Варикоз

В этой статье я хотел бы коснуться темы, которая только в течение последних десятилетий стала привлекать пристальное внимание флебологов. Проблема частой обездвиженности наших ног интересна в плане возникновения предпосылок для повышенной тромбоопасности. Ритм современной жизни заставляет нас быть то в постоянном движении, то принимать длительное вынужденное положение. Средние динамические нагрузки на нижние конечности не оказывают вредного влияния на вены, в то время как отсутствие работы мышц голени и движений стопы — увеличивают риск развития тромбоза в венах. Раньше только обездвиженность послеоперационных пациентов привлекала внимание медицины. В обычной жизни существуют не менее опасные состояния. Прежде всего это продолжительные поездки в транспорте.
Не секрет, что из-за скученности людей в транспорте, как общественном, так и частном, наша венозная система испытывает большие нагрузки. Это обусловлено отсутствие работы мышечного насоса голени и стопы, которые при ходьбе берут на себя основную функцию перекачки крови к сердцу.
В ногах может депонироваться до 1 литра крови. Застой крови ведет к повышению вероятности образования тромба в глубоких венах ног. Большинство тромбозов, к сожалению бессимптомные. Наиболее опасны, с этой точки зрения длительные поездки на авто, железнодорожном транспорте, авиаперелеты.
Что же «играет на руку» венозным тромбозам?
В случае авиатранспорта — длительное невыгодное, однотипное положение согнутых ног, употребление спиртных напитков, снижение потребления жидкости, сухой микроклимат салона самолета, общее психологическое напряжение, неестественное давление, которое поддерживается в салоне и вызывает кислородное голодание.
Примерно те же факторы, в большей или меньшей степени действуют в любом транспорте. Что же чувствует человек, длительно находящийся в такой ситуации. Как реакция венозной системы — возможно появление чувства тяжести в голени, легкие отеки на стопе, даже без наличия тромбоза. Отеки довольно быстро проходят после ходьбы. При венозной недостаточности, которая уже была у больного до этого, отеки существуют дольше. В этих случаях разграничение хронической патологии и острого тромбоза затруднительно. Помощь может оказать УЗИ исследование вен.
Автопоездки на длительные расстояния также могут привести к подобным ситуациям.
Как имеющий отношение к теме, хочу привести пример из своей практики. Мой пациент, в условиях болезни сердца. был вынужден, для облегчения страданий в течение нескольких часов спать на животе, с согнутыми в коленях ногами. Как результат — образование тромба в подколенной вене, со всеми вытекающими последствиями. Причина — застой крови в голени, пережатие вены в подколенном сгибе. Примерно те же факторы действуют и в салоне самолета, автомобиле, автобусе, но конечно в меньшей степени.
Из всего вышеизложенного, надо сделать следующие выводы.
Не следует надевать обтягивающую одежду в путешествие. В самолете через каждые полчаса рекомендуется ходить по салону несколько минут, употреблять больше жидкости. В случае невозможности ходьбы — полезны сгибательные движения в голеностопном суставе, вращение, разгибание с обязательным напряжением икроножных мышц, легкий массаж в направлении снизу вверх. Полезны глубокие дыхательные движения во время ходьбы.
Среди компрессионного трикотажа «Сигварис» существует модель гольф для путешественников под названием «СИГВАРИС-ТРАВЕНО». Аналогичный продукт производит medi Bayreuth с названием mediven®Travel.
В октябре 2005 года при автомобильной поездке на конференцию в Ростов на Дону использовал компрессионные гольфы 2 класса компрессии итальянской фирмы Солидеа. При температуре окружающей среды 18 градусов, конечно были ощущения лишнего на ногах, однако отечности я после поездки не заметил. А по возвращении я не надевал эти изделия, и сразу почувствовал тяжесть в ногах. Таким образом, рекомендации флебологов действуют, проверено на себе.
Для больных с хронической венозной недостаточностью полезно употребление назначаемых врачом флеботоников, ношение компрессионного трикотажа. Во всяком случае, необходимо знать об этой проблеме, ибо при возникновении венозного тромбоза в глубоких венах — иногда бывают смертельные исходы. Кроме того, сам по себе застой крови в ногах — это неприятные ощущения, которые я как хирург, стоящий у операционного стола иногда по несколько часов, знаю не понаслышке. Лечение уже возникшего тромбоза, гораздо дороже, чем его профилактика, тем более, что чаще всего для нее не требуется значительных усилий и капиталов.

Источник: http://phlebolog.narod.ru Автор статьи: Юрий Викторович Паршутин

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей довольно частая патология. В хирургическом стационаре города Обнинска постоянно находится 1-3 больных с данным заболеванием. Длительность пребывания их на больничной койке около 20 суток. Глубокие вены нижних конечностей располагаются между мышцами. По ним осуществляется основной отток крови, до 85-90%. По количеству их обычно шесть, и располагаются они рядом с соответствующими артериями. Кроме того, имеются и дополнительные венозные образования, залегающие в мышцах, так называемые венозные синусы, в которых депонируется некоторое количество крови. Глубокие вены связаны с поверхностными посредством перфорантных вен, которые по размерам небольшие, содержат клапаны. Количество клапанов в глубоких венах различно, их больше на голени, меньше на бедре. Самым узким местом является подколенная вена, так как в этой области нет других глубоких вен. Именно при ее тромбозах возникают наибольшие проблемы с венозным оттоком. Основная причина тромбозов глубоких вен — застой крови, травматические повреждения, склонность крови к гиперкоагуляции. Часто тромбы образуются после переломов голени и бедра, особенно если методом их лечения является операция. Но даже и без операции можно предположить, что вены травмируются отломками костей, что вызывает воспалительные изменения с присоединением локального тромбоза. Кроме того происходит сдавление сосудов излившейся кровью из места перелома. Известно, что при переломах костей голени в межмышечный массив может излиться до 1 литра крови, при переломах бедра до 1.5 литров.
После хирургического лечения других заболеваний на органах брюшной полости, грудной полости и.т.п. — возникают условия для повышения способности крови к свертыванию.
Как редкая, но вполне возможная причина тромбоза — дизэмбриогенез венозной стенки или клапана, когда имеются дополнительные образования внутри сосуда, нити, хорды и.т. п., которые изменяют ламинарное течение крови в этих местах. К сожалению, диагностика таких причин тромбозов еще очень редка, в связи с тем, что для распознавания нужны суперсовременные УЗИ аппараты.
Нередко перед и после операции проблемным больным назначаются средства «разжижающие» кровь. При небольших операциях применяется эластичное бинтование ног, используется специальный компрессионный трикотаж. При этом улучшается отток крови от конечностей, улучшаются ее реологические свойства. Даже такой простой прием, который я использую в своей практике — сгибание ног в голеностопном суставе для лежачих больных, зачастую помогает избежать тромбозов.
В группе риска развития тромбозов находятся лежачие больные, обезвоженные, переносящие большие операции, травмы, имеющие изначально хроническую венозную недостаточность, опухолевые процессы.
На сканограмме с цветным картированием запечатлен тромбоз бедренной вены. (на фото стрелка красного цвета, в просвете гиперэхогенный массы, желтые стрелки обозначают артерии) у больной обездвиженной вследствие заболевания центральной нервной системы. Артерии прокрашиваются цветом, вена нет даже при компрессии. На этом уровне тромбоз окклюзивный.

Чем же проявляется тромбоз глубоких вен?
Следует сразу сказать, что существуют немые тромбозы, то есть совершенно бессимптомно протекающие. В этом кроется большая опасность. Проблема эта встает все острее, ибо с расширением УЗИ обследования вен признаки бывшего ранее тромбоза находят все чаще. По мнению некоторых флебологов, к пожилому возрасту большинство людей переносят такие бессимптомные тромбозы глубоких вен. По количеству они даже превышают те, которые доступны диагностике без применения ультразвуковых методов. Больной даже не чувствует проблем со здоровьем, а серьезные осложнения наступают среди полного благополучия, в случае увеличения тромба и закрытия основных вен. Нередко, когда заболевание находят только после смерти больного от этих осложнений. С этой позиции, если нет признаков болезни, и вы находитесь в группе риска, выход один — надо направить все силы на профилактику.
При появлении отека ноги, изменении цвета кожных покровов, болях в икроножной мышце при ходьбе, или в покое, появлении расширенных подкожных вен, небольшой температуре тела, ассиметричности поражения — можно думать о наличии тромбоза глубоких вен. Не всегда эти симптомы присутствуют вместе.
При подозрении на этот диагноз, как правило, нужна госпитализация. При сомнениях в диагнозе — часто может помочь ультразвуковая диагностика. Тромбозы мелких вен даже таким способом увидеть не удается. Допплерография, как правило, малоинформативна при тромбозах глубоких вен. Лечение лучше проводить в стационаре.
кликни на фото, чтобы увеличить размер

Основа лечения — назначение гепарина в инъекциях, для профилактики дальнейшего увеличения тромба. Процесс как бы замораживается на существующей стадии. Среди гепаринсодержащих препаратов есть выбор. Современные аналоги их лучше, удобнее для применения, контроля, но очень дороги. Однако при их использовании и локализации процесса на голени возможно амбулаторное лечение. Мой опыт такого лечения небольшой, но показывает, что переносимость этих лекарств в домашних условиях нормальная. Кроме того, используются противовоспалительные препараты, средства местного воздействия, флеботоники. В последнее время ведутся исследования по применению синтетических гепаринов, которые, может быть изменят коренным образом лечение опасных для жизни тромбозов венозной системы.
Процесс восстановления нормальных размеров ноги длительный. Иногда отек сохраняется на всю оставшуюся жизнь.
При лечении с использование препаратов, влияющих на свертываемость крови, необходим регулярный контроль над уровнем протромбина крови. К сожалению, это доступно не всем амбулаторным больным из-за неудобств в результате постоянной необходимости ходить в поликлинику и сдавать анализ крови. Большая часть больных этого не соблюдает.
Прием непрямых антикоагулянтов может в несколько раз снизить возможность повторных тромбозов. В последнее время появилась возможность контролировать их прием с помощью аппарата для домашнего использования. Нужна лишь капля крови и анализ готов через несколько минут. При связи с лечащим врачом необходимость в частых посещениях поликлиники отпадает.

Вообще заболевание коварно по течению. В последнее время, с появлением в городе возможности проводить УЗИ сканирование вен таким больным, убеждаюсь, что этот метод обследования позволяет хорошо контролировать стадии болезни и вовремя ставить показания к оперативному лечению.
Повторные тромбозы, к сожалению тоже встречаются. К таким пациентам следует относится очень внимательно, ведь для рецидива заболевания существуют какие-то предпосылки, и их выявлением обязательно следует заняться. Особенно, если пациент заболел среди вроде бы полного здоровья. К изменениям свертывающего потенциала крови приводят онкологические заболевания и генетические аномалии свертывающей системы.
Не следует думать, что пролежав в стационаре 3 недели, болезнь излечена. Посещения флеболога должны быть регулярными, особенно в ближайшее после выписки время. О том, что может ожидать больной после перенесенного тромбоза глубоких вен в статье «Чем опасны тромбы в венах?».

Источник: http://phlebolog.narod.ru Автор статьи: Юрий Викторович Паршутин

Поверхностными называются вены, которые располагаются в жировой клетчатке под кожей на глубине от 0.5 до 2-3 см. Остальные вены — те, что находятся среди мышечного массива, являются глубокими.
Тромбофлебит довольно частое осложнение при варикозной болезни вен. Хотя иногда, он бывает и во внешне не измененных венах. Заболевание представляет собой воспалительный процесс венозной стенки с присоединением тромбоза. Что первично — воспаление или тромбоз — в каждой конкретной ситуации свое, но обязательно один из этих процессов приводит рано или поздно к другому. Тромб это кровяной сгусток, который может вести себя в просвете вены по-разному. Он может, раз возникнув в одном месте, там и остаться, а может увеличиваться как вверх, так и вниз по вене. При неплотном соприкосновении с венозной стенкой может фрагментироваться и уйти с током крови в вышележащие вены.
В очень редких случаях, воспалительный процесс локализуется только в венозной стенке. Тромбоза не происходит, и тогда заболевание носит доброкачественный характер. Диагностика таких случаев возможна только при выполнении дуплексного сканирования. В моей практике был пока только один доказанный случай флебита без тромбоза, когда при всех обычных клинических признаках тромбофлебита, он носил нетромботический характер.
Что же приводит к возникновению тромбофлебита. В основном это конечно существующий застой крови на фоне варикозного изменения венозной стенки. Кровь в таких венах, кроме того, теряет ламинарный характер течения. Возникающие завихрения способствуют образованию кровяных сгустков. К этому ведут также ушибы вен при травмах нижних конечностей, вирусные инфекции, сгущение крови, гиподинамия. Бывают и наследственно обусловленные причины в виде генетических дефектов. Такие состояния называются тромбофилиями.
Обычно флебит поверхностных вен несложно заподозрить. По ходу ранее расширенной вены появляется краснота, локальная отечность, пальпаторно определяется уплотнение, вены перестают спадаться при надавливании. Однако в некоторых случаях лишь болезненность в проекции вен позволяет опытному флебологу, хирургу поставить диагноз. Происходит это из-за того, что воспалительный процесс может себя ярко проявлять с вовлечением рядом расположенных тканей, тогда он носит название перифлебита. Клиническая картина тогда не вызывает сомнения. Та самая краснота, по медицински называемая гиперемией, и есть признак перифлебита. В других случаях воспалительный процесс минимален, основным проявлением тромбофлебита тогда является тромбоз вены. Вена пальпируется в виде мало или безболезненного шнура, красноты по ходу вены нет. Трудности для диагностики в таких случаях представляет флебит вен, глубоко залегающих в подкожной клетчатке, например в верхней трети бедра. В этом и заключается коварство тромбофлебита, поэтому всегда к ним надо относиться. Общая температура повышается до субфебрильных цифр редко.
другие
фото Чем же опасно существование тромба в венах? Прежде всего, распространением процесса на глубокие вены и развитие тромботического процесса в них.
Для флеболога имеет значение — сроки развития болезни, динамика роста внешних признаков тромбоза, его локализация. Распространенность тромбоза не всегда говорит о возможности развития грозных осложнений. Редко, но бывает, когда участок воспаленной вены, располагается вроде бы в неопасном месте, но каким то образом присоединяется флебит глубоких вен. В силу индивидуальных особенностей анатомии и системы свертывания крови, которые трудно учесть, процесс воспаления может быть плохо контролируемым.
Если воспаление вены локализуется на голени, то возможно лечение без операции, и даже амбулаторно, хотя и в этом случае не стоит заниматься самолечением. Ибо есть на голени опасные места, откуда может произойти переход флебита внутрь. Основа лечения этой болезни — использование эластичных бинтов, которые накладываются выше верхней границы тромба на 10-15 см. Из лекарств используются противовоспалительные, флеботоники, местное применение гепаринсодержащих мазей и гелей. Хороший обезболивающий эффект дают блокады воспаленных вен раствором на основе гепарина и гидрокортизона.
Если в ходе амбулаторного лечения пациент чувствует, что воспаление перешло на бедро, то необходимо внеплановое обращение к лечащему врачу. Обычно при этом возникает необходимость госпитализации. Скорость распространения тромбоза по вене иногда достигает 15-20 см в сутки.
В случае тромбоза вен на бедре (распространение с голени, либо первичная локализация здесь) и расположении в проекции основной венозной магистрали — показана операция. Чаще всего она заключается в перевязке вены у места впадения ее в глубокую систему для предотвращения миграции тромба. Измененные вены с тромбами остаются. Реже эта операция сочетается с удалением основных варикозных вен, как тромбированных так и не воспаленных.
В случаях флебита без тромбоза, лечение не зависит от уровня флебита, и носит обычный противовоспалительный характер в сочетании с компрессией. Контрольные УЗИ обследования вен для исключения развития тромбоза обязательны. К сожалению пока нет статистических данных о лечении таких флебитов, и о том, как часто происходит присоединение тромбоза.
В некоторых случаях требуется ультразвуковая диагностика распространенности процесса воспаления. Неоднократно встречал больных, у которых по данным УЗИ обследования, тромб располагался гораздо выше пальпируемой границы. Переход тромбоза может быть и с перфорантных вен практически на любом уровне в глубокую систему. Тщательная УЗИ диагностика и разметка поможет оперативному лечению, которое будет заключаться в перевязке пораженной перфорантной вены.
При любом виде лечения — если воспаленные вены остаются на своих местах, происходит ряд последовательных процессов, в результате которых тромб либо «рассасывается», что бывает чаще, либо происходит так называемый фиброз, то есть полное закрытие венозного просвета. Последний вариант более предпочтительный, но бывает гораздо реже.
Эти процессы растянуты во времени, и длятся до 6-10 месяцев. Цвет кожных покровов над венами из красного постепенно переходит в синюшный, затем коричневый, и медленно бледнеет.
После перенесенного тромбофлебита полагается оперативным путем удалить варикозные вены, но не ранее чем через 5-6 месяцев. Все это время есть необходимость в применении компрессионного метода лечения.
В заключении хотелось бы изложить свои мысли о современной тактике и теории развития поверхностного тромбофлебита: Существует несколько вариантов течения поверхностного тромбофлебита на нижних конечностях, оговорюсь сразу, на фоне варикоза. Если рассмотреть вполне типичный флебит, например на уровне коленного сустава в расширенных и варикозных венах, то развитие может быть следующим.
Во первых: «замораживание» воспаления и тромбоза на одном уровне. Этому будет способствовать локализация верхней границы тромбоза на уровне клапана, который тромбом «закрылся», и дает расти верхней границе тромба, с обязательным наличием чуть выше клапана работоспособной вены, ток крови по которой не дает застаиваться крови в этом месте. Также важно, что бы рефлюкс крови над тромбом был непродолжительным, либо его вообще бы не было. Несомненно, что существование тромбофилии конечно будет способствовать росту тромбоза вверх.
Во вторых: Рост тромбоза вверх. Самая худшая ситуация, требующая оперативного лечения.
В третьих: рост тромбоза вниз, или по горизонтали. Это ухудшает положение пациента, из за появления дополнительного очага болей, однако все же не представляет проблемы, несколько удлиняя сроки реабилитации после случившегося тромбоза, и вовлекая впоследствии в варикозный процесс новые сегменты вен.
Второй и третий варианты могут сочетаться.
Исходя из собственного опыта, могу сказать,что уже на первом приеме, как правило, можно предположить,что будет с тромбозом дальше у данного пациента. Больной приходит на прием с тромбофлебитом поверхностных вен обычно на 4-7 сутки, и уже можно предугадать, что его ждет. И клиническая ситуация обычно представляется при осмотре и кратком сборе анамнеза заболевания. Если, например на уровне нижней трети бедра есть сильно выделяющийся воспаленный узел с явлениями перифлебита, с отсутствием болезненности выше по ходу большой подкожной вены, и пациент говорит, что боли стали спадать в этом узле, то нужно думать о локализованном процессе. И, как правило, без операции такой процесс можно вылечить. Единственное, что следует делать — это контрольные узи этой воспаленной вены, для контроля уровня тромбоза. Переход тромбоза выше уровня клапана ведет к операции. И наступает случай 2. Что же предопределяет характер агрессивности тромбоза. Этому вероятно есть несколько причин. Флебологами замечено, что клиническая картина любого тромбофлебита отличается. Что бы не говорили нам учителя, в любом поверхностном, а возможно и глубоком тромбофлебите есть преобладание либо воспалительного компонента, либо тромботического. Может есть особенность строения венозной стенки, в частности эндотелия, либо есть отличия в компонентах тромботических масс, или жидкой крови, до образования тромба, но тем не менее, одни тромбы растут, другие «впаиваются» в венозную стенку и останавливаются. Небольшие, но вполне зримые проявления преимущества тромбоза — воспаление несильное, как с позиции реактивного ответа на боль пациента, так и при пальпаторном исследовании доктора. По сути красноты или синюшности, как признаков воспаления может вообще не быть, особенно у тучных больных, и в руках у доктора есть лишь несколько болезненный и протяженный, без четкого окончания вверху, тяж (шнур) в подкожной клетчатки больной ноги. Такой процесс более опасен развитием продолженного тромбоза вверх. В просвете вены в таком случае совсем мягкие тромботические массы, слабо прикрепленные к венозной стенке, с наличием различных течений крови вокруг из за венозных коллатералей. Венозный просвет, как правило, не перекрыт полностью.
В другом случае, клиника ярка, и выглядит так, как описана в учебниках. Есть четко очерченная граница красноватой кожи над воспаленной веной, резкая болезненность, и хорошая плотность тканей над веной. Воспаление проникает из вены в перивенозное пространство. Тромб хорошо «закупорен» внутри вены. Воспалительная картина на разрезе выглядит для врача как бы «законченной» и вполне понятной. Такой тромб «не любит» уходить далеко и высоко. С оперативным лечение можно подождать.
Однако современная российская флебология не разделяет таких характеристик тромбоза подкожных магистральных вен, предполагая в обеих случаях высоких тромбозов оперативное лечение — для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Возможно, времена могут измениться в этом подходе. Для этого нужно всего ничего: провести исследования прогнозирования продолженных поверхностных тромбозов с точки зрения узи и гистологической картины; получить знания о таких характеристиках тромба как плотность, скорость роста, «прилипания» к венозной стенке и провести их интегральную обработку.
А пока пациент, в общем то сам выбирает, как ему получать лечение: с операцией или без нее. И не скрою, многие из тех, кто выбрал консервативное лечение, уходят от нас на своих ногах и не жалеют о своем отказе.

Источник: http://phlebolog.narod.ru Автор статьи: Юрий Викторович Паршутин

Добро пожаловать в WordPress. Это ваша первая запись. Отредактируйте или удалите её, затем пишите!