SOS Варикоз

Индукция овуляции гонадотропинами (Гн)
Принцип проведения индукции овуляции хумегоном при ггд (гипоталамо-гипофиэарная дисфункция) тот же, что и при ггн (гипоталамо-гипофиэарная недостаточность) - тщательный клинико-лабораторный контроль параметров индуцируемого цикла: диаметра фолликулов, уровня Е2, цервикального числа. Начинают введение Гн на 3-5 день мпр, обычно в дозе 2 ампулы в день в течение 5-7 дней. При отрицательной реакции бета - ХГ (отсутствии беременности) дожидаются мпр. На 3-5 день мпр проводят узи и решают вопрос о возможности проведения повторного курса стимуляции овуляции (при отсутствии кист в яичниках) обычно теми же дозами Гн, что и в первом цикле, если доза была адекватной. Рекомендуется проводить не более 3-х циклов индукции овуляции подряд при отсутствии кист в яичниках. При наличии кист более 15 мм в диаметре назначают комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты (марвелон) в течение 1-2 циклов, при их исчезновении проводят повторную индукцию овуляции. . При адекватности ответа доза остается прежней, осмотры проводят через день, при достижении диаметра доминантного фолликула 15 мм - ежедневно. При слишком бурном ответе дозу снижают на 1 ампулу или вводят через день; при недостаточном фолликулогенезе - дозу увеличивают на 1 ампулу и повторно оценивают динамику фолликулогенеза. В периовуляторном периоде (диаметр фолликула >15 мм) дозу препарата уменьшают на 1 ампулу, т.к. зрелые фолликулы имеют тенденцию к самостоятельному росту. При достижении периовуляторного периода вводят овуляторную дозу профази 10000 Ед. через 24 часа после последней инъекции Гн. При ггд, особенно «поликистозе яичников», часто отмечается одновременный рост нескольких фолликулов, находящихся на разной стадии развития, а также нескольких доминантных фолликулов, что затрудняет стимуляцию овуляции, создает риск гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности. При наличии в периовуляторный период, кроме доминантного фолликула, более 2-х дополнительных зрелых фолликулов (>15 мм), а также более 6 фолликулов диаметром 5-15 мм введение, овуляторной дозы профази следует проводить с большой осторожностью. Ряд авторов рекомендуют воздержаться от введения профази и назначают гестагены на 10-12 дней. При одновременном росте множества фолликулов, не достигающих зрелости (<15 мм) и отсутствии доминантного фолликула к 10-12 дню стимуляции также не целесообразно назначение овуляторной дозы профази. Следует назначить гестагены и продумать вопрос о более тщательной предварительной подготовке. После введения овуляторной дозы профази через 48-72 часа констатируют овуляцию (признаки описаны выше); при отсутствии овуляции вводят повторную дозу профази 10000 ЕД. Лютеиновую фазу цикла ведут как при индукции овуляции при ггн. При ггд, особенно пкя высок риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо проводить тщательное клинико-лабораторное наблюдение за пациенткой в лютеиновую фазу цикла (оценка жалоб пациентки, контрольные узи), Диагностику беременности производят описанным ранее способом в те же сроки. При отсутствии беременности на 3-5 день мпр решают вопрос о повторном цикле стимуляции (при отсутствии кист в яичниках). Не рекомендуется проводить более 2-3 циклов стимуляции овуляции подряд. В перерывах между циклами стимуляции назначают монофазные эстроген-гестагенные препараты с антиандрогенным действием (диане -35, марвелон). Препаратами выбора для индукции овуляции при ггд являются рекомбинантные фсг (пурегон, гонал Ф) - препараты нового поколения, полученные в результате принципиально новой молекулярной технологии - путем внедрения в клетки яичника китайского хомячка плазмид, содержащих гены, кодирующие две субъединицы фсг человека и последующим клонированием этих клеток. В отличие от мочевых гонадотропинов, рекомбинантные фсг имеет практически 100% чистоту, не содержат примеси ЛГ, обладают большей удельной активностью и воспроизводимостью свойств между партиями лекарственного препарата в результате строгого контроля за условиями их производства. Полное отсутствие ЛГ в этих препаратах обеспечивает наиболее адекватный фолликулогенез при лечении пациенток с эндогенной ЛГ-активностью, т. е. с ггд и, особенно, с спкя (синдром поликистозных яичников). Особенностью цикла, индуцируемого с помощью р-фсг является небольшое число доминантных фолликулов, возможность монофолликулярного развития с относительно низким пиком периовуляторного эстрадиола, что характерно для спонтанного нормального менструального цикла. Эти особенности рекомбинантных фсг позволяют значительно снизить частоту осложнений индукции овуляции, которые имеют место при лечении мочевыми гонадотропинами - синдрома гиперстимуляции яичников, многоплодной и неразвивающейся беременности. Кроме того, при лечении р-фсг не отмечается побочных действий, общих и местных аллергических реакций, что обусловлено отсутствием примесей белка в препарате. Индукция овуляции р-фсг проводится с 3-5 дня цикла или мпр по тем же принципам, что и при лечении чмг под тщательным эхографическим и гормональным контролем. Лечение обычно начинают с 2-х ампул (100 МЕ) в течение 5 дней с последующей оценкой адекватности дозы и продолжительности введения препарата на основании общепринятых критериев, описанных выше. При адекватном росте фолликула доза препарата остается прежней, при необходимости проводится коррекция дозы в сторону уменьшения или увеличения. При достижении периовуляторного фолликула и пика эстрадиола вводится овуляторная доза профази 10000 Ед. и через 36-72 часа оценивается овуляция по описанным выше критериям. При индукции овуляции р-фсг возможна спонтанная овуляция без введения экзогенного ХГ. Ведение лютеиновой фазы и диагностика беременности проводится так же, как и при лечении мочевыми гонадотропинами. В последние годы чаще используется схема стимуляции, во время которой аналоги гонадотропин-рилизинг-горм она (а-ГнРГ), например, золадекс, вводится на 20-21-й день предшествующего менструального цикла. Они подавляют выработку собственных гормонов и тем самым предотвращают овуляцию. Частота наступления беременности на этих схемах значительно выше, чем при использовании других. Длинные протоколы стимуляции, в которых а-ГнРГ вводятся в течение 3-6 месяцев, существенно повышают результативность эко у больных эндометриозом. Появление а-ГнРГ в корне изменило возможности лечения миомы матки у больных, заинтересованных в беременности. Даже при больших миомах, при которых раньше было необходимо удаление матки, применение а-ГнРГ в течение 3 месяцев позволяет уменьшить размеры миомы, произвести ее удаление и сохранить матку.

» Дописано позже
И еще немного:

В последние годы появляется все больше исследований, посвященных пролактину. Исследуя особенности выделения пролактина при миоме матки, Е.М. Вихляева и соавт. (1997), Г.А. Паллади (1986) установили, что у больных моложе 40 лет содержание пролактина в плазме находится в пределах доверительного интервала нормы здоровых женщин, а у больных старше 40 лет - в значительной мере превышает ее.

Установлено, что клетки миомы матки также секретируют пролактин. Однако роль этого гормона в патогенезе миомы матки и его влияние на рост опухоли еще уточняются. По данным E.A. Stewart et al. (1996) блокатор прогестеронных рецепторов RU 486 подавляет синтез пролактина в миоматозных узлах и в нормальном миометрии. Авторы полагают, что поскольку RU 486 вызывает торможение роста миоматозных узлов у определенной группы больных, пролактин, наряду с прогестероном, может быть одним из факторов роста миоматозных узлов.

Традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы подтверждается данными современных исследований . Содержание рецепторов эстрадиола и прогестерона в ткани миомы выше, чем в неизмененном миометрии и подвержено циклическим изменениям. После длительного лечения (3 - 4 мес.) агонистами гонадолиберина (гипоталамический рилизинг-фактор) отмечается уменьшение объемов миоматозных узлов и значительное снижение содержания рецепторов эстрогенов в миометрии и тканях миомы, что подтверждает гипотезу о роли эстрогенов в патогенезе миомы. Cодержание эстрогенов при миоме матки изучалось многими исследователями, однако выводы, к которым они пришли, оказались противоречивыми. По мнению ряда исследователей значение имеет не столько количество выделяемых эстрогенов, сколько нарушение их экскреции и метаболического превращения, а также нарушение качественного соотношения между фракциями эстрогенов. Проведенные Г.А. Паллади и соавт. (1986) исследования показали, что экскреция эстрогенов в суточной моче у больных миомой матки зависит от величины опухоли и характера менструального цикла. При этом авторы отмечают, что преобладающей фракцией эстрогенов является эстриол, эта особенность значительно выражена у больных с тенденцией к росту опухоли. Авторы считают, что преобладание эстриола (E3) в сумме эстрогенов приводит к более выраженным изменениям миометрия, о чем свидетельствует появление быстрорастущих миом без нарушения менструального цикла. При повышенном содержании эстрадиола(E2) повреждается эндометрий и клиническая картина характеризуется небольшими размерами опухоли и кровотечениями.

В то же время за последние годы накоплены данные, что прогестерон наряду с эстрогенами стимулирует рост миомы матки. Оба этих гормона принимают участие в патогенезе миом, используя противоположные пути. В течение фолликулярной фазы эстрогены усиливают экспрессию генов, которые в норме активны в миометрии при развитии беременности. По данным Г.А. Савицкого и соавт. (1994) увеличение массы миометрия может происходить как за счет гиперплазии гладкомышечных клеток, которая инициируется эстрогенами, так и за счет гипертрофии этих клеток. Однако процесс гипертрофии гмк, аналогичный процессу их гипертрофии во время беременности, может возникать только при сочетанном воздействии сравнительно высоких концентраций эстрадиола и прогестерона. В течение лютеиновой фазы прогестерон повышает митотическую активность миомы, особенно у молодых женщин. Кроме того, по мнению J. Аndersen (1996), прогестерон может воздействовать путем индуцирования продукции факторов роста и их рецепторов. По данным S. Lamminen et al. (1992) миомы наиболее активно пролиферируют в секреторную фазу менструального цикла. При этом индекс митотической активности в клетках пременопаузальных миом значительно выше, чем в постменопаузе. Японские ученые S. Casterday, D. Grimes, J. Ridds (1983), изучив влияние эстрадиола и прогестерона на ткань миомы сделали вывод, что прогестерон участвует в процессе дифференцировки гладкомышечной клетки миомы.