Варикозная болезнь подкожных вен ног. Лечение варикозной болезни подкожных вен ног в нашей клинике

ХРОНИЧЕСКАЯ ВЕНОЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХВН), ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ

Варикозная болезнь встречается у 20-40% населения развитых стран мира. Около 20% мужчин и 40% женщин страдает различными формами данного заболевания. Наиболее выраженные проявления болезни наблюдаются у лиц в возрасте 25-55 лет, то есть в самом трудоспособном возрасте, что приобретает социально значимый характер. Ежегодный прирост ВБНК достигает 2.5%.Долгое время она проявляется только косметическим дефектом, однако прогрессирование заболевания приводит к появлению осложнений - болезненных ощущений, отеков стоп и голеней, а в запущенных стадиях к потемнению кожи в нижней трети голени, воспалительным изменениям и трофическим язвам.

Варикозная болезнь присуща только человеку. Это своего рода плата человека за прямохождение. У представителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большая часть циркулирующей крови (60-70%) находится ниже уровня сердца.

Почему возникает варикозная болезнь?

В раннее проведенных исследованиях было показано, что основным этиологическим фактором заболевания является генетический (68-90.5% Dodd, Cockett, 1956, 1976 гг.) по наследству обычно передается 2 фактора, которые собственно и обуславливают развитие варикозной болезни. (Е.П. Кохан, И.К. Заварина).

Нарушение соотношения коллагена и эластина в стенке вен, что детерминирует их плохую сопротивляемость повышению внутрисосудистого давления.

Врожденная анатомическая недостаточность клапанов (например недостаточность остиального клапана, в области сафенофеморального соустья, является одной из основных причин рефлюкса, и следовательно повышения давления в поверхностной венозной системе).

При вертикальном положении тела стенки вен нижних конечностей человека испытывают значитальное давление изнутри (гипертензия в поверхностных и глубоких венах). "Возврат" крови из нижних конечностей обеспечивается не только сердцем, но и сокращением мышц стопы, голени ("мышечный насос", "периферическое сердце") и венозными клапанами(см. рис. 1), препятствующими ретроградному току венозной крови.

• Рис.1

В норме у обычного человека, венозное кровообращение осуществляется в строго заданном направлении, от периферии к сердцу как по системе глубоких, так и по системе поверхностных вен. Кровоток по перфорантым и /или коммуникантным венам, которые прободают глубокую фасцию, происходит строго от поверхностных в глубокие вены. Это происходит за счет «мышечной помпы», работой сердца(так называемый «эффект смещения атриовентрикулярной перегородки). Роль перфорантов заключается в определении строго направленного кровотока. Здесь то и начинаются проблемы. При недостаточности(см. выше) либо разрушении клапанов возникает ретроградный кровоток, трансмиссия в поверхностную венозную сеть, из претерпевающей состояние повышенного давления глубокой венозной системы. , что клинически у пациентов проявляется дилатацией подкожных вен в месте несостоятельной коммуникантной вены.

Классификация, клинические проявления и дифференциальный диагноз

Cпециальный международный комитет Американского венозного форума в 1994 г., разработал классификацию CEAP для хронической болезни вен. Четыре отобранные для классификации, категории включают:

• С- клиническое состояние
• Е- этиологию
• А- анатомию
• Р- патофизиологию

Данная классификация принята во многих клиниках Европы, Азии, Южной Америки и считается единственным современным методом ведения статистики в США.

Клиническая картина хронических заболеваний венозной системы может быть весьма вариабельной — от незначительного косметического дефекта, вызванного наличием патологически измененных поверхностных вен, до выраженной симптоматики ХВН и трофических язв, причиняющих больному тяжелые страдания. На этапе сбора анамнеза, выяснения жалоб пациента и физикального обследования необходимо прежде всего выявить симптомы венозной недостаточности и дифференцировать ее от сходных по некоторым проявлениям других синдромов и заболеваний.

Симптоматика ХВН зависит непосредственно от ее причины, локализа­ции венозного рефлюкса (обратного тока крови из-за несостоятельности венозных клапанов), индивидуальных особенностей венозной систе­мы нижних конечностей и ее компенсаторных возможностей, поэтому в одном случае клиническая картина ограничивается субъективными признаками застоя в ноге (heavy leg — тяжелая нога), в другом — только "венозным отеком", а наиболее тяжелая форма ХВН характеризуется отеком, целлюлитом, экземой и трофической язвой.

Часто встречающимся симптомом ХВН является варикозное расширение подкожных вен (рис.2). Этот признак нередко становится первым прояв­лением нарушений венозного кровообращения, особенно у пациентов с варикозной болезнью. Со временем у них развиваются и другие симптомы венозной недостаточности (отек, боли, тя­жесть в конечности, трофические изменения).

• Рис. 2. Варикозная болезнь обеих нижних конечностей (а). На правой нижней конечности варикозное расширение вен локализуется в бассейне большой подкожной вены, на левой — атипичная форма заболевания с варикозной трансформацией переднего притока большой подкожной вены. Варикозная болезнь правой нижней конечности (б). Варикозное расшире­ние вен локализуется в бассейне малой подкожной вены.

Совсем другая последовательность развития симптомов характерна для большинства пациентов с посттромбофлебитической болезнью. Варикоз­ная трансформация подкожных вен развивается у них только после не­скольких лет заболевания, в то время как до их появления отмечаются ти­пичные жалобы — отек, боли, трофические изменения (рис. 3).

• Рис.3. Посттромбофлебитическая болезнь левой нижней конечности. Обращают на себя внимание отек всей конечно­сти и трофические расстройства в нижней трети голени. В подвздошной области отчетливо видны варикозно расширенные коллатеральные вены.

• Рис. 4. ХВН правой нижней конечности. Отек локализуется в дистальных отделах голени.

• Рис. 5. Первичная лимфедема. Характерный отек тыла стопы.

Если варикозное расширение — наиболее частый симптом, сопутствующий ХВН, то признаком, наиболее характерным, отражающим саму сущность происходящих в венозной системе процессов, является отек. Именно отек, как на макроскопическом, так и на микроциркуляторном уровне, служит пусковым фактором для развития трофических осложнений ХВН. Характер отека, время его появления и динамика неред­ко оказывают существенную помощь в дифференциальном диагнозе раз­личных форм ХВН и других патологических состояний (рис.4).

Для большинства пациентов с варикозной болезнью характерно появле­ние отека через несколько лет заболевания. Типичной локализацией его являются дистальные отделы конечности (окололодыжечная зона, нижняя треть голени). Отек возникает к концу дня и, как правило, полностью про­ходит во время ночного отдыха. Лишь только в очень "запущенных" случа­ях варикозной болезни, протекающих с обширной трансформацией под­кожных вен, трофическими расстройствами, отек не проходит во время длительного отдыха. Это также свидетельствует о вторичном поражении лимфатического аппарата (венозно-лимфатическая недостаточность).

При посттромбофлебитической болезни отек является одним из первых симптомов. Чаще всего увеличение объема конечности, развивающееся при остром флеботромбозе, полностью не разрешается, и отек остается по­стоянным спутником пациента. Характерный признак этого заболевания — отечность голени и бедра. При этом увеличивается не только объем под­кожной клетчатки, но и мышц, что присуще только посттромбофлебитиче­ской болезни. Эти изменения хорошо определяются при ультразвуковом исследовании или компьютерной томографии. Типичный для этого забо­левания симптом — постоянный характер отека. После ночного отдыха он уменьшается, но лишь в редких случаях проходит полностью.

Для ХВН не характерен выраженный отек тыла стопы, наблюдаемый при лимфедеме (рис. 5).

• Рис.5 Варикозная болезнь, осложненная трофическими расстройствами. Гиперпигментация кожи локализуется в типичном месте — на внутренней поверх­ности нижней трети голени.

Боли, тяжесть, утомляемость конечности отмечают многие пациенты с ХВН независимо от природы ее разви­тия. Эти ощущения появляются, как правило, во второй половине дня и проходят после отдыха в горизонталь­ном положении. Иногда больных бес­покоят неприятные ощущения в ко­нечностях в виде "ползания мурашек", чувства "жжения". При тщательном физикальном исследовании часто в местах, где возникают эти ощущения, удается выявить подкожные вариксы или перфорантные вены с клапанной недостаточностью.

В последние годы особое внимание стали обращать на появление у этих больных ночных судорог. Действитель­но, многие пациенты в момент обращения к флебологу ставят на первое место именно этот симптом, поскольку очень болезненные и достаточно долго длящиеся судороги икроножных мышц могут появляться часто (иногда ка­ждую ночь), что нарушает ночной сон и самочувствие больного.

Наиболее яркие проявления ХВН — трофические расстройства. Время их возникновения может существенно разниться, что объясняется характером патологии и индивидуальными особенностями строения венозной системы. Быстрее всего развиваются трофические изменения при по-сттромбофлебитической болезни (в среднем через 5—6 лет), тогда как при варикозной болезни они обычно появляются при ее длительном течении (15—20 лет и более) и очень часто не возникают вообще.

Первым признаком трофических нарушений является гиперпигментация кожи, которая приобретает различные оттенки (от светлого до темного) коричневого цвета (рис.5). Впоследствии в процесс вовлекается подкожная клетчатка и развивается липодерматосклероз. При пальпации измененный участок плотный, нередко болезненный. В некоторых случаях можно пальпаторно определить границы индурации — плотная на ощупь измененная подкожная клетчатка сменяется мягкоэластичной неизмененной.

В результате вышеуказанных расстройств образуется трофическая язва, которой нередко предшествует появление белесоватого участка, напоминающего натек парафина (белая атрофия кожи). При минимальнейшей травме формируется длительно незаживающий дефект кожи и подкожной клетчатки — язва, рис. 6 =>

Типичным местом локализации трофических расстройств при ХВН является зона Коккетта — нижняя треть внутренней поверхности голени, где расположены наиболее крупные и значимые в гемодинамическом отношении перфорантные вены. Крайне редко трофические расстройства развива­ются изолированно на передненаружной поверхности, а появление трофи­ческих изменений только на задней поверхности относится к казуистике. По мере прогрессирования ХВН площадь трофических расстройств расширяется и может охватывать одновременно внутреннюю, переднюю и наружную поверхности и распространяться на среднюю и даже верхнюю трети голени Случаи циркулярных трофических расстройств, когда изменяются поверхностные ткани по всей окружности голени, свидетельствуют о тяжелых нару­шениях венозной гемодинамики, что характерно прежде всего для посттромбофлебитической болезни с декомпенсацией коллатеральных путей оттока (рис. 7).

Поэтому столь важно при возникновении начальных симптомов заболевания сразу же обращаться к врачу, так как на уже на ранних стадиях возможно добиться продолжительного стойкого эффекта.

Направления лечения варикозной болезни в клинике

Прежде чем сделать выбор метода лечения, перед флебологом стоит задача определить класс заболевания, с исходящим из этого выполнением определенного диагностического алгоритма для выявления гемодинамической модели заболевания. Лечение варикозной болезни преследует несколько целей:

Косметическая – естественно. что варикозные вены не украшают ножки молодых девушек и женщин, поэтому они обращаются к флебологу в основном с целью устранить это "недоразумение". Исходя из этих соображений лечение варикозной болезни должно иметь косметологическую составляющую (отсутствие заметных следов). Методы современной флебологии(склеротерапия, склетротерапия при помощи УЗ-сканера) позволяют этого добиться.

Устранение хронической венозной недостаточности. Варикозная болезнь нередко доставляет неприятные ощущения, снижающие качество жизни. Хроническая венозная недостаточность может быть уменьшена как активным (флебохирургическим) путем, так и применением консервативной терапии. Людям, имеющим наследственную предрасположенность к варикозной болезни необходимо защищать вены с помощью компрессионного трикотажа, активизацией мышечной помпы, лечения методикой положения. Используется прием препаратов на основе флавоноидов.

Склеротерапия

Необходимо отметить, что в настоящее время склеротерапия вен - это одна из главных безоперационных методик лечения варикоза любых вен: крупных, мелких, а также сосудистых звездочек (телеангиэктазий, ретикулярных вен). Метод склеротерапии - введение в расширенные поверхностные вены определенного препарата(склерозанта), который вызывает их облитерацию и исчезновение. Он прост, обладает малой травматичностью и дает превосходные лечебные и косметические результаты. Благодаря развитию знаний о варикозе, методов диагностики и способов склерозирования вен, склеротерапия перестала быть временной косметической процедурой. При помощи склеротерапии есть шанс удалить на ногах около 95-98% видимых вен или сосудистых звездочек. Избавиться от всех варикозно-измененных вены не возможно, и это необходимо четко понимать. Полное избавление от проявлений варикозного расширения вен возможно только в самом начале заболевания - то есть при начальном появлении сосудистых звездочек на ногах.

• Рис. До и После лечения

Самым современным видом склеротерапии в настоящее время является склеротерапия пеной - foam-form склеротерапия вен. Пенная форма склеротерапии более эффективна по сравнению с классической склеротерапией раствором.. Пена получается непосредственно перед проведением лечебной процедуры. Объем полученной пены в несколько раз превышает исходный объем препарата. Методика получения пены разработана Л. Тессари, а технология лечения варикозной болезни этим методом доведена до совершенства А. Кавецци.

Сегодня современная флебология имеет в своем арсенале различные методы борьбы с варикозной болезнью, к ним относятся:

• классическая операция - флебэктомия,
• инновационные операции - эндовазальная лазерная коагуляция,
• радиочастотная абляция,
• стволовая склеротерапия.

Показания к оперативному вмешательству (комбинированная флебэктомии Троянова-Тренделенбурга-Дитирихса, или кроссэктомия, короткому стриппигу, перфорационно-инвагинационному стриппингу или минифлебэктомии) , устанавливаются на основании проведенного УЗДГ исследования вен.

Автор: Арустамян Владислав Александрович