размещенная Информация предназначена исключительно для специалистов в сфере здравоохранения
Соглашение об использовании
Опубликовано в журнале:
Мир Медицины »» N3-4 2001»» Новая медицинская энциклопедия ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
В.В. Сабельников; Е.К. Шулепова
Современный взгляд на проблемуНаличие огромного числа пациентов с хронической венозной недостаточностью иразличными видами тяжелых осложнений, сопровождающихся потерейтрудоспособности, является большой медико-социальной проблемой. Современнымконсервативным и хирургическим методам лечения варикозной болезни посвященастатья руководителя цикла "Флебология" кафедры сосудистойхирургии СПбМАПО, канд. мед. наук Владимира Васильевича Сабельникова изаведующей сосудистым отделением НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. ВреденаЕлены Константиновны Шулеповой.
Слово "варикозное" происходит от лат. "varix,varicis" - "вздутие".
Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются вдревнеегипетских папирусах (около 3-х тысяч лет наззд).
Варикозная болезнь присуща только человеку. В связи с прямохождением упредставителей вида Homo sapiens во время активной жизнедеятельности большаячасть циркулирующей крови (60-70%) находится ниже уровня сердца.
При вертикальном положении тела стенки вен нижнихконечностей человека испытывают значитальное давление изнутри (гипертензия вповерхностных и глубоких венах). "Возврат" кровииз нижних конечностей обеспечивается не только сердцем, но и сокращением мышц стопы,голени ("мышечный насос", "периферическое сердце")и венозными клапанами, препятствующими ретроградному току венозной крови.
Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболеераспространенной сосудистой патологией. Около 20% мужчин и 40% женщин страдаетразличными формами данного заболевания. Ежегодный прирост ВБНК достигает 2.5%.Для оценки характера и тяжести проявлений хронической венозной недостаточности(ХВН) в 1995 году принята Международная классификация (СЕАР), котораяохватывает множественные аспекты этиологии, клиники, патофизиологии ипредставляется весьма громоздкой. В 2000 году в Москве Совещанием экспертовпринята и рекомендована к использованию более простая для клиническогоиспользования классификация. При постановке диагноза "варикозная болезньнижних конечностей" необходимо учесть осложнения варикозной болезни- кровотечения и тромбофлебит.
Клиническая классификация ВБНК (Совещание экспертов, Москва, 2000)
Форма варикозной болезни:
I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозногосброса.
II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантнымвенам.
III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантнымвенам.
IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.
Степени хронической венозной недостаточности:
0 - отсутствует;
1 - синдром "тяжелых ног";
2 - преходящий отек;
3 - стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз,экзема;
4 - венозная трофическая язва.К наиболее важным этиологическим факторам развития ВБНК следует относить:
Патогенез ВБНК в целом следует рассматривать как развитие дисфункцииклапанного аппарата, обеспечивающего центростремительный ток венозной крови.Возникновение функциональной и анатомической несостоятельности клапанныхсинусов приводит к возникновению вертикального и горизонтальногопатологического рефлюкса крови как в системе подкожных, так и глубоких веннижних конечностей.
- наследственную предрасположенность (наличие данной патологии у обоихродителей повышает риск наследования болезни до 60%);
- половую принадлежность - женщины болеют в 1.5-2 раза чаще (этому способствует беременность, гормональные нарушения);
- избыточная масса тела (увеличение веса на 20% приводит к пятикратномуувеличению риска развития ВБНК);
- длительные статические нагрузки и малая двигательная активность
Диагностика
Диагностика должна начинаться с клинического осмотра флебологом илиангиохирургом. В необходимый арсенал инструментального исследования следуетотнести ультразвуковую допплерографию, окклюзионную плетизмографию, дуплексноесканирование. Рентгеноконтрастная флебография должна использoваться в диагностике ВБНК по очень строгим показаниям. Применение всегокомплекса исследований позволяет выбрать оптимальный характерлечебно-профилактических мероприятий и избежать диагностических и тактическихошибок.
Лечение
Лечебные мероприятия любого характера при ВБНК должны быть направлены навосстановление или улучшение оттока крови, профилактику осложнений ХВН,улучшение качества жизни пациентов.
Программа консервативного лечения в зависимости от степени ХВН
0 степень:
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса) 1 степень:
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 1-2 класса) Эпизодические курсы монофармакотерапии 2 степень:
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2 класса) Повторные курсы монофармакотерапии Физиотерапия и санаторно-курортное лечение 3 и 4 степени:
Эластическая компрессия (лечебный трикотаж 2-3 класса) Непрерывная комбинированная фармакотерапия Местное лечение Физиотерапия Следует предостеречь от бездумного назначения тех или иных видов терапии. Только их разумное сочетаниеможет быть залогом успеха в лечении ХВН. Грамотное, патогенетическинаправленное лечение позволяет в течение довольно короткого времени, какправило 3-4 недели, добиться компенсации венозного кровотока иликвидировать клинические проявления осложнений.Комплексное консервативное лечение
Комплексное консервативное лечение ВБНК должно обязательно включать компрессионную терапию различными видами бандажей (бинты длинной,средней, короткой растяжимости) или медицинского трикотажа 1-4 компрессионногокласса в зависимости от стадии заболевания.
Медикаментозноелечение включает:
- флеботоники и ангиопротекторы (детралекс, цикло-3-форт); дезагреганты (трентал, курантил)
- противовоспалительные препараты (диклофенак, реопирин)
- топические препараты местного применения (лиотон 1000 гель,куриозин)
- антикоагулянты (гепарин, фраксипарин)
Компрессионная склеротерапия
Основоположником метода склерозирующей терапии при варикозной болезниповерхностных вен считается французский хирург Chassaignac. В 1853 году онпредложил для облитерации расширенных вен вводить в них растворполуторахлористого железа.
Компрессионная склеротерапия является эффективным и технологичным методомлечения ВБНК, не требующим госпитализации больного, обладающим малойтравматичностью и высокими косметическими результатами. Вкачестве самостоятельного метода флебосклерозирующее лечение можно применятьтолько при отсутствии патологического рефлюкса венозной крови (то есть приудовлетворительной функции клапанного аппарата), в случаях телеангиэктазий,ретикулярного варикоза, локального варикозного расширения притоков подкожныхвен. Во всех других случаях это лечение является вспомогательным.
Следует предостеречь врачей и пациентов от неоправданно широкого примененияпрепаратов, вызывающих облитерацию варикозных вен. Склерозирующая терапия- метод весьма эффективный у довольно ограниченного числа пациентов, покаболезнь локализуется только в притоках магистральных подкожных вен, либо послеранее выполненных операций по поводу варикозной болезни. Его применение приналичии патологического кровотока в системе большой и малой подкожных венчревато ранними рецидивами или опасными для пациента восходящимитромбофлебитами. Учитывая значительное число неудовлетворительных результатовлечения и возникновение различных видов осложнений, компрессионнойсклеротерапией должны заниматься хирурги, прошедшие специальную подготовку иимеющие опыт в проведении данного метода лечения и сертификат.
Хирургическое лечение
Несмотря на многовековую историю, оперативные методы остаются основными влечении ВБНК. В России широкое использование хирургических методов лечения ВБНКсвязано еще и с тем, что в нашей стране преобладают клинически выраженные формызаболевания.
Помимо устранения патологического рефлюкса венозной крови, удаления варикозныхвен и восстановления функции "мышечного насоса" голени, внастоящее время в арсенале хирургов имеется ряд операций, позволяющихпредотвратить развитие клапанной недостаточности или восстановить функциюклапанных синусов и тем самым предотвратить дальнейшее развитие болезни илиуменьшить ее клинические проявления.
Органосохраняющие операции, миниинвазивныеоперации, а также интраоперационная склеротерапия позволяют получить хорошийкосметический результат.
Внедрение в практику эндоскопической хирургиипозволяет значительно уменьшить операционную травму и избежать осложнений в случаях декомпенсированной ХВН, осложненной дерматитом, целлюлитом итрофической язвой.
Сложилось превратное представление о низкой эффективностиоперативного лечения варикозной болезни. Рецидивы варикозного расширения венвозникают, по данным различных авторов, от 20 до 50%. Наши собственныенаблюдения позволили убедиться, что основными причинами рецидивов болезниявляется выполнение операций в стационарах общехирургического профиля, гдехирурги недостаточно знакомы с анатомическими особенностями венозной системы,патогенезом варикозной болезни, что приводит к техническим и тактическимошибкам, и только незначительная часть, не более 5-7%, связана с дальнейшимразвитием болезни.
Не являясь принципиальными противниками амбулаторнойхирургии вен, мы считаем более целесообразным и безопасным для больногоиспользование стационаров "одного дня", в которыхпослеоперационное наблюдение осуществляется в течение 18-24 часов. Этопозволяет оценить общее состояние пациента, состояние оперированной конечности,предотвратить возможные осложнения.
Исходя из вышеописанного, следует еще разподчеркнуть, что только хирурги, имеющие специальную подготовку по диагностике,лечению и профилактике патологии вен могут подобрать необходимый комплекслечебно-профилактических мероприятий, позволяющих добиться хороших результатовлечения.
В 1975 году началось применение специальных корректоров, разработанныхизвестным сосудистым хирургом, одним из основателей отечественной флебологиипрофессором, д-ром мед. наук Александром Николаевичем Веденским. Ихиспользование при оригинальных операциях по восстановлению функциинесостоятельных клапанов глубоких вен в верхней трети бедра и верхней третиголени.
Функция клапана восстанавливается путем сужeния вены в области клапанакаркасной спиралью из лавсана. Спираль должнасуживать вену примерно на 1/4 ее диаметра. При этом восстанавливается функция клапана и нормлизуется венозный кровоток.
Каркасные спирали А.Н. Веденского инертны и не разрушаются в тканях организма,предотвращая как расширение, так и экcтравазальное сдавление вены.
С 1975 года по методике А.Н. Веденского с хорошими отдаленнымирезультатами прооперировано более 3 тыс. больных с варикозной болезнью.
HTML-код для размещения ссылки на сайте или в блоге:
| Дата документа: Июнь 2001 г. |
