Варикозная болезнь

одно из заболеваний, издавна известных человечеству. Это подтверждают, в частности, раскопки захоронения Мастабы в Египте (1595-1580 гг. до н.э.), где была найдена мумия с признаками прижизненного лечения венозной трофической язвы голени. По образному выражению J. Van der Stficht (1996), варикозная болезнь явилась “платой человечества за возможность прямохождения”.

В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25 %. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн человек, у 15 % из которых имеются трофические расстройства, в оперативном лечении по некоторым данных нуждается более 1 млн жителей нашей страны. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста.

Варикозная болезнь (варикоз, первичная варикозная трансформация, идиопатический варикоз)

- это первичное расширение, патологическая извитость и узловая трансформация ранее не измененных вен (в отличие от посттромбофлебитической болезни, при которой варикоз имеет вторичный характер и связан с исходом флеботромбоза).

Наследственная предрасположенность.

Не менее чем у 25% больных близкие родственники страдали или страдают одной из форм данного заболевания. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием, сколиозом. прогрессирующей близорукостью.

Ожирение

является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Связь избыточного веса с варикозной болезнью объясняется достаточно просто - затруднением венозного оттока из-за сдавления сосудов дополнительными объемами жировой ткани.

Образ жизни

имеет существенное значение в развитии и течении заболевания. В частности, неблагоприятное влияние оказывают

длительные статические нагрузки

, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя (гидростатический фактор) и сидя (отсутствие работы мышечно-венозной помпы). К категориям риска традиционно относят поваров, официантов, хирургов, офисных работников, парикмахеров. На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают

тесное белье

, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление.

Особенности питания

. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливают постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления. На частоту варикозной болезни в европейских странах оказало влияние даже увеличение высоты унитаза. Это привело к необходимости участия в процессе дефекации мышц брюшного пресса, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление.

Дисгормональные состояния

могут способствовать развитию варикозной болезни: использование средств гормональной контрацепции, заместительная гормональная терапия в период пре- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профилактики поздних обменных нарушений.

Беременность

традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, чем объясняется более частое (в 3-4 раза) поражение женщин. К III триместру беременности происходит достоверное увеличение диаметра бедренной и большой подкожной вен. После родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, что, безусловно, со временем может привести к развитию высокого вено-венозного сброса. Между тем результаты эпидемиологических исследований не выявили достоверной связи варикозной болезни с первой беременностью. В подавляющем большинстве наблюдений появившиеся во время беременности расширенные подкожные вены претерпевают полную инволюцию после родов и в дальнейшем никак не проявляются. Лишь вторая и последующие беременности приводят к развитию варикозной болезни у 20-30 % женщин.

Вертикальный рефлюкс по большой подкожной вене

- ретроградное движение крови (сверху вниз) по стволу большой подкожной вены и ее притокам - наиболее распространенный патогенетический механизм варикозной болезни. При этом рефлюкс может реализоваться четырьмя основными путями:

• через несостоятельный остиальный клапан (клапан в области впадения большой подкожной в общую бедренную вену) ретроградный кровоток распространяется по стволу большой подкожной вены, при этом рефлюкс может иметь ограниченную протяженность или распространяться до начала вены на стопе, но как правило он имеет протяженность до верхней трети голени, а затем переходит на приток;
• через несостоятельный остиальный клапан ретроградный кровоток распространяется не на ствол вены, а на один или несколько ее крупных приустьевых притока, при этом сам ствол не расширен и в процесс не вовлечен (обычно поражается латеральный приток БПВ, идущий по передне-наружной поверхности бедра);
• остиальный клапан состоятельный, а рефлюкс осуществляется через перфорант Додда (Гунтера или другие перфорантные вены) или через вену Джиакомини из системы МПВ в ствол большой подкожной вены и в ее притоки
• ретроградный ток крови в подкожные венозные сосуды из вен таза (через вены лимфатических узлов, через внтуреннюю половую или запирательную вены, по венам, сопровождающим седалищныей нерв, через певерхнуюстную надчревную вену).

Вертикальный рефлюкс по малой подкожной вене

- ретроградное (сверху вниз) движение крови по стволу малой подкожной вены и ее притокам. Может быть следствием несостоятельности клапана в области сафено-поплительаного соустья (места впадения малой подкожной в подколенную вену), рефлюкса крови из системы БПВ через вену Джиакомини (эпифасциально расположенный приток, сообщающий систему двух подкожных вен) или рефлюкса из вен икроножной мышцы при их объединении со стволом МПВ до впадения в подколенную вену. При отсутствии сафено-поплительаного соустья рефлюкс может исходить из общей бедренной вены, в которую будет впадать ствол МПВ при подобном анатомическом варианте. Рефлюкс встречается гораздо реже чем по стволу БПВ.

Горизонтальный рефлюкс по системе префорантных вен

- ретроградный ток крови из системы глубоких вен в поверхностные через несостоятельные перфорантные вены. На сегодняшний день значение перфорантного рефлюкса подвергается кардинальному пересмотру.

Большинство перфорантных вен при варикозной болезни имеют относительную (обратимую, связанную с увеличением диаметра вены) несостоятельность клапанного аппарата и выполняют функцию по возврату крови из системы поверхностных в систему глубоких вен нижних конечностей. Такие перфоранты называются "возвратными", их диаметр обычно не превышает 3-4 мм, локализуются они в нижней половине голени, функция их клапанного аппарата полностью восстанавливается после ликвидации вертикального рефлюкса и венозной гипертензии.

Второй вариант - это "исходящие" перфорантные вены, в которых преобладает сброс крови в систему подкожных вен над возвратом крови в систему глубоких вен. Диаметр таких перфорантов обычно достигает 5 мм и более, локализация - верхняя половина голени и бедро. Они характеризуются абсолютной клапанной недостаточностью и обуславливают развитие тяжелых трофических нарушений. Наличие "исходящих" перфорантов может быть следствием длительного и тяжелого течения варикозной болезни с вертикальным рефлюксом (декомпенсация функции перфорантных вен) или первопричиной варикозной трансформации подкожных вен, обычно в сочетании с тяжелой клапанной недостаточностью глубоких вен бедра и голени. "Исходящие" перфоранты наиболее часто обнаруживаются у лиц с тяжелыми формами хронической венозной недостаточности и требуют целенаправленного вмешательства.

Вертикальный рефлюкс по системе глубоких вен

- играет ограниченную роль в развитии варикозной болезни. Как правило несостоятельность клапанов глубоких вен характерна для посттромбофлебитической болезни и ассоциируется с тяжелой венозной недостаточностью. При варикозной болезни чаще всего встречается несостоятельность клапанов и рефлюкс крови на протяжении бедренного сегмента, который не ассоциируется с выраженными нарушениями гемодинамики. В тяжелых запущенных случаях возможно наблюдать рефлюкс по глубоким венам до коленного сустава и ниже.

1.

сегментарный варикоз без рефлюкса по магистральным венам

т.е. варикозная трансформация подкожных вен без поражения клапанов сафено-феморального, сафено-поплитеального соустьев, перфорантных вен. В подобных случаях варикозные вены традиционно локализуются по наружной или задней поверхностям бедра, а рефлюкс распространяется из тазовых вен без вовлечения в процесс стволов БПВ и МПВ.

Рефлюкс по подкожным венам из малого таза (по ходу седалищного нерва) без поражения магистарльных стволов.

2.

сегментарный варикоз с рефлюксом по магистральным венам и/или перфорантным венам

т.е. варикоз с патологическим сбросом крови из системы глубоких вен в поверхностные через устья поверхностных вен (сафено-феморальное и сафено-поплитеальное соустье) или через перфорантные вены.

Рефлюкс через несостоятельное сафено-феморальное соустье до верхней трети голени, распространяющийся единичные на подкожные притоки БПВ на голени, вызывая их варикозную трансформацию, и возвращающийся в глубокую венозную системы через незначительно расширенные "возвратные" перфоранты голени.

3.

распространенный варикоз с рефлюксом по магистральным и перфорантным венам

4.

варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам

Ультразвуковая допплерография

регистрация направления и скоростных показателей кровотока позволяет определить функциональное состояние венозной системы и выявить ряд патологических явлений, определяющих тактику лечения пациентов (наличие вено-венозного сброса, что свидетельствует о клапанной недостаточности). Метод позволяет оценить исключительно функциональное состояние венозной системы (гемодинамику) и не дает никакого представления о структуре вен. На сегодняшний день метод допплерографии вытеснен более информативной и наглядной методикой - ультразвуковым ангиосканированием с цветным картированием кровотока.

Yльтразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (триплексное ангиосканирование)

- является на сегодняшний день "золотым" стандартом в диагностике венозной патологии, в том числе варикозной болезни и показан абсолютно всем пациентам

Физической основой этого диагностического метода является разная степень отражения и поглощения ультразвукового луча различными тканями. Распространение ультразвука зависит от плотности, структурной однородности, вязкости и сжимаемости тканей. Интегральной характеристикой этих свойств является акустическое сопротивление. Отражение ультразвука происходит на границе раздела сред с различными значениями этого показателя. Указанные свойства ультразвука давно используют для обследования внутренних органов. В середине 80-х годов был разработан режим цветного дуплексного сканирования (триплексное сканирование), объединивший возможности дуплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) которое представляет собой наложение закодированных различными цветами направлений и скоростей кровотока на двухмерное изображение со суда. При этом красный цвет показывает направление движения крови к датчику, а синий — движение крови от датчика, светлые тона - высокие скорости кровотока, насыщенные - низкие.

Метод позволяет достоверно определять анатомо-морфологические изменения венозного русла и соответственно выбрать адекватный метод лечения варикозной болезни, определить показания и оптимальный объем оперативного вмешательства, а также возможность использования тех или иных технических средств и методик во время операции. Он позволяет определить состояние поверхностных и глубоких вен, их стенок, клапанов, просвета, выявить тромботические массы, рефлюксы, определить расположение перфорантов. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании.

В обязательный алгоритм ангиосканирования венозной системы нижних конечностей при варикозной болезни входит оценка состояния глубоких вен (их проходимость и состоятельность клапанного аппарата для чего проводятся проба Вальсальвы - натуживание на высоте вдоха - и компрессионные пробы), изучение анатомии сафено-феморального и сафено-поплительного соустья, выявление рефлюкса крови через эти соустья (на высоте пробы Вальсальвы и компрессионных проб), оценка состояния стволов большой и малой подкожной вены (их диаметр, наличие варикозной трансформации и рефлюкса крови, протяженность рефлюкса), выявление несостоятельных перфорантов и определение типа несостоятельности их клапанного аппарата (изучаются зоны типичной их локализации, а также подозрительные зоны - в области трофических расстройств).

УЗАС позволяет четко определить источник, направление и протяженность рефлюкса крови, оценить вовлеченность в патологических процесс и степень морфологических изменений основных венозных магистралей. Это позволяет выработать индивидуальный план коррекции нарушенной венозной гемодинамики, тщательно и радикально устранить источник и путь рефлюкса без вмешательства на здоровых венах, прогнозировать вероятность дальнейшего прогрессирования заболевания, подобрать адекватные профилактические мероприятия и тем самым избежать рецидива заболевания!

Дуплексное ангиосканирование с допплерографией - определение типа несостоятельности клапанного аппарата выявленного перфоранта при проведении функциоанльных проб

Недостатком метода является его субъективность: качество исследования очень сильно зависит от технических характеристик аппарата и личного опыта врача. Поэтому оптимальным является выполнение ангиосканирования специально обученным врачом ультразвуковой диагностики или самим хирургом-флебологом, владеющим методикой УЗАС и способным на основании ультразвуковой картины определить тактику дальнейшего лечения пациента.

Флебосцинтиграфия

- исследование венозной системы путем введения радиофармпрепарата (препарата, меченного радиоактивным изтопом с коротким периодом полураспада) и регистрации его распределения по поверхностным и глубоким венам.

Контрастирование венозной системы конечностей осуществляется с помощью короткоживущего изотопа Тс99m пертехнетата. Пациенту, находящемуся в вертикальном положении, в одну из вен тыла стопы болюсно вводят пертехнетат в дозе 200-280 МБк. Предварительно в нижней трети голени накладывают жгут для того, чтобы радиофармпрепарат через бескалапанные перфоранты стопы немедленно попал в глубокую венозную систему голени. Сразу же после инъекции радионуклида пациент выполняет энергичные сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе, не отрывая пятки с частотой 1 движение в секунду. Упражнение приводит в действие мышечно-венозную помпу голени и моделирует условия обычной физиологической нагрузки. Продвижение радиофармпрепарата с током крови по венозной системе отслеживает детектор гамма-камеры, который первоначально во время исследования берцового и подколенного сегментов располагают на задней поверхности голени, а затем постепенно перемещают в проксимальном направлении. Обработку получаемых данных выполняют с помощью компьютера, оснащенного специальной аналитической программой. На дисплее компьютера получают изображение всего венозного русла от медиальной лодыжки до нижней полой вены. Затем компьютер строит кривые активность - время, отражающие динамику эвакуации радиофармпрепарата, рассчитывает линейную и объемную скорости кровотока, период полувыведения радиофармпрепарата, а также индекс эвакуации.

При варикозной болезни этот метод целесообразно применять в следующих случаях:

• при подозрении на мультиперфорантный вено венозный сброс, когда требуется много времени и усилий для поиска перфорантных вен с клапанной недостаточностью с помощью ангиосканирования;
• при открытой трофической язве, когда нежелателен контакт ультразвукового датчика с ее поверхностью;
• при значительном лимфатическом отеке (сопутствующая лимфедема, гиперплазия лимфоидной ткани), когда ультразвуковое исследование оказывается малоинформативным

Эмиссионная компьютерная томография

(ЭКТ) в отличие от обычной флебосцинтиграфии преследует конкретную цель - топическую диагностику патологических вено-венозных сбросов. Поскольку размеры детектора гамма-камеры обычно не позволяют охватить все венозное русло конечности, проводят его посегментарное контрастирование и сканирование. Исследование выполняют в горизонтальном положении пациента. При этом детектор гамма-камеры вращается вокруг конечности больного, что необходимо для получения объемного изображения в нескольких проекциях. Во время ЭКТ пациент продолжает выполнять сгибательно-разгибательные движения в голеностопном суставе. Дополнительно производят переменную компрессию икроножных мышц, улучшающую качество визуализации несостоятельных перфорантных вен.

Рентгеноконтрастная флебография

(прямое контрастирование венозной системы и ее исследование под рентгеновским лучом одновременно с выполнением функциональных проб - аналогично сцмнтигарфии) раньше считалась основным методом инструментальной диагностики варикозной болезни. Ее данные позволяли судить о состоянии глубокой венозной системы, стволов подкожных вен, а также точно локализовать несостоятельные перфорантные вены. В настоящее время рентгенофлебография при варикозной болезни практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений.

Остальные методы диагностики (окклюзионная и светотражающия плетизмография, позволяющие изучать тоноэластические свойства венозной стенки на основании изменения кровенаполнения конечности; прямая флеботонометрия - измерение давления в венах тыла стопы) на сегодняшний день потеряли свою актуально в связи с малой инфоромативностью.

Классическим вариантом решения этих задач является

комбинированная флебэктомия

, включающая в себя несколько этапов:

1.

Кроссэктомия

- приустьевая перевязка большой (малой) подкожной вены и всех ее притоков, что позволяет ликвидировать сброс крови через сафено-феморальное (-поплитеальное) соустье.

2.

Сафенэктомия (стриппинг)

- удаление ствола большой (малой) подкожной вены с несостоятельными клапанами. В большинстве случаев удаляется не весь ствол БПВ, а лишь его сегмент на бедре, т.к. на голени он как правило в процесс трансформации не вовлекается, что носит название

короткий стриппинг

. Существует множество путей решения этой задачи. Наиболее примитивным способом удаления ствола подкожной вены является

стриппинг зондом Бебкокка

(при котором большая режущая олива буквально "выгрызает" вену из окружающих тканей), что сопряжено с большим числом неприятных последствий. Альтернативой является

инвагинационный стриппинг

с помощью специального зонда, выворачивающего вену наизнанку и тупо отделяющего ее от окружающих тканей. К современным методикам относится

криостриппинг

- удаление вены с помощью низких температур (примораживание вены к специальному зонду и охлаждение окружающих тканей), что позволяет добиться минимальной травматизации тканей и максимального косметического эффекта.

3.

Перевязка перфорантных вен.

При отсутствии тяжелых трофических нарушений проводят

эпифасциальную перевязку перфорантных вен по Коккету

- из небольших разрезов длиной до 1 см в заранее намеченных при УЗАС зонах. В случае выраженных трофических нарушений, мультиперфорантного сброса применяется

субфасциальная перевязка

, которая может быть реализована в операции по Фельдеру в модификации Савельева-Константиновой (широкий разрез по задней поверхности голени с отделением собственной фасции от мышц) или в менее травматичном варианте - эндоскопической диссекции перфорантов (специальным оптическим прибором через небольшой разрез в верхней трети голени).

4.

Удаление варикозно измененных притоков

также возможно несколькими способами. Через небольшие разрезы (1-2 см) по ходу вен производят их удаление при отсутствии требований к косметическому результату (

операция Нарата

). При необходимости достичь хорошего косметического результат применяется методика

минифлебэктомии

- удаления вен через проколы кожи длиной в несколько миллиметров.

5.

Коррекция клапанного аппарата глубоких вен

проводится по строгим показаниям в специализированных учреждениях и в объем стандартной флебэктомии не включается.

Также в арсенале современного флеболога присутствуют разнообразные методики малоинвазиных ("микрохирургических") вмешательств при варикозной болезни.

Существую технологии, позволяющие избежать кроссэктомии - это

катетерная склерооблитерация

(введение по зонду специального вещества, вызывающего слипание стенки вены и закрытие ее просвета),

эндоваскулярная лазерная коагуляция

(облитерация вены достигается путем воздействия лазерного излучения) и

радиочастотная облитерация

(тот же эффект достигается воздействием радиоволн). Общим достоинством этих методик является отсутствие разреза в паху (косметический эффект), возможность выполнения в амбулаторных условиях (т.н. "офисная" флебология) и более короткие сроки реабилитации пациента. Однако общим и немаловажным недостатком считается сохранение ствола большой подкожной вены и отсутствие приустьевой ее перевязки, что может служить причиной рецидива заболевания.

Сброс по перфорантным венам может быть устранен путем инъекции специального склерозанта в виде пены под ультразвуковым наведением

(эхосклеротерапия)

. В устранении варикозно измененных притоков уже давно лидирующее место занимают разнообразные методики склеротерапии

(компрессионная склеротерапия, foam-form эхосклеротерапия эхосклеротерапия)

, позволяющие добиться максимального косметического эффекта.

Однако стоит отметить, что каждый метод лечения имеет свои строго определенные показания, и не каждого пациента можно вылечить лишь с использованием малоинвазивных технологий.

В тяжелых и глубоко запущенных случаях единственным радикальным методом лечения может стать классическая комбинированная флебэктомия и использованием наиболее "древних" технических решений.

Несмотря на превалирующую роль хирургического метода в лечении варикозной болезни, большое значение имеет и правильно подобранная

консервативная терапия

. Она может служить хорошим подспорьем в сочетании с хирургическим методом (подготовка к хирургической коррекции клапанной недостаточности, сокращение сроков реабилитации, профилактика прогрессирования заболевания и рецидива), а также выступать в роли самостоятельного метода лечения при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (старческий возраст пациента, тяжелая соматическая патология и сопряженный с ней высокий операционно-анестезиологический риск) и категорическом отказе пациента от операции.

Основными целями консервативных мероприятий следует считать устранение симптомов венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболеваний вен, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

Консервативная терапия варикозной болезни

включает в себя 3 основные компонента: эластическая компрессия, медикаментозное лечение, физиотерапевтическое воздействие и лечебная физкультура. Подробнее смотрите в разделе консервативная терапия.

1.

Компрессионная терапия.

Рекомендуется в виде компрессии эластическими бинтами различной степени растяжимости или ношения специального индивидуально подобранного компрессионного трикотажа. Ведущей целью компрессионной терапии является улучшение венозного и лимфатического оттока от нижних конечностей, а также коррекция относительной клапанной недостаточности (которая развивается из-за растяжения вены избыточным объемом крови), что ведет к купированию явлений ХВН и препятствует прогрессированию болезни. Степень компрессии определяется с учетом выраженности симптомов ХВН. Срок компрессии зависит от возможности радикального (хирургического) леченияварикоза. На ограниченный срок компрессионную терапию рекомендуют после хирургического и флебосклерозирующего лечения, для подготовки к оперативному вмешательству у лиц с тяжелыми трофическими нарушениями, для профилактики варикоза в группах риска (беременность, прием оральных контрацептивов), а также для профилактики тромбофлебита. Пожизненно компрессионная терапия назначается в случае невозможности выполнить радикальную операцию. Главным ограничением к компрессии являются облитерирующие заболевания нижних конечностей с лодыжечно-плечевым индексом менее 0,8.

2.

Медикаментозная терапия.

Сегодня в арсенале флеболога имеется широкий ассортимент разнообразных препаратов, применяющихся при варикозной болезни. Главным показанием к назначению медикаментозной терапии является наличие явлений хронической венозной недостаточности и профилактика оной в группах риска. Основной группой лекарственных средств являются

флебопротекторы

- препараты влияющие на тонус вены и защищающие ее стенку и клапаны от разрушающих воздействий. Между собой флебопротекторы различаются по спектру воздействия на различные симптомы ХВН и клинической эффективности. Каждый препарат находит свою нишу в конкретных случаях варикозной болезни (например производные рутина обладают хорошим противовоспалительным действием, а алкалоиды спорыньи оказывают положительный эффект при нарушениях центральной гемодинамики). Однако основным флебопротектором, рекомендованным мировыми ассоциациями флебологов, является микронизированный диосмин

(детралекс)

, который обладает флеботоническим, лимфотоническим и ангиопротективным эффектом, улучшает микроциркуляцию, снижает сосудистую проницаемость, тормозит лейкоцитарную агрессию (которая является ведущим механизмом тяжелых трофических нарушений при ХВН) и защищает стенку и клапаны вены от дальнейшего разрушения. Помимо базисных флебопротекторов случаи варикозной болезни, осложненной тяжелыми формами хронической венозной недостаточности, требуют назначения вспомогательных препаратов (противовоспалительных средств, дезаггрегантов, антикоагулянтов, антигистаминных средств, глюкокортикоидов, в том числе в виде мазей и гелей). Медикаментозная терапия рекомендуется курсами до, в случае необходимости, вместо, и после оперативного лечения для профилактики рецидива. Сроки медикаментозной терапии определяются эффективность и скоростью обратного развития проявлений ХВН.

3.

Физиотерапевтические мероприятия и лечебная физкультура

являются неотъемлемой часть лечения и профилактики варикозной болезни. Задачами физиотерапии являются улучшение тканевого обмена, активизация ферментативных и трофических процессов, стимуляция венозного кровотока и лимфообращения, а также повышение общей сопротивляемости организма. Магнитотерапия (улучшение кровообращения), радоновые ванны (стимуляция адаптационных свойств организма), УФО, лазерное облучение, квантовая аутогемотерапия (реинфузия крови, подвергшейся облучению). В домашних условиях хороший эффект оказывают холодные водные процедуры на нижние конечности (обливание холодной водой в конце дня). Лёгкие динамические упражнения в положении сидя и лёжа, исключающие статические нагрузки, упражнения в бассейне, дозированная ходьба (2-3км/сут) обязательно с ношением компрессионного трикотажа. Более подробно с рекомендациями по образу жизни, питанию и физической активности Вы можете ознакомится в разделе " рекомендации пациентам.