Первичное описание локального статуса в истории болезни.

Локальный статус – это описание местных изменений тканей. Этот раздел в истории болезни должен находиться после обследования всех систем. Начинается он с описания положения больной конечности, локализации, внешнего вида повязки и состояния тканей вокруг раны. Затем описывается перевязка. Указывается внешний вид раны, ее размеры, характер и количество отделяемого. Описываются действия перевязочной медсестры, вид повязки, наложенной в результате перевязки.

Локальный статус в динамике – более краткое описание изменений, происходящих в ране.

Пример:

Первичное описание локального статуса

Правая рука находится в среднефизиологическом положении (согнута в локтевом суставе под углом 90 градусов), на косыночной повязке. На средней трети предплечья – спиральная повязка, по наружной поверхности пропитана кровью. Видимого отека и инфильтрации окружающих тканей нет. Пальцы на руке теплые, шевелятся. Перевязка: на наружной поверхности средней трети правого предплечья – послеоперационная линейная рана длиной 6 см с 3 узловыми швами. Умеренная отечность тканей вокруг раны. Обработка йодонатом, наложена асептическая повязка, закрепленная сетчато-трубчатым бинтом.

Локальный статус в динамике: 3 день: повязка чистая, сухая. На перевязке: отек уменьшился, обработка брил. зеленью 5 день: повязка чистая, сухая. На перевязке: отека нет, рана спокойна, обработка брил. зеленью 8 день: повязка чистая, сухая. На перевязке: рана спокойна, сняты швы, обработка брил. зеленью, покой 2 часа.