ВАРИКОЦЕЛЕ( ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН СЕМЕННОГО КАНАТИКА). ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.

Капутовский А.А*., Несов Г.В.**, Волков В. П.*,

Общая часть. Варикоцеле – варикозное расширение вен семенного канатика, яичка и его придатка является довольно распространенным заболеванием – по сборной статистике этой патологией страдает от 2.3 до 30.7%  детей, подростков и мужчин до 30 лет и остается до настоящего времени одним из интереснейших и неоднозначно трактуемых урологических заболеваний. Чаще всего варикоцеле встречается в возрасте 15-25 лет.

Частота заболевания в возрастном аспекте различна: в дошкольном возрасте она не превышает 0.12%, среди школьников от 2.2 до 10%, а у лиц призывного возраста от 2.3% до 20% обследованных. Левостороння локализация 80- 98%, правосторонняя 2.1-8.3% и двухсторонняя 2.48 – 50%. Варикоцеле встречается у представителей любой профессии. Однако, у лиц физического труда встречается чаще. В ряде стран мира пациенты, страдающие варикоцеле признаются негодными к военной службе. Повышенный интерес к проблеме обусловлен прямой взаимосвязью с функциональным состоянием яичек (варикозная орхопатия) и фертильностью. Не менее 40% бесплодных браков обусловлено мужским бесплодием, а в 30-40% бесплодие обусловлено наличием варикоцеле, что на фоне неблагоприятной демографической ситуации в России становится все более актуальным.

Этиология и патогенез.   Еще в 1918 году Иваниссевич определил варикоцеле как» анатомо-клинический синдром, анатомически проявляющийся варикозом внутри мошонки, а клинически венозным рефлюксом, например обусловленным клапанной недостаточностью», связал наличие варикоцеле с недостаточностью клапанов яичковой вены. В последующем это нашло подтверждение ангиографическими исследованиями. Определяющей на сегодняшний день является концепция, рассматривающая варикоцеле как симптом недостаточности внутренней яичковой вены. Ретроградный кровоток наблюдается при врожденном (первичном) отсутствии клапанов в ней, а также генетически детерминированная слабость венозной стенки вследствие недоразвития мышечного слоя, дисплазии соединительной ткани приводящих к первичной клапанной недостаточности. Вторичная клапанная недостаточность развивается в результате венной гипертензии в системе почечных и нижней полой вен. Многие авторы большое внимание уделяют аорто-мезентериальному «пинцету» как наиболее частой причине развития гипертензии в системе левой почечной вены и варикоцеле.

Патогенетическими факторами, приводящими к нарушению сперматогенеза относятся локальная гипертермия, гипоксия, нарушение гематотестикулярного барьера, в том числе и с противоположной стороны, нарушение гормонального фона и др.

Следует отметить, что прямой связи между степенью выраженности варикоцеле и степенью нарушения сперматогенеза не существует. Морфологически нарушения спермограммы также не специфичны и проявляются в абсолютном снижении числа или полном исчезновении сперматозоидов (олиго – и азооспермия), появление и увеличение количества патологических и неподвижных форм (патоспермия).    

Диагностика. Субъективно варикоцеле протекает часто бессимптомно. В некоторых случаях пациенты отмечают тяжесть и болевые ощущения в левой половине мошонки. В условиях нашего госпиталя, как и в большинстве лечебных учреждений,     диагноз устанавливается на основе физикального и ультразвуковых методов исследования. Общий анализ мочи может выявить протеинурию и микрогематурию.

Инструментальные методы диагностики варикоцеле на протяжении многих десятилетий зависели от уровня научно-технического развития общества. Наиболее информативна и объективна флебография, однако она относятся к инвазивным методам обследования и не все урологи имеют возможность ее выполнить по техническим причинам.

Широкое применение новых ультразвуковых аппаратов с высокой разрешающей способностью и возможности использования цветовой допплерографии для визуализации кровотока в сосудах значительно улучшили диагностику варикоцеле. Эффективность данного метода при диагностике и оценке регионарной гемодинамики достигает 100%.

Радиоизотопные методы в диагностике варикоцеле используют достаточно редко. Динамическая сцинтиграфию яичек у больных варикоцеле позволяет по степени накопления радиофармпрепарата в гроздевидном сплетении судить о степени заболевания. Чем выше степень варикоцеле, тем больше выражен процесс накопления радиофармпрепарата.
 

Классификация.

В настоящее время в основном применяется классификация Н.А. Лопаткина,

которая учитывает степень выраженности варикоцеле и изменения трофики яичка, при этом степень варикоза вен выявляют только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении тела:
1 степень – визуально определяются расширенные вены, размеры и консистенция яичка не изменены;
2 степень – выраженная дилатация вен гроздевидного сплетения, уменьшение яичка и изменение его консистенции.
         В детской хирургической практике прочно укрепилась классификация Ю.Ф. Исакова:
I степень – варикоцеле не заметно визуально, но чётко определяется пальпаторно, особенно при напряжении;
II степень – варикозные узлы явно определяются визуально, но размеры и консистенция яичка не изменены;
III степень – на фоне выраженного варикозного расширения вен отмечаются уменьшение и тестоватость яичка.

          Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует следующую классификацию варикоцеле:
1 степень – расширенные венные сплетения выпячиваются сквозь кожу мошонки и легко пальпируются;
2 степень – расширенные вены в мошонке не видны, но легко пальпируются;
3 степень – расширенные вены в мошонке не видны и не пальпируются, за исключением их расширения при пробе Вальсальвы.
       Субклиническое варикоцеле – нет клинически выраженного варикоцеле, но его признаки выявляются при ультразвуковом допплеровском исследовании.

 В последние годы она дополнена клинической классификацией с учётом симптоматики варикоцеле, которая позволяет обосновать показания к операции.
Проявления заболевания: бессимптомное и симптоматическое варикоцеле (боли, нарушение сперматогенеза, рецидивное варикоцеле, бесплодие).

В связи с широким распространением флебографии для диагностики варикоцеле, в классификации B.L. Coolsaet введены гемодинамические критерии варикозного расширения вен семенного канатика:

1 тип – рефлюкс из почечной вены в яичковую (80-90%) всех случаев;
2 тип – рефлюкс из подвздошной вены в яичковую;
3 тип – комбинация первых двух типов.

Данная классификация важна в выборе вида оперативного лечения и лечебной тактике при рецидиве.

Дифференциальная диагностика. Идиопатическую форму варикоцеле следует дифференцировать со следующими заболеваниями и патологическими состояниями: симптоматическое варикоцеле; водянка оболочек яичка; хронический эпидидимит; опухоли яичка и придатка; воспаление семенного канатика.

Дифференциальная диагностика варикозного расширения вен семенного канатика от других заболеваний не представляет больших затруднений при знании симптомов вышеперечисленных заболеваний.

Симптоматическая форма расширения вен семенного канатика встречается вследствие воспалительных процессов в тазу, новообразований почки и тазовой области, увеличения лимфатических желёз брюшной полости и др., т. е. в случаях сдавления семенных вен с застойными явлениями, которые и влекут за собой расширение в венозном сплетении семенного канатика. Обычно оно появляется внезапно, быстро увеличивается, не исчезает при горизонтальном положении больного, при поднятой мошонке.
        Для водянки оболочек яичка характерна гладкая поверхность мошонки, яйцевидной или грушевидной формы, с положительным симптомом просвечивания, туго-эластической консистенцией, всегда имеющейся отчётливой флюктуацией.

Хронический эпидидимит отличается локализацией процесса у придатка, гладкой поверхностью, плотной консистенцией. Начало хронического эпидидимита обычно связано с острым периодом.

Опухоли яичка и его придатка обычно легко отличаются от варикоцеле быстрым ростом опухоли, мелкобугристой поверхностью, очень плотной консистенцией, яйцевидной или овальной формой. Кроме этого, в общем анализе крови почти всегда отмечается ускорение СОЭ, быстро прогрессирующая гипохромная анемия, регенеративный сдвиг.
          Фуникулит от варикоцеле отличается острым началом заболевания, значительным утолщением семенного канатика, резкой болезненностью его при пальпации.
         При необходимости дифференциальной диагностики бесплодия, связанного с варикоцеле, от других её форм, проводится MAR-тест и/или определение уровня тестостерона и фолликулостимулирующего гормона в плазме крови.

Лечение
        В хирургической практике очень редко встречаются такие же заболевания, как варикоцеле, которые имели бы такое разнообразие методов консервативного и оперативного лечения.
      Консервативная терапия. Больным рекомендуют ограничение физической нагрузки и длительного стояния, запрещение езды на велосипеде и мотоцикле, устранение метеоризма, налаживание регулярного стула, исключение длительного напряжения брюшной стенки, ношение суспензория, холодовые ванны для органов мошонки, и др. Однако известно, что консервативное лечение варикоцеле очень редко приводит к его исчезновению и многие авторы категорически отрицают возможность консервативного лечения варикоцеле. Медикаментозное лечение проводится в основном после операции с целью стимуляции сперматогенеза (хорионический гонадотропин, клостилбегит и др.).
             Хирургическое лечение. Варикоцеле является заболеванием, которое в подавляющем большинстве случаев требует оперативного лечения. Опыт показывает, что больные, страдающие варикоцеле, нередко имеют то или иное осложнение (бесплодие, нарушение сперматогенеза, боли, гематома мошонки и др.), что диктует необходимость раннего оперативного лечения варикоцеле с целью предупреждения их развития в последующем. Однако, не каждый больной варикоцеле является кандидатом для оперативного лечения.

Основным показанием к оперативному лечению варикоцеле является бесплодие, однако подавляющее большинство больных подвергаются оперативному лечению в детском и юношеском возрасте с целью его профилактики, поскольку лигирование левой семенной вены относится к числу наиболее простых и безопасных операций.
Поэтому пока не будет выяснено, у какой категории больных с варикоцеле может развиться бесплодие, оперативное лечение будет осуществляться почти всем пациентам, так как и больной или его родители никогда не рискуют (боясь оказаться среди этих 20-40% больных с бесплодием, к которому может привести варикоцеле), выбирая операцию.

Если больной обращается к урологу или андрологу по поводу бесплодия, и при этом выявляется варикоцеле, в первую очередь, ставится вопрос об оперативном лечении. Показанием к оперативному лечению варикоцеле являются и боли. Эти боли возникают в результате натяжения семенного канатика, возникновения тромбов, флебитов и тромбофлебитов в расширенных венах гроздевидного сплетения.
Оперативного лечения может потребовать и такое редкое осложнениям варикоцеле, как гематома мошонки, которая возникает в результате разрыва венозного узла.
Наиболее редким показанием к оперативному лечению варикоцеле является косметическая цель. В настоящее время известно более 120 видов оперативных вмешательств. Применение разнообразных методов операции связано с трудностями излечения этого заболевания и многие из этих методы не оправдали себя и имеют лишь историческое значение. Операции, применяемые в клинической практике для лечения варикоцеле, следующие: лигирование и иссечение тестикулярных сосудов – операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди, Кондакова, их лапароскопические и ретроперитонеоскопические аналоги; рентген-эндоваскулярные склеротерапия и эмболизация, эндоваскулярная электрокоагуляция; микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа ; сосудистые анастомозы – проксимальный тестикулоилиакальный; микрохирургический тестикулоэпигастральный, тестикулосафенный и др.
        Цель операций по формированию венозных анастомозов – создание искусственных путей оттока венозной крови от яичка и лечение почечной венной гипертензии. Необходимость сосудистых анастомозов при лечении варикоцеле связана с тем, что отсутствие рецидива варикоцеле после операции, цель которых перевязка и пересечение яичковой вены без предварительной флеборенотестикулографии и тензиографии почечных вен, не решает проблемы венной почечной гипертензии у значительного контингента больных варикоцеле. Проблему венной почечной гипертензии у больных варикоцеле вследствие аортомезентериальной компрессии или стеноза левой почечной вены, приведшей к дилатации яичковой вены более чем на 3 мм в диаметре, призваны решать операции наложения сосудистых анастомозов. Наиболее подходящей для анастомоза считают эпигастральную вену, которая во время операция легко обнаруживается, находится близко к семенной вене и не потребует натяжения; анастомоз технически легко выполним из-за одинакового диаметра вен. Показания к микрохирургической операции необходимо выбрать, исходя из патогенетических механизмов и типов варикоцеле.
Отмечено, что внедренные в последние годы в практику ретроперитонеоскопический способ лигирования внутренней семенной вены и её электрокоагуляция с одной и/или двух сторон обладают меньшей инвазивностью, быстрым восстановлением и хорошим косметическим результатом.
Дальнейшее наблюдение. Целями дальнейшего наблюдения за пациентом служат определение эффективности лечения, восстановление фертильности, раннее выявление отдалённых осложнений операции и их устранение.

Осложнения. 
Кроме крайне редких грозных осложнений (перевязка мочеточника, подвздошных вен) и обычных хирургических осложнений (воспаление, кровотечение, нагноение раны и др.) встречаются и достаточно специфические для этих операций, связанные с перевязкой или эмболизацией семенной вены. С появлением новых методов оперативного лечения варикоцеле, таких как микрохирургический и лапароскопический методы, частота возникновения специфических осложнений значительно уменьшилась.
Лимфостаз левой половины мошонки является одним из ранних осложнений оперативного лечения варикоцеле, причиной которого считается перевязка и повреждение лимфатических сосудов в ходе операции. Лимфостаз мошонки встречается достаточно часто, но в силу кратковременного и доброкачественного протекания не привлекает к себе особого внимания. Отечность и болезненность левой половины мошонки возникают уже в первые сутки после операции, использование пациентом суспензория в течение 4–5 дней после операции способствует исчезновению лимфостаза. Мобилизация лимфатических сосудов и осторожная коагуляция во время операции являются профилактикой этого осложнения.
Гипотрофия и атрофия яичка или азооспермия – самое грозное осложнение перевязки левой семенной вены, о которых однако редко сообщается, поэтому истинная их частота неизвестна. Атрофия яичка после операции возникает достаточно редко 2: 1000. Тем не менее, даже один случай тестикулярной атрофии среди 1000 операций может быть драматическим осложнением для молодого пациента.
Боли в отдалённом периоде. Исчезновение или уменьшение болей наблюдается у подавляющего большинства больных (более 90%) после операции. Однако приблизительно у 3–5% больных в послеоперационном периоде возникают боли в области яичка и по ходу семенного канатика, которые могут сохраняться в течение длительного времени, иногда годами.
Гидроцеле. Частота возникновения гидроцеле после операции по поводу варикоцеле варьирует от 0,5 до 9% случаев. Гидроцеле обычно появляется через 6–24 месяцев после операции, но может возникать в первые месяцы после неё. Основной причиной возникновения гидроцеле после операции считается пересечение лимфатических сосудов, сопровождающих яичковые артерию и вену, либо нарушение венозного оттока крови от яичка, хронический венозный застой в его придатке, приводящий к застойному венозному эпидидимиту.
Рецидив варикоцеле. Частота рецидива после операции у детей варьирует от 10 до 87,2%, у взрослых значительно ниже – 2–9%. Сравнительный литературный анализ частоты рецидивов у больных варикоцеле показывает, что большая частота рецидивов приходится на долю операции Иваниссевича. Рецидивы варикоцеле при операциях Бернарди (5%), Кондакова (1,8%), лапароскопических (2,4%), микрохирургических (2%) встречаются реже. Иными словами, чем ниже стоимость операции, тем больше рецидивов.
Рецидивы варикоцеле у взрослых в большинстве случаев (более 90%) связаны с техническими погрешностями во время операции: неперевязанный дополнительный ствол или наличие анастомоза, обходящего область хирургического вмешательства – 68% случаев, недостаточно эффективная перевязка основного ствола – 27% случаев. Тщательное лигирование всех венозных сосудов, отходящих от внутреннего кольца пахового канала, позволяет уменьшить число рецидивов с 1,3 до 0,5%.
Осложнения эндоваскулярных методов. Накопленный опыт позволяет выделить наиболее типичные осложнения эмболизации яичковой вены:

• аллергическая реакция на контрастное вещество (3,5% случаев);
• временные боли в левой подвздошной области (29%);
• тромбофлебит вен гроздевидного сплетения (4%);
• перфорация стенок сосудов (частота не определена).

Осложнения лапароскопического метода. Осложнения при применении лапароскопичекого метода крайне редки и связаны с введением троакаров при создании пневмоперитонеума, выполнением самой манипуляции, возникновением кровотечения после операции.
        Прогноз. Такие особенности венозной системы как наличие множественных стволов семенной вены и коллатералей, илиосперматический тип гемодинамики являются плохим прогностическим признаком в плане рецидива варикоцеле.
              На прогноз результатов лечения больных варикоцеле с бесплодием влияют следующие факторы: возраст пациента при обнаружении варикоцеле имеет прямую корреляцию с поражением яичка при длительном заболевании; сперматогенез прямо пропорционален объёму яичка – ⅔ его объёма состоят из тубулярной части; чем выше степень (выраженность) варикоцеле, тем больше число больных с бесплодием; нарушение гормонального статуса (ФСГ и ТС) и тяжёлые нарушения сперматогенеза.
Улучшение качественных и количественных характеристик спермы через 3–6 мес. после операции является важным фактором успеха операции.

Результаты лечения. Как правило, отмечаются удовлетворительные результаты  (до 90%).
При операции, выполненной лапароскопическим или эндоваскулярным методам, в большинстве случаев пациент не нуждается в обезболивающих лекарствах в послеоперационном периоде. Ему можно ходить вечером в день операции. Большую часть пациентов можно отпустить домой в тот же вечер, или на следующий день. Нормальная активность пациента восстанавливается на 2 день.
Экономические подсчеты последних лет показали, что лапароскопические операции при совокупном подходе (цена операции, эффективность, койко-день, сроки выздоровления и восстановления трудоспособности) значительно дешевле, чем открытых и эндоваскулярных операций.
Уменьшение или исчезновение варикоцеле часто отмечается в первые сутки после операции. Однако окончательно лечебный эффект по исчезновению расширенных вен проявляется через 3-6 месяцев.
Как и любая операция, операция по поводу варикоцеле имеет свои отрицательные стороны. В основном, это неэффективность операции, когда лечебный эффект не наступает; либо возникает рецидив заболевания. По мнению большинства авторов, которые детально изучали проблему рецидива варикоцеле, основной причиной такой ситуации является наличие дополнительных вен, соединяющих лозовидное сплетение с другими крупными венами, чаше всего с наружной подвздошной веной. Наиболее часто этой дополнительной веной является мелкие коллатерали, которые затем расширяются. Иногда рецидив возникает за счет нарушения оттока по так называемой кремастерной вене. В такой ситуации преимущество имеет эндоскопическая операция, во время которой можно одновременно блокировать как вену яичка, так и кремастерную вену.
Беременность наступает у 20-60% (Сockett A. et al.,1984; Draws B. et al., 1984 Asci R. 1998’; Austini E. 1998; Fallick M. L. 1998
Как пример показательна работа «Varicocelectomy: 986 cases in a twelve-year study» ( «Варикоцелеэктомия: исследование 986 случаев за 12 лет»), опубликованная L.Dubin и R.D.Amelar в журнале Urology (1977, Nov, 10:5, 446-9). Эти авторы проанализировали результаты оперативного лечения 986 пациентов с варикоцеле, у которых до операции были проблемы с плодовитостью. Эти пациенты наблюдались в сроки до 2 лет после операции. Оказалось, что качество спермы улучшилось у 70%, у 53% этих мужчин жены забеременели. В то же время среди мужчин с варикоцеле, отказавшихся от операции, отцами становятся только 10-16% [Goldstein, et al. J. Urol 148:1808-1811, 1992].
     Итак, варикоцеле хорошо поддается лечению. Доказано, что любая операция, которая делается при этом заболевании, является эффективной и безопасной. Существуют множества методов операции, и каждый уролог постарается, выполнить ту операцию, которой хорошо владеет. Поэтому окончательное решение о виде операции остается за самим пациентом.

              Собственный опыт хирургического лечения. В условиях урологического отделения ЦВГ ФГМУ» Медицинский Центр при Спецстрое России» в настоящий момент используются три вида оперативных вмешательств – операция Иванисевича, ее лапароскопический аналог (которая в настоящий момент является методом первоначального выбора, используется с сентября 2007 года)  и операция Мохорта (перевязка вен лозовидного сплетения на мошонке), которая применяется при рецидиве заболевания.

Проведен анализ и результаты лечения пациентов перенесших операцию Иванисевича и лапароскопическое лигирование левой яичковой вены при левостороннем варикоцеле.

Оценивалась продолжительность госпитализации и самой операции, процент осложнений в ближайшее время, безопасность операции. Не оценивались отдаленные результаты и фертильная функция по объективным причинам (большинство оперированных пациентов являлись военнослужащими по призыву). Возраст пациентов варьировал от 15 до 35 лет, в среднем 18,7 года. Сроки госпитализации для военнослужащих незначительно меньше при лапароскопической методике и составляют 5-6 суток, тогда как при открытых 7-10. Среднее время операции не отличалось и составляло 15-30 минут. Однако, при операции Иванисевича отмечались случаи и более продолжительных вмешательств (до 1ч.50 минут) связанные со сложностью поиска левой яичковой вены, что исключается при лапароскопической методике. Количество осложнений, специфических для лигирования левой семенной вены  (гидроцеле, болевой синдром) одинаков и составил суммарно по всем осложнениям 2% в обоих группах. Гнойных осложнений со стороны послеоперационных ран при лапароскопической методике не отмечено. При открытой операции имелся один случай лигатурных свищей, который удлинил срок госпитализации до 15 суток. Осложнений после ЭТН и повреждения органов брюшной полости не было.

СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВАРИКОЦЕЛЕ (операция Иваниссевича и лапароскопическое лигирование ичковой вены):  

По нашему мнению основные преимущества лапароскопической методики можно сформулировать следующим образом:

Быстрое восстановление трудоспособности. 

Высокая косметичность операции. Простота выполнения при наличии навыков владения лапароскопической техникой оперирования. Увеличение в 6-10 раз создает высокое качество и деликатность препаровки тканей. Хорошая видимость всех венозных стволов с выявлением возможных коллатералей (дополнительных вен), отсутствие необходимости длительного поиска семенной вены,   Возможность одновременного осмотра всех внутрибрюшных органов. При наличии двухстороннего варикоцеле — возможность одновременного лечения с двух сторон.
Показа у пациентов повышенного питания и ожирением. Идеальна для начала освоения лапароскопической хирургии в урологии.

Основные недостатки лапароскопической методики: эндотрахеальный наркоз, опасность ятрогенной травмы органов брюшной полости,  необходимость наличия специальной аппаратуры, инструментария и подготовленных врачей, более детальное и следовательно более длительное предоперационное обследование связанное с необходимостью анестезиологического пособия. Как правило, лапароскопические операции первоначально выполняются под патронажем хирургов, владеющих указанной методикой (как и было в нашем госпитале). 

Заключение. По нашему мнению лапароскопическое лигирование левой семенной вены является достойной альтернативной операции Иваниссевича и может применяться как метод первого выбора в хирургическом лечении варикоцеле. 

Список литературы
1. Алхасов Г. М. Двустороннее варикоцеле. Эпидемиология и диагностика: Дис. канд. мед.наук, М.: 2004.
2. Мазо Е. Б.,Корякин М. В. Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. М.: Медицина, 1992; 170.
3. Житникова Л. Н. Стеноз почечной вены (этиология, клиника, диагностика). Автореф. дис…канд.мед.наук-М.: 1978.
4. Клинические рекомендации. Урология. Под ред. Н.А. Лопаткина. М.: Эотар-Медиа, 2007; 42–53.
5. Исаков Ю. Ф., Ерохин А. П., Гераськин В. И., Воронцов Ю. П. К проблеме варикоцеле у детей // Урология и нефрология. 1977; 5: 51–55.
6. Степанов В. Н., Кадыров З. А. Диагностика и лечение варикоцеле. М.: 2001; 200.
7. Abdulmaaboud M. R., Shokeir A. A., Farage Y. et al. Treatment of varicocele: a comparative study of conventional open surgery, percutaneous retrograde sclerotherapy, and laparoscopy // Urology. 1998; 52: 2: 294–300.
8. Ковалёв В. А., Королёва С.В. Влияние варикоцеле на сперматогенез. В кн: Современные технологии в оценке отдалённых результатов лечения урологической патологии у детей. Тезисы докладов научно-практической конференции детских урологов. М.: 2001; 13–15.
9. Кондаков В. Т., Пыков М. И. Варикоцеле. М.: Видар, 2000; 99.
10. Страхов С. А. Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика (варикоцеле). М.: 2001; 235.
11. Ledda A. Vascular andrology. Springer. 1996; 149.
12. Лопаткин Н. А. Патогенетическое основание нового способа оперативного лечения варикоцеле // Урол. и нефрол. 1973; 5: 31–34.
13. Лопаткин Н.А, Морозов А. В., Дзеранов Н. К. Трансфеморальная эндоваскулярная облитерация яичковой вены в лечении варикоцеле // Урол и нефрол. 1983; 6: 50–53.
14. Turner T. T. Varicocele: Still an enigma // J Urol 1983; 129: 4: 695–699.
15. Карнаух В. И. Варикоцеле и бесплодие у мужчин (особенности состояния репродуктивной функции и диагностика заболевания). Дис. канд. мед. наук. 1986; 90.
16. Ho K. J., Mcateer E., Young M. Loss of testicular volume associated with intratesticular varicocele // Int J Urol. 2005; 12: 4: 422–423.
17. Nambirajan T., Woolsey S., Manavalan L. et al. Intra-testicular varicocele presenting as acute scrotum // Scand J Urol Nephrol. 2004; 38: 2: 179–181.
18. Cobellis G., Mastroianni L., Cruccetti A. et al. Retroperitoneoscopic varicocelectomy in children and adolescents // J Pediatr Surg. 2005; 40: 5: 846–849.
19. Chueh S. C., Liao C. H., Wang S. M. et al. Clipless needlescopic bilateral                              

10.10.2013, 22603 просмотра.