать кожу над варикозом, при этом контролируя глубину и шаг проведения резектора не только визуально, но в значительной степени за счет тактильных ощущений.

      При ТИФЭ в зоне больших варикозных узлов, наличие которых несомненно свидетельствует о наличии венозной гипертензии, следует убедиться, что все возможные источники патологических вено-венозных сбросов лигированы. В противном случае фрагментарное удаление вен системой  TriVex может привести к послеоперационным гематомам.

Опыт использования системы TriVex в лечении 68 больных варикозной болезнью позволяет нам выделить преимущества и недостатки данной методики. 

Преимущества ТИФЭ системой TriVex:

1.       Трансиллюминационный визуальный контроль расположения вены во время операции, контроль самого процесса ее фрагментарного удаления.

2.       Минимизация количества и длины проколов.

3.       Возможность выполнения процедуры под тумесцентной анестезией.

4.       Использование гидравлической и инструментальной прицельной препаровки по ходу вен уменьшает вероятность повреждения перивазальных структур.

5.       Применение автоматического флеборезектора упрощает процедуру ТИФЭ.

6.       Многокомпонентность аппаратуры TriVex практически не требует применения других инструментов и приспособлений в процессе ТИФЭ.

7.       Автоматическая ТИФЭ позволяет достичь значительной экономии времени операции.

Сложности и ограничения в применении ТИФЭ системой TriVex:

1.      Этот вид оперативного вмешательства должен выполняться только после устранения всех патологических вено-венозных сбросов, что достигается другими хирургическими операциями. Это ограничивает вероятность самостоятельного применения метода, делает его весьма громоздким дополнением комбинированной флебэктомии. Возможности этапного применения ТИФЭ после ранее выполненной кроссэктомии и сафенэктомии требуют специальной отработки.

2.      Интраоперационное введение значительного объема растворов в подкожную клетчатку у больных с декомпенсированной ХВН, отеками, а также при выраженном подкожно-жировом слое может приводить к длительно существующим отекам ноги после операции.

3.      Травматизация подкожной клетчатки и субдермального слоя по ходу удаляемой вены особую опасность представляет для пациентов с трофическими расстройствами на фоне ХВН. Безопасное применение TriVex–флебэктомии у этих больных заслуживает отдельного изучения.

4.      Необходимость длительной до 48 часов послеоперационной компрессии ограничивает применение метода в амбулаторной практике лишь небольшими по объему вмешательствами.

5.      Дороговизна комплекса аппаратуры и одноразовой расходной части, отмечаемые даже коллегами из экономически процветающих стран, еще долгое время будут тормозить широкое внедрение этого метода в нашей стране.

Особенности хирургического лечения в ранних стадиях варикозной болезни.

Кто неправильно застегнул первую пуговицу, уже не застегнется как следует.

                                                                                                          Иоганн Вольфганг Гёте

Рассмотрев современные методики выполнения оперативных вмешательств при варикозной болезни, позволим себе вернуться к тем принципам хирургического лечения, которые были изложены в начале данного раздела и, в частности, принципа сохранения неизмененных венозных сегментов. Соблюдение этого принципа особенно важно при планировании лечения у больных с так называемыми ранними стадиями варикозной болезни, когда имеются лишь локальные (сегментарные) нарушения венозной гемодинамики, требующие «точечной» коррекции.

Не секрет, что до настоящего времени и пациенты, и хирурги избегают хирургического лечения при начальных проявлениях варикозной болезни. Пациенты по причинам  травматичности, неудовлетворительным эстетическим результатам и частой нерадикальности хирургических вмешательств ждут развития более выраженной клинической картины или останавливают свой выбор на склеротерапии. В результате, хирургическое лечение выполняется лишь при развитии осложнений или тяжелых форм нарушения оттока крови.

Появление в последние годы современных малоинвазивных методов хирургического лечения варикозной болезни, расширение спектра склеротерапевтических методик, и, главное, внедрение в широкую клиническую практику современной ультразвуковой диагностики и инновационных хирургических технологий заставляют по-новому взглянуть на возможности лечения больных с ранними проявлениями варикозной болезни.

В клиниках НМХЦ им.  Н.И. Пирогова за период 2001-2004 гг. прошли обследование более 2800 пациентов с различными формами заболеваний вен нижних конечностей. Из них 919 больных были отнесены к ранним стадиям ВБВНК.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей на аппарате «ACUSON ASPEN» /USA/  выполняли пациентам с подозрением на ХВН нижних конечностей при отсутствии видимых признаков заболевания, больным с минимальными клиническим проявлениями (телеангиоэктазии, ретикулярный варикоз,  а также   пациентам  с незначительно выраженным варикозным синдромом.   Оценивались состояние просвета и стенок поверхностных, перфорантных и глубоких вен, их анатомические и функциональные взаимосвязи, структура и функция венозных клапанов, а также патологические вено-венозные сбросы: их виды (типы) и распространенность (продолжительность). При наличии рефлюкса изолировано в одном из сегментов ствола большой подкожной вены (БПВ)  рассматривали его как сегментарный, при наличии только в проксимальном участке ствола считали его локальным, от паха до коленного сустава – распространенным, до нижней трети голени – субтотальным, до внутренней лодыжки – тотальным. Рефлюкс в малой подкожной вене (МПВ) изолировано в одном участке ствола считали сегментарным, только в области подколенной ямки (проксимальный сегмент) локальным, до средней трети голени – распространенным, до нижней трети голени – субтотальным, до наружной лодыжки – тотальным.

Среди обследованных пациентов с ранними стадиями варикозной болезни  патологические вено-венозные рефлюксы различной протяженности и локализации определялись у 557 больных (60,6% от числа пациентов, отнесенных к ранним стадиям).  Частота выявления патологических рефлюксов крови в различных венозных сегментах представлена в таблице 1.

Таблица 1.

ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ РЕФЛЮКСА КРОВИ
В РАЗЛИЧНЫХ ВЕНОЗНЫХ СЕГМЕНТАХ

Как видно из представленных в таблице данных, патологические рефлюксы в стволах подкожных вен были выявлены у 334 больных (60%). У 40 % больных (223 пациента) нарушения гемодинамики отмечались лишь в притоках БПВ и МПВ и в перфорантных венах.

По данным ультразвукового исследования диаметр ствола большой подкожной вены колебался от 4 до 10 мм, малой подкожной вены  -  от 2 до 7 мм. Створки клапанов в большинстве случаев были сохранены, но не полностью смыкались и пролабировали на высоте гидродинамических проб. Кровоток по несостоятельным перфорантным венам дренировался, как правило, в притоки большой или малой подкожных вен. Средний диаметр перфорантов составлял 2,2 мм. Особое внимание при проведении ультразвуковой диагностики обращалось на оценку протяженности патологического венозного рефлюкса в стволах большой и малой подкожных вен.  Точное выявление сегментов ствола БПВ или МПВ имеющих обратный ток крови являлось основой определения объема и метода  оперативного вмешательства на этих анатомических структурах. Данные о протяженности рефлюкса крови в стволах большой и малой подкожных вен представлены в таблице 2.

+

Таблица 2

ПРОТЯЖЕННОСТЬ РЕФЛЮКСА КРОВИ В БПВ И МПВ

Как видно из данных, представленных в таблице, на начальных стадиях варикозной болезни субтотальный и тотальный рефлюкс в стволе большой подкожной вены наблюдается в сумме лишь у 3% пациентов, а в стволе малой подкожной вены лишь у 0,6% больных. Наиболее часто патологический ток крови определялся на изолированном участке ствола БПВ (сегментарный рефлюкс (44,6% больных)) и в проксимальном отделе БПВ (проксимальный рефлюкс (24,9% больных)).  Таким образом, на начальных стадиях варикозной болезни ультразвуковое исследование выявляет преимущественно изолированные патологические рефлюксы в притоках большой и малой подкожных вен на голени или бедре, в перфорантных венах голени, а также в сегментах большой и малой подкожных вен при отсутствии истинных аксиальных «высоких» веновенозных сбросов. Поверхностные притоки, питаемые несостоятельными перфорантами, дренируют патологический рефлюкс в основные стволы поверхностных вен, что в дальнейшем приводит к эктазии участка вены и относительной несостоятельности клапана, а в дальнейшем к развитию венозной гипертензии и клапанной недостаточности сегмента ствола. Роль притоков большой и малой подкожной вены в развитии варикозной болезни весьма значительна. Имеет значение совпадение или несовпадение направлений потоков крови в притоках  систем большой и малой подкожной вен при слиянии с магистральным (антеградным, пропульсивным) кровотоком в стволах подкожных вен. Между кровотоком из ствола и кровотоком из притока подкожной вены происходит «конкурентная борьба».  Представляется возможным полагать по данным УЗИ, что гипертензионный компонент в притоках более выражен, чем в магистральной вене.  Это приводит к тому, что поступающая часть крови из притока вены препятствует адекватному направлению кровотока в стволе подкожной вены. В месте слияния потоков крови возникает турбулентный кровоток. Постепенно в этом месте вена расширяется, происходит расхождение створок клапанов, возникает патологический вено-венозный рефлюкс, который в последствии приводит к развитию варикозного расширения вен.

РИС. 13. Различные типы венозного рефлюкса при ранних стадиях варикозной болезни.

а- проксимальный, б- распространенный, в- изолированный, г – притоковый

Выявленные в результате ультразвуковой диагностики нарушения венозной гемодинамики  у больных с ранними стадиями варикозной болезни позволили выработать тактику оперативного лечения, основанную на избирательном хирургическом вмешательстве на тех венозных сегментах,  в которых определяются патологические венозные рефлюксы или которые подвержены варикозной трансформации. Нестандартность  оперативных вмешательств у этой группы больных настоятельно требует тщательной предоперационной ультразвуковой диагностики и маркировки выявленных патологических изменений. Поэтому предоперационная маркировка, проводимая совместно хирургом и специалистом ультразвуковой диагностики, на наш взгляд, является обязательным и крайне важным этапом лечебной программы. Имеется еще один очень важный аспект  в лечении пациентов с начальными стадиями варикозной болезни. Это эстетический результат оперативного лечения. Актуальность этого вопроса обусловлена тем, что большинство больных -  женщины молодого и среднего возраста, а выявляемые у них незначительные или даже минимальные нарушения оттока крови, требуют от хирурга использования тех приемов и технологий, которые обеспечат наилучший функциональный и эстетический результат лечения. В связи с этим  абсолютно обоснованным и показанным считаем применение современных малоинвазивных технологий в хирургическом лечении этой категории больных .

Оперированы 267 пациентов с ранними стадиями варикозной болезни. Из 267 больных 98 пациентов оперированы амбулаторно, 169 больным оперативные вмешательства выполнены в условиях стационара.

Виды оперативных вмешательств, выполненные пациентам с ранними формами варикозной болезни, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Виды оперативных вмешательств,  выполненные больным с ранними формами варикозной болезни

(оперативные вмешательства, выполненные в стационарных условиях)

*ЭВЛК – эндовенозная лазерная коагуляция,

** ТИФЭ – трансиллюминационная флебэктомия.

Как видно из данных, представленных в таблице, оперативные вмешательства на стволах большой и/или малой подкожных вен потребовались 131 пациенту (49,1%), у которых были выявлены различной протяженности патологические рефлюксы крови.  В большинстве случаев оперативное вмешательство начиналось с кроссэктомии. Отказаться от выполнения кроссэктомии мы сочли возможным у  8 пациентов. У 6 из них  отмечались сегментарные рефлюксы крови в стволе БПВ на уровне нижней трети бедра и  голени, а проксимальные отделы БПВ были интактны. Двое больных с локальными проксимальными рефлюксами крови в стволе БПВ оперированы с применением эндовенозной лазерной коагуляции, о чем будет сказано ниже.

Из 131 пациента с наличием патологических рефлюксов в стволах большой и малой  подкожных вен полное удаление (или коагуляция)  стволов подкожных вен выполнено у 12 больных с тотальным и субтотальным рефлюксом крови (9,2%). При вмешательстве на большой подкожной вене у этой группы больных во всех случаях (10 пациентов) выполнялась эндовенозная лазерная коагуляция (ЭВЛК)  ствола БПВ.

Преобладание в ранних стадиях варикозной болезни патологических рефлюксов в ограниченных сегментах  подкожных венозных стволов позволило в подавляющем большинстве случаев отказаться от полного удаления большой и/или малой подкожных вен. У пациентов с сегментарным, локальным или распространенным рефлюксом крови в стволе БПВ (МПВ) хирургическому воздействию подвергался лишь пораженный участок вены. Наиболее часто мы применяли ЭВЛК участка ствола БПВ у 73 больных, участка ствола МПВ у 12 больных. Метод лазерной коагуляции может использоваться и для устранения варикозного синдрома. ЭВЛК притоков магистральных подкожных вен выполнена нами у 37 пациентов. Методика проведения вмешательства не отличается от таковой при проведении лазерной коагуляции стволов БПВ или МПВ.

У двух больных   с сегментарным рефлюксом крови в стволе БПВ и у трех пациентов с локальными и сегментарными рефлюксами в стволе МПВ был выполнен криостриппинг пораженных венозных сегментов. Криостриппинг также использовался у одного больного с тотальным патологическим венозным рефлюксом в стволе МПВ для ее удаления.

Использование нестандартных оперативных вмешательств, применение современных хирургических технологий позволяют в ряде случаев оперировать пациентов с ранними стадиями варикозной болезни в амбулаторных условиях.  Из 246 больных оперированных по поводу ранних форм варикозной болезни, 98 пациентам хирургические вмешательства выполнены в условиях поликлиники.  Все операции выполнены под местной инфильтрационной или тумесцентной анестезией.  При ультразвуковой диагностике патологические венозные рефлюксы в стволе БПВ выявлены у 8 пациентов. У 6 больных для устранения вертикального патологического тока крови по стволу БПВ  проведена ЭВЛК участка ствола БПВ. У большинства оперированных в амбулаторных условиях больных патологические рефлюксы крови определялись в притоках магистральных подкожных вен, перфорантных венах, либо вообще отсутствовали. Варикозно расширенные подкожные вены у этих пациентов удаляли методом минифлебэктомии или криоэксцизии, перевязка маркированных до операции перфорантных вен осуществлялась по описанной выше методике.

Ближайший послеоперационный период у пациентов, оперированных с применением инновационных хирургических технологий,  характеризовался минимальными проявлениями. Все больные начинали ходить в первые сутки после операции. Подавляющее большинство пациентов (85,2%), оперированных в стационаре, не нуждались во врачебном наблюдении более 1 суток. Важно отметить, что все оперированные пациенты могли вернуться к дооперационной или большей нагрузке через 10 – 21 дня после операции.

При  оценке отдаленных результатов в сроки до 3 лет  у 98,1% больных признаков рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания не выявлено. У 5 больных (1,9%) при контрольных ультразвуковых исследованиях были выявлены в патологические рефлюксы в перфорантных венах голени вне зоны проведенного оперативного вмешательства.  Необходимо помнить, что условия для дальнейшего прогрессирования варикозной болезни сохраняются после операции и  не зависят от ее объема, если в процессе операции устранены все зоны патологических  вено-венозных сбросов. Дальнейшее течение заболевания определяется главным образом сохранением условий для венозной гипертензии в нижних конечностях, к чему приводят многочисленные факторы образа жизни, режима труда и отдыха, несоблюдение рекомендаций врача по компрессионной терапии.  В свете этого мы считаем обоснованным назначение компрессионного лечения 2 степени компрессии на ближайший послеоперационный период  до 1,5-3 месяцев, а в дальнейшем замену его на трикотаж 1-й степени или профилактический. Признавая патогенетическое значение слабости сосудистой стенки при ВБВНК, следует признать и пожизненную необходимость профилактики венозной гипертензии, одним из главных факторов которой, несомненно, является эластическая компрессия. При сохранении причин, приводящих к венозному застою, минимально необходимое хирургическое вмешательство, устраняющее ранние проявления варикозной болезни, не сможет уберечь от дальнейшего развития заболевания. Поэтому пациенты, оперированные на ранних стадиях ВБВНК, нуждаются в дальнейшем постоянном наблюдении флеболога, комплексных мерах по профилактике венозной гипертензии, а в случае развития новых патологических вено-венозных сбросов – в своевременных малоинвазивных вмешательствах, которые могут быть выполнены в адекватном объеме амбулаторно, безболезненно и эстетично.

Таким образом, ранние стадии ВБВНК характеризуются разнообразными нестандартными клиническими и  ультразвуковыми проявлениями, среди которых превалируют локальные патологические рефлюксы через перфорантные вены голени, гипертензия и варикозная трансформация притоков большой и малой подкожных вен, а также сегментарный или локальный сброс в стволах большой и малой подкожных вен. Хирургические вмешательства, выполняемые при ранних стадиях варикозной болезни, топически и патогенетически должны быть привязаны к коррекции патологического сброса. Применение современных малоинвазивных методик и инновационных технологий, наряду с меньшим объемом операции позволяет значительно снизить травматичность оперативного вмешательства и выполнять его в ряде случаев амбулаторно. Операции, выполняемые с применением малоинвазивных технологий, не сопровождаются длительной нетрудоспособностью, соответствуют эстетическим требованиям.

Заключение

Золотое правило гласит, что нет золотых правил.

                                                                                              Джордж Бернард Шоу

            Венозная система – один из самых больших органов человеческого тела, а ее заболевания являются социальным балластом для всех индустриальных развитых стран (К.Аллегра, Сан-Диего, 2003г.). В наши дни для самой частой сосудистой патологии - варикозной болезни (ВБВНК) характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению заболевания у лиц молодого возраста. Разнообразные проявления этого заболевания и его осложнений органического, функционального и эстетического характера существенно снижают трудоспособность и ухудшают качество жизни.

      До последнего времени основной, но, к сожалению, чаще всего единственной задачей хирургического лечения пациентов с патологией вен нижних конечностей являлась патогенетически обусловленная коррекция венозного возврата. Однако, травматичность выполняемых операций, частота послеоперационных осложнений, длительная нетрудоспособность, недоучет эстетических аспектов, а также послеоперационные рецидивы болезни, - это нерешенные проблемы хирургического лечения. В этой связи особый интерес вызывает появление ряда малоинвазивных методик, не требующих длительной госпитализации, удовлетворяющих требованиям стандартов лечения, позволяющих достичь хороших функциональных и клинических результатов. Стремительное развитие медицинских технологий затронуло все разделы медицины и заставляет нас по-новому взглянуть на некоторые принципиальные вопросы флебологии и флебохирургии. Применение щадящих технологий оказывается актуальным как с позиций «эстетической хирургии» в ранних стадиях варикоза, так и с точки зрения профилактики осложнений после операций у больных с выраженными трофическими расстройствами на фоне выраженной  ХВН.

      В определении объема  предполагаемой хирургической коррекции следует руководствоваться  результатами клинического и комплексного ультразвукового исследования с ангиосканированием и цветовым картированием потоков крови. В выборе метода и объема операции при ВБВНК следует учитывать надежность и эффективность различных методов, возможно минимальную травматичность вмешательства, необходимость комбинированной коррекции различных звеньев патогенеза заболевания.. Общепризнанным является тот факт, что не существует таких операций при ВБВНК, после которых не  было бы шансов на рецидив заболевания. Так называемые «радикальные» операции и, например, высокоэнергетические коагуляции БПВ только на бедре могут приводить к одинаковой частоте рецидивов. В этих условиях главное значение приобретает малоинвазивность хирургической коррекции, ее безболезненность и эстетичность, ее минимальное влияние на трудоспособность и качество жизни пациента в ранние и в отдаленные сроки после операции. Несомненно, заслуживают более активной хирургической коррекции и пациенты с начальными проявлениями ВБВНК. Сегодня при применении современных методов диагностики и лечения практически все оперативные вмешательства при ВБВНК могут быть выполнены амбулаторно или в стационаре «одного дня». Учитывая частоту этой патологии и количество ежегодно оперируемых, внедрение малоинвазивных технологий в практическое здравоохранение принесет ощутимый экономический эффект.

 Список литературы.

1.      Дж. Пайрик М.Э., Урк Х. Ванн. Преимущества результатов эндоскопических операций по сравнению с открытой субфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен при лечении венозных язв нижних коенчностей // Ангиология и сосудистая хирургия, №1 – 1998, С.20-30.

2.      Дж.Стенсби, П.Линтотт. Эндоскопическая хирургия перфорантных вен // Ангиология и сосудистая хирургия, №1 – 1999. С.34-40.

3.       Кунгурцев В.В.,.Чиж В.Р, Гольдина И.М.. Роль эндоскопической диссекции перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств // Ангиология и сосудистая хирургия, №4 – 2000. С.42-47.

4.       Назаренко Г.И., Кунгурцев В.В., Чиж В.Р. и др. Применение высокоэнергитического лазера в хирургическом отделении варикозной болезни. Ангиология и сосудистая хирургия, 2001, №4, с. 68-73.

5.      Савельев В.С. Варикозная болезнь – современное состояние старой хирургической проблемы. Анналы хирургии. 1999; 2: 11-14.

6.      Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др. Флебология: Руководство для врачей /: Под ред. В.С.Савельева. – М.: Медицина, 2001. – 664с.

7.      Стойко Ю.М., Лыткин М.И., Шайдаков Е.В. Венозная гипертензия в системе полых вен. Санкт-Петербург, 2002.

8.      Царев О.И. Варианты хирургического лечения варикозной болезни на основании ультразвуковой оценки венозной системы нижних конечностей. //Дис. канд. мед. наук.- ВМА им. С.М.Кирова, 2002. 190с.

9.      Belgaro G., Christopollos D., Vasdekis S. Treatment of superficial venous incompetens with the Savas technique. J.Mal.Vasc. 1991; 16: 23-27.

10.  Bergan J.J. Varicose veins: hooks, clamps, and suction. Application of new techniques to enhance varicose vein surgery // Semin Vasc Surg 2002 Mar; 15(1): 21-6.

11.  Bergan JJ, Kumins NH, Owens EL, Sparks SR. Surgical and endovascular treatment of lower extremity venous insufficiency. J Vasc Interv Radiol 2002 Jun; 13(6): 563-568.

12.  Chang C.J., Chua J.J. Endovenous laser photocoagulation (EVLP) for varicose veins. Lasers Surg Med 2002;31(4):257-262/

13.  Cheshire N., Elias S.M., Keagy B. et al. Powered phlebectomy (TriVex) in treatment of varicose veins. Ann.Vasc.Surg. 2002; 16(4):488-494.

14.  Gerard J.L., Desgranges P., Becquemin J.P. et al. Feasibility of ambulatory endovenous laser for the treatment of greater saphenous varicos veins: one-month outcome in a series of outpatients. J Mal Vasc 2002:27(4):222-225.

15.  Halsted W.S. Water as local anesthesic. Letter to the Editer. New York Med Journal 1885; XLII:337.

16.  J.A.Olivensia. Maneuver to Facilitate Ambulatory Phlebectomy. Derm Surg, 1996,22: 654-655.

17.  Key J.M., Waner M. Selective destruction of facial teleangiectasia using a copper vapour laser. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 1992; 118: 509-513/

18.  Manfrini S., Gasbarro V., Danielsson G., Norgren L. Endovenous managment of saphenous vein refiux. // J.Vasc.Surg. 2000;32(2):330-342.

19.  Millerent R. Mon experience de la cryochirurgie des varices // Phlebologie. – 1989. – Vol.4 – P.573-557.

20.  Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N. Endovenous laser treatment of the incompetent greater saphenous vein. J.Vasc.Interv.Radiol. 2001; 12:1167-1171/

21.  Mulkens P.J.M., et al. Treatment of superficial refluxing veins with the VNUS closure vein treatment system // Abstracts of European Congress of Union Internationale de Phlebologie, 1999. – Vasomed, Suppl. 1/1999. – P.40.

22.  Navarro L., Min R., Bone C. Endovenous laser: a new minimally invasive methods of treatment of varicose veins – preliminary observations using an 810nm diode laser. Dermatol. Surg. 2001; 27: 117-22.

23.  Rautio T., Ohinmaa A., Ontonen P. et al. Endovenous obliteration versus conventional stripping operation in the treatment of primary varicose veins: a randomized controlled trial with comparison of the costs // J Vasc Surg 2002 May; 35 (5): 958-965.

24.  Smith S.R., Goldman M.P. Tumescent anesthesia in ambulatory phlebectomy. Dermatol. Surg. 1998; 24(4):453-456.

25.  T.M.Proebstle et al. Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser: Thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles. Journal of Vascular Surgery, January 2002; 35:29-36.

26.  T.M.Proebstle, M.Sandhover, A.Kargl et al. Thermal damage of inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorbtion by introvascular blood. Dermatol. Surg. 2002; 28(7):596-600.

27.  Tina B. West, Tina S.Alster. Comparison of the Long Pulse Dye (590-595nm) and KTP (532nm) Lasers in the Treatment of facial and leg Teleangiectasias. Dermatol. Surg. 1998; 24: 221-226.

28.  Van Cleef J. Ecophlebectomy of perforator veins on fat patients // Union Internationale de Phlebologie. XII World Congress, London, 1995 // Phlebology. – 1995. – Vol. 1. – P. 360-361.

29.  Weiss R.A. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810nm diode laser occlusion of large veins in an animal model. Dermatol. Surg. 2002; 28: 56-61.