Кровотечения из пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжелых осложнений как заболеваний пищеварительной системы, так и других органов и систем.

По данным Л. В. Поташова и соавторов /1982 г./, геморрагические осложнения острых и хронических гастродуоденальнальных язв составили 66.0 %, рак желудка, осложненный кровотечением выявлен в 10.9% случаев, 8.4% приходится на варикозное расширение вен пищевода, 4.4% - геморрагический гастрит, 10.3% составляют прочие заболевания.

Кровотечения из расширенных вен пищевода характеризуются особой тяжестью клинических проявлений и опасностью в связи с массивной кровопотерей и сопряженностью патологической ситуации с функциональной декомпенсацией печени. Летальность от этого осложнения колеблется, по данным разных авторов, от 22% до 84%.Синдром портальной гипертензии - это стойкое повышение давления в системе воротной вены, получающее клиническое выражение в триаде основных симптомов: варикозное расширение вен пищевода, с кровотечением из них, спленомегалия, асцит. Наиболее частой причиной синдрома портальной гипертензии /в 70-80% случаев/ является цирроз печени. Кровотечение из расширенных вен пищевода развивается, как правило, остро. Развитию его часто предшествует эмоциональное напряжение, нарушение пищевого режима или ОРЗ, сопровождающееся гипертермией.

Диагностика данного кровотечения строится на основе тщательной оценки жалоб больных, анамнеза /20-30% больных знают о своем заболевании/, данных объективного обследования и данных экстренной ФЭГДС.

При стабильных показателях гемодинамики и полном сознании больного исследование производится в эндоскопическом кабинете. Если в приемное отделение доставляется больной с острым пищеводно-желудочным кровотечением, проявляющимся постоянным срыгиванием кровью и нестабильными показателями гемодинамики, больного следует транспортировать в операционную, где произвести ФЭГДС. Абсолютно противопоказанным является эндоскопическое исследование у больных с острыми пищеводными и желудочно-кишечными кровотечениями при следующих состояниях:

1/ резкая деформация шейного отдела позвоночника;

2/ острое нарушение мозгового кровообращения;

3/ агональное состояние.

Острый инфаркт миокарда расценивается как относительное противопоказание. Если тяжелое кровотечение происходит на фоне острого инфаркта с выраженной легочно-сердечной недостаточность /III-IV ст./ противопоказание становится абсолютным. Инфекционные заболевания не являются противопоказанием к эндоскопии. Коллапс при острых желудочно-кишечных кровотечениях так же не является противопоказанием к эндоскопии. В таких случаях ФЭГДС выполняют в операционной с обязательным интенсивным введением в несколько вен консервированной крови и плазмозамещающих растворов. Если в течение 20-30 минут реанимационные мероприятия не приводят к положительным результатам, а артериальное давление находится ниже критического уровня /70-75 мм. рт. ст./ и кровотечение продолжается, то больному следует дать интубационный наркоз для выполнения эндоскопии и неотложного оперативного вмешательства.

При этом эндоскопист имеет возможность осмотреть пищевод и двенадцатиперстную кишку, осмотр желудка затруднен из-за большого количества сгустков крови. Выявив варикозное расширение вен

пищевода 3 степени(расширение до 5 мм. и более) и исключив патологию двенадцатиперстной кишки,

эндоскопист прекращает исследование, после чего незамедлительно с помощью ларингоскопа вводится зонд-обтуратор. раздуваются оба баллона, через центральный канал аспирируется содержимое желудка, после чего начинается отмывание желудка "до чистой воды". Основная идея промывания не в очищении желудка от сгустков крови, что в принципе сделать не возможно, а в оценке полноты гемостаза. Если по зонду нет поступления свежей крови, значит гемостаз достигнут.

Лечение больных с кровотечением из вен пищевода начинают с консервативных мероприятий. При продолжающемся кровотечении наиболее эффективным является местное воздействие на источник кровотечения с помощью зонда типа Блекмора-Сенгстакена. Зонд оставляют в пищеводе до 48-72 часов, при этом для гемостаза необходимо ввести 100-120 см воздуха в желудочный баллон и до 100 см воздуха в пищеводный. Зонд с раздутыми манжетками оставляется в желудке в течение 4-х часов, после чего следует выпустить воздух из пищеводной манжетки и наблюдать за больным 1.5-2 часа. Желудок в это время отмывается через зонд-обтуратор до чистой воды и проводится комплексная консервативная гемостатическая терапия.

В случаях рецидива кровотечения (40%) следует вновь ввести зонд-обтуратор, оставляя его в желудке на срок не менее 24 часов. С целью профилактики повторных кровотечений начинает внедрятся

эндоскопическая склеротерапия и тотальная эмболизация вен кардиального отдела желудка и нижней части пищевода "вспенивающейся композицией для заполнения полостей в организме"

Медикаментозное гемостатическое воздействие у больных с синдромом портальной гипертензии преследует две цели:

1/ снижение давления в системе воротной вены;

2/ повышение свертывающего потенциала.

Для выполнения первой задачи применяется питуитрин. Рекомендуется капельное введение в течение 20 минут 15-20 ЕД на 200 мл 5% раствора глюкозы с повторным введением 5-10 ЕД на 20 мл 5% раствора глюкозы через 30 минут. Для второй цели применяются общеизвестные гемостатические препараты. Настойчивое консервативное лечение более оправдано в случае внепеченочной формы портальной гипертензии. При циррозе печени необходимо в короткий срок добиться окончательной остановки кровотечения, так как его продолжение неизбежно приводит к развитию универсальной печеночной недостаточности, полностью исключающей возможность хирургического вмешательства под общей анестезией.

Методы хирургического гемостаза разделяют на 3 группы:

1/ операции направленные на сокращение притока артериальной крови в кардиоэзофагеальную зону портального бассейна /перевязка левой желудочной, селезеночной артерий, полная деваскуляризация дна желудка/;

2/ операции, имеющие целью прекращение сброса портальной крови в вены пищевода, что достигается перевязкой интраорганных вен в субкардиальном отделе желудка - операция Таннера -Топчибашева.

3/ экстренное портокавальное декомпрессивное шунтирование.

Непосредственная послеоперационная летальность при этих операциях достигает 18- 29%, а отдаленные результаты не уступают плановым вмешательствам. В целом результаты лечения больных с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода остаются неудовлетворительными. По данным Петрова, Ерюхина, Шемякина, 1987г / ГИУВ, С-Петербург./ общая летальность среди этой группы больных достигает 38.7%. Основной причиной летальных исходов является универсальная прогрессирующая печеночная недостаточность.

Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии является частым и опасным для жизни больного осложнением. Успех лечения зависит от правильного

установления причин заболевания, рационального и своевременного выбора лечебной тактики.

Методические рекомендации разработаны при участии врача-хирурга отделения экстренной и плановой консультативной помощи Орловской областной больницы Васильева П.Ю.

Главный хирург управления здравоохранения В. Ф. Мурадян