Министерствоздравоохранения Республики Беларусь
Учрежденийобразования
"Гомельскийгосударственный медицинский университет"
Кафедрахирургических болезней №3 с курсом офтальмологии и сердечно - сосудистойхирургии
Учебнаяистория болезни
Варикозноерасширение подкожных вен правой ноги
Гомель, 2011
Паспортные данные
1. Кошлич ЕленаВладимировна
2. Дата рождения
3. Замужем
4. Фельдшер-лаборант
5. Гомельскаяобласть, г. Хойники у
6. Дата поступленияв клинику
7. Кем направлена:Хойницкая ЦРП
8. Диагноз припоступлении: варикозное расширение вен правой ноги, ХВН 2 ст.
Жалобы
Пациентка жалуется наналичие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, причиняющихкосметический дефект, на быструю утомляемость, чувство тяжести и распирания вногах, возникающие после ходьбы и длительного стояния, появление умеренныхотеков в вечернее время в области правой стопы и голени.
История заболевания
Первые симптомы в видеизвилистых расширений вен нижних конечностей появились около 20 лет назад.Пациентка за медицинской помощью не обращалась. Со временем косметическийдефект стал более выраженным, появились тянущие боли в ногах, вечерние отеки.После беременности в 2009 году, процесс обострился. В июле 2010 года былапроведена флебэктомия слева. В настоящий момент направлена в отделение сосудистойхирургии ГОККД для проведения плановой флебэктомии справа.
История жизни
Пациентка родилась01.05.71 в Республике Казахстан село Карасу. В школу пошла с 7 лет, закончилась10 классов. Рост и развитие соответствовали возрастным нормам. В 1992 году закончиламедицинское училище, по специальности фельдшер-лаборант. В 1999 году переехалав Республику Беларусь, г. Хойники. Работала фельдшером-лаборантом в Хойницкойсанстанции. С 2009 года находится в декретном отпуске.
Условия труда нормальные.Жилищные условия удовлетворительные. Характер питания: регулярноеразнообразное.
Гинекологический анамнез:Менструации начались в возрасте 13 лет, регулярные, безболезненные. Вышла замужв возрасте 23 года. Имела 4 беременности, 2 были прерваны по медицинским показаниям.
Вредные привычки(курение, алкоголь, наркотики) отрицает.
Перенесенные заболевание:в детстве переболела корью и краснухой. Туберкулез, болезнь Боткина,венерические заболевания отрицает
Аллергологический илекарственный анамнез не отягощен.
Наследственный анамнез:дед и мать пациентки страдали варикозным расширением вен.
Объективное исследование
Общий осмотр
Внешний осмотр. Общеесостояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Рост168, вес 86. ИМТ 30.
Кожа и видимые слизистые.Кожные покровы чистые, влажные, естественного цвета. Эластичность и тургор внорме. Экскориаций, пятен, ксантом, ксантелазм нет. В области левой голени ибедра имеются послеоперационные рубцы (флебэктомия). На правой голени и бедреимеются изменения кожи (см. локальный статус)
Подкожно-жироваяклетчатка: развита избыточно, место наибольшего скопления - живот. Наблюдаетсяпастозность в области правой голени.
Лимфатические узлы:визуально не определяются. Пальпируются поднижнечелюстные лимфатические узлы: подвижны,безболезненны, мягкой консистенции, не спаяны с окружающими тканями.
Щитовидная железа:мягкая, однородная, подвижная, безболезненная, не увеличена.
Мышечная система: развитанормально, тонус нормальный, сила мышц достаточная, одинакова с обеих сторон,болезненности и уплотнений не наблюдается.
Костная система:соответствующие части скелета развиты пропорционально, болезненности,деформаций и симптома барабанных палочек нет.
Суставы: объём активных ипассивных движений полный, одинаков с обеих сторон, изменений конфигурации,болезненности при пальпации, гиперемии, повышения температуры кожи в областисуставов, припухлости – нет.
Система органов дыхания
Форма грудной клеткигиперстеническая, симметричная. Тип дыхания грудной, ЧД 16 в мин. При пальпациигрудная клетка безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии надлегочными полями выявляется ясный легочный звук, очагов притупления звука нет.Грудная клетка эластична, умеренно резистентна. Высота стояния верхушек легкихс обеих сторон на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см слева, 5 см справа.
-нижняя граница легких:
При аускультациивыявляется нормальное везикулярное дыхание над симметричными участками легких.
Сердечно-сосудистаясистема
Верхушечный толчок непальпируется. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, 72 удара в минуту. АД130/80 мм рт. ст..
Границы относительнойсердечной тупости:
- правая – у правого краягрудины на уровне IV межреберья;
- левая – по левойсреднеключичной линии в V межреберье;
- верхняя – на уровне IIIребра по левой среднеключичной линии.
Ширина сосудистого пучка 6 см.
При аускультации: тонысердца ритмичны, ясные, шумов нет.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта: запахизо рта обычный, слизистая оболочка полости рта розовая, на языке белесоватыйналёт.
Осмотр живота: пупоквтянут,окружность, расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет, грыж невыявлено, видимая перистальтика желудка, кишечника отсутствует; пульсация напередней брюшной стенке отсутствует, участков патологической пигментации кожинет.
Пальпация живота: животмягкий, безболезненный, податливый пальпации.
При пальпации печени :край печени гладкий, острый, не выступает за пределы реберной дуги. Желчныйпузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Перкуссия живота: тимпаническийзвук над желудком и над кишечником, свободной и осумкованной жидкости нет.
Перкуссия печени : печеньне увеличена.
Аускультация живота:кишечные шумы нормальные, шум трения брюшины в проекции печени и селезёнкиотсутствует.
Стул- ежедневный.
Мочеполовая система
Осмотр и пальпацияпоясничной области: болезненность в области задних (реберно-поясничных,реберно-позвоночных) и передних (подреберных, верхних и средних) мочеточниковыхточек отсутствует
Пальпация почек: непальпируются
Перкуссия: симптомПастернацкого – отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание свободное,безболезненное.
Неврологический статус.
Сознание ясное. Пациенткаориентируется в пространстве и времени, на вопросы отвечает правильно, памятьне нарушена. Зрение и слух не нарушены.
Местный статус.
При осмотре по передне-латеральномукраю правой голени и бедра обнаружены расширенные извилистые вены. Кожныепокровы обычной окраски, над областью патологический изменений бледно-синегоцвета. Волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет,атрофии мышц нет. Отмечается пастозность стопы и голени. Видны варикознорасширенные вены в системе малой подкожной вены, большой подкожной вены и ихпритоки. При пальпации вены эластической консистенции, безболезненны. Вгоризонтальном положении напряжение вен уменьшается. Температура надпатологически измененными венами повышена. Пульсация бедренной, подколенной,задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена. Проба на проходимостьглубоких вен положительна.
Результаты лабораторных испециальных методов исследования
УЗДС ( от 16.02.11) :глубокие вены проходимо, варикозное расширение подкожных вен правой ноги.
Гемостазиограмма ( от17.02.11)
АЧТВ (с) =40
Активность протромбиновогокомплекса по КВику ( %) – 0.94
МНО -1.1
ФИбриноге -1.4 г/л
РФМК – отриц.
Заключение : сниженосодержание фибриногена.
Биохимический анализкрови ( от 17.02.11)
Общ. Белок- 79 г/л
Мочевина- 5.8 ммоль/л
Креатинин- 0.076 мкмоль/л
Холестерин- 7.4 ммоль/л
БИлирубин – 16.8 мкмоль/л
Глюкоза – 5.4 ммоль/л
АсАт- 19 ЕД/л
АЛАт- 22ЕД/л
Заключение: повышеносодержание холестерина.
Общий анализ крови ( от16.02.11)
Эр-4.4*1012/л, Нв-130г/л, Л-5.0х109 /л, Ht-40%, тр-268х10 9 /л, СОЭ-6 мм/ч,сег-62%,л-26%,м-5%,эоз-3%, баз-0.8%.
Заключение : всепоказатели в пределах нормы.
ЭКГ ( от 17.02.11)
Положение ЭОС нормальное.Ритм синусовый, ЧСС 75 уд/мин.
Осмотр гинеколога (17.02.11) здорова
Основной диагноз и егообоснование
На основании жалоб наналичие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, на быструюутомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы идлительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в областиправой стопы и голени; анамнеза: заболевание началось 20 лет назад, когдапациентка впервые обнаружила варикозно расширенные вены на обеих ногах,причиняющие косметический дефект, в июле 2010 года была проведена флебэктомияслева; объективных данных: на правой ноге в области голени и бедра выявляютсяварикозно расширенные вены, извилистой формы, упруго-элатической консистенции,температура над областью патологически измененных вен выше, чем на остальныхучастках, пастозность в области голени и стопы, в горизонтальном положениинапряжение вен уменьшается, вены при пальпации безболезненны, пульсациябедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена;инструментальных данных: УЗДС (от 16.02.11) закл.: глубокие вены проходимы,варикозное расширение подкожных вен правой ноги. Выставлен диагноз: варикозноерасширение подкожных вен правой ноги, ХВН 2ст.
Дифференциальный диагноз
С варикозной болезньюнеобходимо дифференцировать ряд заболеваний:
1.Посттромботическаяболезнь: анамнез (самый частый симптом – боль), отек конечности сильнее(возникает из-за просачивания плазмы в ткани под действием повышенноговенозного давления), часто двухстороннее поражение, гиперпигментация кожи —результат выхода эритроцитов во внеклеточное пространство с последующимобразованием и отложением в тканях гемосидерина, склероз кожи и подкожнойклетчатки (обусловлен плазматическим пропитыванием с последующим разрастаниемсоединительной ткани), рассыпной тип варикоза (появляется вторичное варикозноерасширение вен), быстро прогрессирующие и трудно поддающиеся лечениютрофические расстройства. Следствием нарушения трофики кожи является дерматит.
2.Врожденные заболевания:
А) синдромПаркса-Вебера-Рубашова - врожденные артериовенозные свищи и аневризмы, порокразвития, при котором артериальная кровь преждевременно сбрасывается в венозноерусло через патологические соустья. Чаще всего врожденные свищи между артериямии венами выявляются на конечностях, но они могут быть на лице, шее, вовнутренних органах (легких, печени, головном мозге).Местные симптомы:варикозное расширение вен наблюдается у всех больных и является одним из раннихпризнаков; гипертрофия конечности (разница длины и окружностей может колебатьсяот 1,5 до 27 см); сосудистые симптомы (усиленная пульсация вен - симптомдрожания, систолодиастолический шум над свищом) являются патогномоничными дляпорока развития и обнаруживаются у всех больных; трофические расстройствапостоянно сопутствуют врожденным свищам.
Б) синдромКлиппеля-Треноне (врожденная непроходимость глубоких вен). Характерна триадапризнаков: сосудистый невус, врожденное варикозное расширение вен, гипертрофиямягких тканей конечности, нередко увеличение ее длины. Двустороннее поражениебывает исключительно редко при аномалии развития нижней полой вены.
Предоперационный эпикриз
1.На основании жалоб наналичие варикозно расширенных вен правого бедра и голени, на быструюутомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие после ходьбы идлительного стояния, появление умеренных отеков в вечернее время в областиправой стопы и голени; анамнеза: заболевание началось 20 лет назад, когдапациентка впервые обнаружила варикозно расширенные вены на обеих ногах,причиняющие косметический дефект, в июле 2010 года была проведена флебэктомияслева; объективных данных: на правой ноге в области голени и бедра выявляютсяварикозно расширенные вены, извилистой формы, упруго-элатической констистенции,температура над областью патологически измененных вен выше, чем на остальныхучастках, пастозность в области голени и стопы, в горизонтальном положениинапряжение вен уменьшается, вены при пальпации безболезненны, пульсациябедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной артерии стопы сохранена;инструментальных данных : УЗДС ( от 16.02.11) закл.: глубокие вены проходимы,варикозное расширение подкожных вен правой ноги. Выставлен диагноз: варикозноерасширение подкожных вен правой ноги, ХВН 2ст.
1. Данная патологияявляется показанием к плановому оперативному лечению. Планируется флебэктомиясправа.
2. Согласие больнойполучено.
3. Сопутствующийдиагноз: нет.
4. Обезболивание: СМА
5. Впослеоперационном периоде профилактика тромбоэмболических и гнойно-септическихосложнений.
Врач: Станько А.В.
Лечение
варикозныйвена флебэктомия эпикриз
Ход операции.
Операция - флебэктомия направой ноге.
Дата операции: 18.02.2011
Время операции:9.20-10.30 ч.
Разрез в правойподколенной ямке. Выделена МПВ у места впадения в подколенную вену, пересечена,перевязана, удалена металлическим зондом. Варикозно расширенные притоки МПВудалены по Нарату. Швы на раны.
Разрез в правой паховойобласти, выделена БПВ с протоками, у места впадения в бедренную вену. Притокипересечены, перевязаны. БПВ перевязана и пересечена, удалена на бедре и голенивенэкстрактором и металлический зондом. Варикозно расширенные притоки удаленыпо Нарату. Гемостаз. Швы на рану. Йод. Асептическая повязка. Асептическоебинтование.
Назначения
Режим общий. Диета Н.Лечебные назначения: эластическое бинтование, лиотон ( гепарин) – гель, местно(профилактика тромбоэмболических осложнений), флебодиа 600- по 1 таб, 2 р всутки, 10 дней (способствует уменьшению застоя в венах, повышает их тонус.) ,нимесулид 100 мг по 1 таб 2 р в сутки (Оказывает противовоспалительное,анальгезирующее и жаропонижающее действие, подавляет агрегацию тромбоцитов).
Дневники наблюдения забольным
18.02.11 (12.30ч, через 2часа после операции)
Жалобы на боль в областираны, слабость.
Температура 37,4?С.
Объективно: состояниеудовлетворительно. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Дыханиевезикулярное, шумов нет. ЧД 18 уд/мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 85уд/мин. АД 110/70. Живот мягкий безболезненный. Стула не было, диурез в норме.
Локальный статус: повязкапропитана сукровичным отделяемым.
19.02.11
Жалобы на боль в областираны.
Температура утром 37,0?С, вечером 36,8 ?С.
Объективно: состояниеудовлетворительно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыханиевезикулярное, шумов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 65уд/мин. АД 120/80. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
Повязка умереннопропитана геморрагическим отделяемым, раны обработаны раствором йода (3%),наложена асептическая марлевая повязка, произведено эластическое бинтование.
Локальный статус: Ранызаживают первичным натяжением.
21.02.11
Жалоб нет. Температураутром 36,6 С.
Объективно: состояниеудовлетворительно. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Дыханиевезикулярное, шумов нет. ЧД 17 в мин. Тоны сердца ритмичные,ясные. ЧСС 70уд/мин. АД 120/70. Живот мягкий безболезненный. Стул и диурез в норме.
Выполнена перевязка, швысняты.
Локальный статус: ранызажили первичным натяжением.
Эпикриз
Пациентка: Кошлич ЕленаВладимировна, возраст 42 года ( дата рождения 01.05.71). Находилась в отделениисосудистой хирургии ГОККД с 16.02.11 по 21.02.11. С диагнозом: варикозноерасширение подкожных вен правой ноги, ХВН 2 ст. Проводимое лечение операцияфлебэктомия справа 18.02.11, метод обезболивания СМА, послеоперационный периодбез осложнений. Рекомендовано: наблюдение и лечение у хирурга по местужительства, эластическое бинтование, лиотон ( гепарин) – гель, местно, флебодиа600- по 1 таб, 2 р в сутки (10 дней), нимесулид 100 мг по 1 таб 2 р в сутки (10дней).
Врач Станько А.В.
Литература
1. М.И. Кузин Хирургический болезни, М., 1995г.
2. схема истории болезни хирургического больного ШебушевН.Г., Кабешев Б.О. Гомель 2007
3. Спиридонов А. А. Хроническая ишемия нижних конечностей //Сердечно-сосудистая хирургия / Под ред. В.И.Бураковского, Л. А. Бокерия. - М.:Медицина, 1989.
4. Спиридонов А. А., Фитилева Е. Б. и др. Пути снижениялетальности при хирургическом лечении хронической ишемии нижних конечностей //Анналы хир. - 1996. - № 1