Суть операции Троянова-Тренделенбурга заключается в том, что большая подкожная вена перевязывается в месте впадения в бедренную вену (без перевязки протоков), а расположенные ниже отделы большой подкожной вены вместе с ее притоками удаляются через большой разрез на бедре. В прошлом методика применялась для удаления варикозно расширенных вен. В настоящее время при неосложненном варикозе эта операция не применяется из-за ее высокой травматичности и неудовлетворительного косметического результата. Сейчас показанием к операции Троянова-Тренделенбурга является септический тромбофлебит с тромбированием вены на всем ее протяжении.
Суть операции Троянова-Тренделенбурга заключается в том, что большая подкожная вена перевязывается в месте впадения в бедренную вену (без перевязки протоков), а расположенные ниже отделы большой подкожной вены вместе с ее притоками удаляются через большой разрез на бедре. В прошлом методика применялась для удаления варикозно расширенных вен. В настоящее время при неосложненном варикозе эта операция не применяется из-за ее высокой травматичности и неудовлетворительного косметического результата. Сейчас показанием к операции Троянова-Тренделенбурга является септический тромбофлебит с тромбированием вены на всем ее протяжении.
Впервые оперативное лигирование большой подкожной вены (БПВ) было предложено и выполнено отечественным хирургом А. А. Трояновым в 1888 г. Два года спустя о применении подобной тактики заявил Ф. Тренделенбург. Обоими хирургами предлагалось выполнение перевязки БПВ в верхнем сегменте бедра, отступив 8-10 см от сафено-феморального соустья. В 1912 году данное вмешательство было модифицировано русским хирургом М. М. Дитерихсом, который произвел приустьевую перевязку БПВ. В этой модификации методика получила название операции Троянова-Тренделенбурга.
Основания для операции Троянова-Тренделенбурга определяются при проведении УЗДГ вен нижних конечностей, дуплексного сканирования или флебографии. Из лабораторных тестов исследуются СОЭ, лейкоциты, коагулограмма, С–реактивный белок.
Показания и противопоказания к операции Троянова-Тренделенбурга
На сегодняшний день изолированное проведение операции Троянова-Тренделенбурга флебология использует при распространении варикотромбофлебита БПВ в проксимальном направлении, септическом тромбофлебите с расплавлением тромбов, рецидивирующем или устойчивом к медикаментозной терапии тромбофлебите. Задачей операции Троянова-Тренделенбурга служит перевязка БПВ около устья ее впадения в глубокую венозную систему и предотвращение тем самым вероятности миграции тромба.
Раннее проведение операции Троянова-Тренделенбурга позволяет исключить эмбологенные осложнения, присоединение стрептококкового лимфангита, венозного застоя и лимфостаза, отека, воспаления, трофических нарушений конечности.
Операция Троянова-Тренделенбурга, как этап комбинированного вмешательства, может выполняться при недостаточности остиального клапана и сафено-феморальном рефлюксе крови через соустье. В этом случае методика Троянова-Тренделенбурга дополняется операцией Бебкока, интраоперационным стволовым флебосклерозированием, электрокоагуляцией или криодеструкцией.
Противопоказаниями к экстренной операции Троянова-Тренделенбурга служит крайняя степень тяжести состояния пациента и распространение тромбоза на глубокие вены. В этих ситуациях проводится массивная антикоагулянтная терапия, останавливающая тромбообразование и прогрессирование тромбоза.
Методика операции Троянова-Тренделенбурга
При операции Троянова-Тренделенбурга применяется как интубационный или внутривенный наркоз, так и местная (проводниковая, инфильтрационная) либо эпидуральная анестезия. В процессе операции Троянова-Тренделенбурга пациент располагается на операционном столе с опущенным ножным концом.
Вертикальным доступом (или косым разрезом по Червякову) в паховой складке выделяется БПВ и бедренная вена, если тромбоз распространился за пределы сафено-феморального соединения. Все действия с венами и паравазальными тканями выполняются крайне бережно, чтобы не протолкнуть тромб в просвет бедренной вены. Производится перевязка вен пучка Дельбе (поверхностной надчревной, наружной половой и поверхностной вены, окружающей подвздошную кость).
Большая подкожная вена берется на турникеты, затем ее просвет вскрывается. Тромбы удаляются катетером или вымываются ретроградным и антеградным током. После перевязки центрального и периферического концов ствола вена пересекается между лигатурами в области устья. Общими принципом операции Троянова-Тренделенбурга является оставление короткой культи БПВ, поскольку длинный отрезок культи несет потенциальную опасность тромбоза и последующей ТЭЛА.
Рана дренируется и послойно ушивается. Конечность туго бинтуется эластичным бинтом.
После операции Троянова-Тренделенбурга показано проведение терапии противовоспалительными, флеботропными препаратами, антикоагулянтами, ранняя активизация пациента.
Следующим после операции Троянова-Тренделенбурга этапом по индивидуальным основаниям пациенту может быть выполнено вмешательство по удалению тромбированных варикозных стволов и узлов и перевязке перфорантных вен.
Осложнения операции Троянова-Тренделенбурга
Оставление длинной культи БПВ после операции Троянова-Тренделенбурга может приводить к рецидиву варикоза, тромбофлебиту культи, сафено-феморальному тромбозу или ТЭЛА.
Интраоперационно в процессе выделения БПВ может повреждаться лимфатический узел Розенмюллера-Пирогова, что проявляется лимфореей в постоперационном периоде. При неадекватном определении сафено-феморального соединения в процессе проведения операции Троянова-Тренделенбурга может быть допущена ошибочная перевязка бедренной артерии или вены.
хорошо