| |
Лечебная физкультура
Варикоз операция
Варикоз вен
Варикозная болезнь
Варикоз ног
Расширение вен
Лечение варикоза
Текущий раздел: Варикоз малого таза
Варикоцеле у женщин
Tweet
Женщины с варикозной болезнью вен малого таза предъявляют жалобы на боль в нижних отделах живота ноющего характера, усиливающуюся при длительном нахождении в вертикальном положении, после физической нагрузки, переохлаждении, во время полового акта. Часто боль иррадиирует в промежность, поясничную область. Пациентки с варикозной болезнью вен малого таза часто и длительно лечатся от "хронических воспалительных заболеваний органов малого таза".
таза, малого, врвмт, промежности, варикозной, болезни, расширение, вены, венозного, варикозное
Выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза:
1.Синдром венозного полнокровия малого таза.
2. Варикозное расширение вен промежности и вульвы. Это разделение достаточно условно, т.к. более чем в 50% случаев варикозное расширение вен промежности и вульвы провоцирует нарушение оттока из вен малого таза, и наоборот.
В редких случаях варикозное расширение вен промежности может быть следствием перенесенного тромбоза тазовых вен.
Пусковым механизмом развития варикозной болезни вен малого таза является беременность. Хотя предрасположенность к развитию варикозной болезни вен малого таза можно выявить и до наступления беременности с помощью ультразвукового сканирования (при выполнении данного метода исследования можно выявить недостаточность клапанов яичниковых вен).
Существуют следующие теории развития варикозной болезни вен малого таза:
1. гормональная теория, в основе которой лежит влияние прогестерона на гладкомышечные клетки вен.
2. механическая теория, которая объясняет развитие варикозной болезни вен малого таза компрессией увеличенной матки на сосуды малого таза.
Диагностика:
в настоящее время использование современных методов ультразвуковой диагностики позволяет установить правильный диагноз. С научной точки зрения необходимо также подтверждение диагноза "Варикозная болезнь вен малого таза" с помощью инвазивных методов диагностики, таких как чрезматочная флебография, оварикография. В клинической практике диагноз устанавливается на основании результатов ультразвукового исследования (для качественной визуализации применяется дуплексное сканирование трансабдоминальным и трансвагинальным доступами). В сомнительных случаях диагностики возможно применение лапароскопии, которая может трансформироваться в лечебную процедуру - перевязку яичниковых вен.
Лечение
В зависимости от выраженности патологического процесса в малом тазу возможно применение консервативных методов лечения и хирургических вмешательств.
При варикозной болезни вен малого таза 1 или 2 степени, как правило, применяются консервативные методы лечения (венотоники, лечебная физкультура). В случае отсутствия эффекта от консервативной терапии или наличия 3 степени варикозной болезни вен малого таза применяется хирургическое лечение.
Выбор тактики хирургического лечения зависит от локализации рефлюкса: перевязка яичниковой вены из забрюшинного доступа или лапароскопически, эмболизация яичниковой вены, перевязка наружной половой вены, часто в сочетании с минифлебэктомией в промежности. В случае сочетанного поражения вен промежности и нижних конечностей показано выполнение венэктомии (операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия).
И только совместная работа врачей различных специальностей на этапах выявления, диагностики и лечения, возможно, приведет к улучшению качества жизни пациенток, физическому и психологическому комфорту.
"Plus est in re, quam in existimatione mentis"
("Большее значение имеет реальное положение дел, нежели представление о нём", лат.)
Одной из наиболее частых жалоб пациентов, независимо от их пола, возраста, образовательного, национального, культурного ценза, а также прочих индивидуальных характеристик и особенностей, является наличие боли. Все многочисленные попытки дать термину "боль" конкретное определение до сих пор не увенчались успехом: ни с одним из определений не соглашались другие авторы, предлагавшие собственные определения, которые вскоре отвергались их последователями. По мнению А. П. Зильбера (1984), эти неудачи имеют реалистическую основу, ибо "боль - сложный коктейль чувствительности тела и состояния духа в данный момент, предшествующих привычек, воспитания, культуры, мировоззрения".
Причины так называемых хронических тазовых болей (ХТБ) у женщин многочисленны и разнообразны (4), подобная больная - "частый, сложный и, как правило, конфликтный пациент, с которым сталкиваются врачи многих специальностей" (5).
Как стало известно в последнее время, причиной ХТБ нередко является варикозное расширение вен малого таза (ВРВМТ) (синонимы: тазовый венозный стаз, тазовое расширение вен, тазовое варикоцеле, тазовый варикоз, варикоз вен малого таза, варикозная болезнь вен малого таза, синдром тазового венозного полнокровия и др.), являющееся проблемой не только гинекологической, но и флебологической (12). По данным различных авторов, частота ВРВМТ колеблется от 5,4 % до 80 % (6), что свидетельствует о неоднозначности диагностических и тактических подходов.
Для многих врачей, не знакомых с особенностями варикозной болезни вен малого таза, её диагностика является "клинической экзотикой" (11). Сложность заключается в том, что заболевание часто протекает "под маской" воспалительного процесса внутренних гениталий, а проводимая рутинная противовоспалительная терапия практически неэффективна. Полиморфизм клинических проявлений также маскирует ВРВМТ под эндометриоз, опущение внутренних гениталий, травматические нейропатии после операций на органах малого таза, а также некоторые экстрагенитальные заболевания: цистит, колит, болезнь Крона, пояснично-крестцовый радикулит, невралгия копчикового сплетения, даже патология тазобедренного сустава (11).
Окончательного мнения о природе заболевания нет, однако, установлено, что развитие и степень его зависят от факторов риска, неблагоприятно влияющих на венозную гемодинамику в органах малого таза (5). Это возраст, количество беременностей и родов, условия труда (тяжёлый физический труд, особенно длительная работа в вынужденном (стоя, сидя) положении), длительное использование для контрацепции прерванного полового акта, аноргазмия, диспареуния и др. Имеются данные о наследственном характере заболевания, а также о роли патологии соединительной ткани в генезе ВРВМТ.
По мнению В. Г. Мозеса (2005), ВРВМТ нередко развивается уже в подростковом возрасте и отличается прогредиентным течением. В юном возрасте чаще встречаются бессимптомные формы заболевания, при которых органические изменения в венозной системе малого таза диагностируются лишь при использовании дополнительных методов исследования. Частым и порой единственным симптомом ВРВМТ у подростков могут быть обильные слизистые выделения из половых путей, что нередко приводит к необоснованному, длительному и, как правило, безуспешному лечению вульвовагинитов.
У женщин циркуляция крови по тазовым венам имеет ряд особенностей (11). Позволим себе небольшой "анатомо - физиологический экскурс". Вены промежности, расположенные в нижнем тазовом сплетении, как все вены, подвержены гемодинамическим, воспалительным и гормональным влияниям, но широкие связки, поддерживающие и в норме обеспечивающие их полное раскрытие, могут оказывать и обратное действие, вызывая варикозное расширение вен. Дренаж вен промежности обеспечивается преимущественно маточными венами, впадающими в подчревную вену, снабжённую клапанами (точно так же, как и общая подвздошная вена) и дополнительно через овариальные вены (с частичным клапанным аппаратом), впадающие справа в нижнюю полую вену, а слева - в почечную вену. Маточные сплетения и их ответвления анастомозируют с подчревными и овариальными венами; через тазовые вены они соединяются также с венами половых губ, промежности, прямой кишки и ануса.
Венозная система гениталий представляет собой канал, (идущий к нижней полой и к левой почечной вене), очень важный, особенно в случае закупорки глубоких венозных стволов. Венозный отток в тазу регулируется сосудосуживающим тонусом вен, изменением внутрибрюшного давления, артериальным давлением, торакоабдоминальной помпой и др. механизмами. По своим анатомическим и физиологическим особенностям расширение тазовых венозных сплетений может иметь два значения:
- вследствие нарушения путей оттока венозной крови или из-за непроходимости какой-либо овариальной вены, что проявляется развитием варикоцеле, свидетельствующем о наличии тазового венозного стаза;
- в случае закупорки венозного ствола происходит его замена тазовыми венами, в которых поддерживается необходимая активная циркуляция в противовес нарушенному оттоку (12).
Любое увеличение внутрисосудистого давления, не контролируемое венозным тонусом на уровне таза, может быть причиной варикозного расширения вен. Причинами варикоцеле или венозного стаза могут быть: уменьшение давления на вены промежности, помеха венозному оттоку, либо другая причина, влекущая за собой увеличение внутрисосудистого давления: компрессия коллекторных стволов и, в частности, изменение положения матки (ретрофлексия - "загиб матки"); развитие дополнительной циркуляции: обструктивный "постфлебитический" синдром или врождённое недоразвитие венозной системы; отток в отсутствующую или непроходимую овариальную систему; ранее не выявленный тазовый флебит; артерио-венозная ангиодисплазия.
Подводя итог, можно сказать, что расширение тазовых вен может рассматриваться в рамках общей флебопатии, в совокупности влияющей на венозную систему, т. е. как хроническая венозная недостаточность. Совершенно справедливо J. Hobbs (1991) отмечал, что ВРВМТ является флебологической патологией, лечение которой только с гинекологических позиций, как правило, обречено на неудачу.
В настоящее время выделяют два варианта течения варикозной болезни вен малого таза (3):
1. Варикозное расширение вен промежности и вульвы;
2. Синдром венозного полнокровия малого таза (англ. - Pelvic Congestion Syndrome).
Это разделение весьма условно, т. к. более, чем в 50 % варикозное расширение вен промежности провоцирует нарушение оттока из малого таза, и наоборот.
Клинические проявления варикозной болезни вен малого таза достаточно разнообразны: боль ноющего характера в нижних отделах живота с иррадиацией в нижние конечности, чувство тяжести в гипогастральной области; иногда боль в пояснично-крестцовой зоне, усиливающаяся при длительном пребывании в вертикальном положении. Отмечается также увеличение интенсивности боли при физической нагрузке, во время полового акта (диспареуния), переохлаждении, простудных заболеваниях. Усиление боли также отмечается во 2-ую фазу менструального цикла (с 14 - 15-го дня) в отличие от эндометриоза, при котором боль появляется накануне менструации. У большинства женщин, страдающих ВРВМТ, отмечается выраженный предменструальный синдром, у 57 % - сочетание с варикозной болезнью нижних конечностей и хроническим геморроем. Примерно у половины пациенток визуально обнаруживают варикозное расширение поверхностных вен в промежности и в ягодичных областях. В ряде случаев наблюдаются дизурические расстройства, связанные с полнокровием венозного сплетения мочевого пузыря.
Хотя по данным Н. В. Рымашевского и соавт. (2000), появление хронической боли в области малого таза 97 % обследованных женщин отметили после беременности, что позволяет считать её пусковым механизмом развития ВРВМТ, всё же предрасположенность к данной патологии можно выявить и до наступления беременности.
Вагинальное исследование у женщин с верифицированным диагнозом ВРВМТ определяет выраженную пастозность и болезненность сводов влагалища на стороне патологии, чувствительность в области придатков матки и крестцово-маточных связок, болезненность при смещении тела матки, однако, не позволяет уточнить диагноз.
Для верифицированной диагностики ВРВМТ используют как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования: чрезматочная флебография, селективная флебография, ультрасонография, а также КТ, МРТ. Целесообразно использование лапароскопии, которая из диагностической может быть трансформирована в лечебную (11).
По мнению некоторых специалистов, совершенствование ультразвуковых методов исследования сосудов уравняло эхографию с "золотым стандартом" сосудистых исследований - ангиографией. Она является методом, предоставляющим исчерпывающую информацию о состоянии сосудов, что позволяет отказаться от инвазивных исследований. Значительно расширяет диагностические возможности использование современных ультразвуковых методик: цветного доплеровского картирования (ЦДК) и дуплексного сканирования, объединяющих возможности визуализации сосудов и окружающих сосуд тканей в В-режиме и оценку состояния гемодинамики с применением эффекта Доплера (Frede T. E., 1998; Hodson t. J. еt al.). Трансвагинальное сканирование с использованием ЦДК, по мнению G. Charles (1995), является достаточно надёжным методом выявления варикозного расширения вен малого таза и позволяет одновременно выявить или исключить иную патологию внутренних гениталий (постинфекционный или послеоперационный воспалительный процесс, разрыв широких связок матки, эндометриоз и т. д.). Ведь не случайно сказано: " Acta probant se ipsa" ("Дела говорят сами за себя", лат.)!
Исходя вышеизложенного, диагностика ВРВМТ представляет достаточно сложную задачу. Не менее сложны и проблемы терапии этого заболевания. В прошлом, вследствие неэффективности проводимого лечения и, главным образом, от невозможности найти причину, поступали по пресловутому принципу бывшего кремлёвского "отца всех народов": "нет: (чего-то) - нет проблемы". То - есть, осуществляли несомненно радикальный жест - гистерэктомию! Между тем, такая калечащая операция вряд ли оправдана, т. к. описываемая патология в большинстве случаев встречается у женщин репродуктивного возраста с вполне сохранёнными репродуктивными функциями.
Гораздо более щадящими и приемлемыми являются иные операции, направленные на ликвидацию патологических вено-венозных сбросов, приводящих к развитию синдрома тазового венозного полнокровия, и удалению варикозно расширенных вен промежности. В каждом конкретном случае объём хирургического вмешательства решается индивидуально. По мнению А. А. Соколова и Н. В. Цветковой (1999), в настоящее время основным методом хирургического лечения ВРВМТ является рентген-эндоваскулярная окклюзия яичниковых вен.
Наряду с оперативным лечением, пока в силу множества различных причин не получившим в нашей стране повсеместного развития, достаточно широко применяется консервативное лечение ВРВМТ, особенно эффективное в начальных стадиях заболевания и значительное улучшающее качество жизни в более тяжёлых случаях.
По рекомендациям А. Н. Ющенко (2005), В. Г. Мозеса (2005), Н. В. Рымашевского (2000) и др. консервативное симптоматическое лечение ВРВМТ включает мероприятия, направленные на нормализацию условий труда и отдыха с исключением значительных физических нагрузок и длительного пребывания в вертикальном положении, коррекцию рациона питания за счёт большого количества овощей, фруктов и растительного масла, полный отказ от алкоголя и курения.
Ежедневно рекомендуется восходящий контрастный душ на область промежности и комплекс разгрузочных физических упражнений (5), ношение лечебных колготок II компрессионного класса.
По мнению Н. В. Рымашевского (2000), больным ВРВМТ показана медикаментозная коррекция, включающая препараты различных фармакологических групп: венопротекторы, антиагреганты, ингибиторы кининов, антиоксиданты, мембранопротекторы, энтеросорбенты. В основном, применяется сочетание одного из венотропных препаратов с антиагрегантом. Можно использовать высокоэффективные современные флеботоники поливалентного действия (детралекс, эскузан, диовенор, гинкор-форт, эндотелон и др.). В лечении используются стандартные терапевтические дозировки, основной принцип - периодический курсовой приём препаратов. При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалентный механизм действия большинства современных препаратов обеспечивает возможность проведения монотерапии. С целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологических условий в органах малого таза целесообразно использовать пентоксифиллин (трентал, агапурин, пентилил). (5;6).
Так как, по словам Овидия, "Exitus acta probat" ("Действие поверяется результатом", лат.), критериями эффективности вышеописанных лечебно- профилактических мероприятий являются: купирование клинических симптомов варикозной болезни вен малого таза, уменьшение степени ВРВМТ и улучшение венозного дренирования из малого таза (по данным аппаратных методов исследования), длительная ремиссия заболевания и улучшение качества жизни.
"Cessante causa cessat effectus" ("Когда прекращается причина, прекращается и следствие", лат.).
Читайте также:
Лечение варикоза. Склеротерапия
Варикоз (varix – от латинского узел, вздутие) - это заболевание вен. Варикоз чаще всего встречается у женщин. Заболевание ведет к образованию узлов и утончению венозной стенки.
Лечение варикозного расширения вен: описания методов
Варикозное расширение вен нижних конечностей — это расширение поверхностных вен, которое сопровождается нарушением работы клапанов и ухудшением кровотока.
Варикозное расширение вен физкультура
Синеватые, змеевидные кровеносные сосуды на ногах являются первым признаком расширения вен нижних конечностей. Чаще это заболевание появляется у людей с избыточной массой тела и у лиц, профессия которых вынуждает находиться длительное время в стоячем положении. Для предотвращения и лечения этого не только косметологического дефекта используют все средства, которые улучшают эластичность тканей кровеносных сосудов: щетковый массаж, чередующиеся ванны. Полезны также такие виды спорта, как езда на велосипеде и плавание.
Elos-коагуляция: лечение варикоза вен
Сосудистые сеточки - это косметическая проблема, и большинство мужчин и женщин приходят к доктору, чтобы просто навсегда избавиться от этих ненавистных сосудистых рисунков под кожей.
Как лечить варикоз ног?
Условно методы лечения варикоза можно разделить на безоперативные и оперативные. Определить метод для каждого индивидуального случая можно только после осмотра врача - флеболога.
| |
 |