Варикоз, Варикозная болезнь

Варикозная болезнь одно из заболеваний, издавна известных человечеству.  По образному выражению J. Van der Stficht (1996), варикозная болезнь явилась “платой человечества за возможность прямохождения”.

В США и странах Западной Европы частота варикозной болезни достигает 25 %. В России различными формами варикозной болезни страдают более 30 млн человек, у 15 % из которых имеются трофические расстройства, в оперативном лечении по некоторым данных нуждается более 1 млн жителей нашей страны. В наши дни для варикозной болезни характерны не только рост числа заболевших, но и тенденция к возникновению варикоза у лиц молодого возраста.

Причины варикозной болезни:

• Наследственная предрасположенность. Не менее чем у 25% больных близкие родственники страдали или страдают одной из форм данного заболевания. Вероятно, это связано с наследованием некоего дефекта соединительной ткани, что подтверждается частым сочетанием варикозной болезни с геморроем, грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием, сколиозом. прогрессирующей близорукостью.
• Ожирение является доказанным фактором риска варикозной болезни среди женщин репродуктивного и менопаузального возраста. Связь избыточного веса с варикозной болезнью объясняется достаточно просто - затруднением венозного оттока из-за сдавления сосудов дополнительными объемами жировой ткани.
• Образ жизни имеет существенное значение в развитии и течении заболевания. В частности, неблагоприятное влияние оказывают длительные статические нагрузки, связанные с подъемом тяжестей или неподвижным пребыванием в положении стоя (гидростатический фактор) и сидя (отсутствие работы мышечно-венозной помпы). К категориям риска традиционно относят поваров, официантов, хирургов, офисных работников, парикмахеров. На течение варикозной болезни неблагоприятное влияние оказывают тесное белье, сдавливающее венозные магистрали на уровне паховых складок, и различные корсеты, повышающие внутрибрюшное давление. Особенности питания. Высокая степень переработки пищевых продуктов и снижение в рационе сырых овощей и фруктов обусловливают постоянный дефицит растительных волокон, необходимых для ремоделирования венозной стенки, а также хронические запоры, приводящие к длительному повышению внутрибрюшного давления.  На частоту варикозной болезни в европейских странах оказало влияние даже увеличение высоты унитаза. Это привело к необходимости участия в процессе дефекации мышц брюшного пресса, вследствие чего повышается внутрибрюшное давление.
• Дисгормональные состояния могут способствовать развитию варикозной болезни: использование средств гормональной контрацепции, заместительная гормональная терапия в период пре- и постменопаузе с целью лечения ранних проявлений климактерического синдрома, а также профилактики поздних обменных нарушений.
• Беременность традиционно считается одним из основных факторов риска развития варикозной болезни, чем объясняется более частое (в 3-4 раза) поражение женщин. К III триместру беременности происходит достоверное увеличение диаметра бедренной и большой подкожной вен. После родов диаметр большой подкожной вены уменьшается, но не до исходных величин, что, безусловно, со временем может привести к развитию высокого вено-венозного сброса. Между тем результаты эпидемиологических исследований не выявили достоверной связи варикозной болезни с первой беременностью. В подавляющем большинстве наблюдений появившиеся во время беременности расширенные подкожные вены претерпевают полную инволюцию после родов и в дальнейшем никак не проявляются. Лишь вторая и последующие беременности приводят к развитию варикозной болезни у 20-30 % женщин.

Одной из основных причин развития и прогрессирования варикозной болезни является наличие патологического вено-венозного рефлюкса - т.е. ненормального тока крови из системы глубоких в систему поверхностных (подкожных) вен. При этом избыточный объем крови (гиперволемия) и повышенное давление (гипертензия) вызывают трансформацию подкожной венозной сети (расширение и патологическая извитость), которая не приспособлена к подобным воздействиям и не имеет прочных каркасных структур в собственной стенке и окружающих тканях. В качестве причины аномального движения крови как правило указываются врожденные или приобретенные дегенеративно-дистрофические изменения клапанного аппарата вен и их относительная или абсолютная недостаточность. Под относительной недостаточностью клапана понимают отсутствие смыкания створок вследствие растяжения вены и относительной нехватки длины створки клапана. Абсолютная недостаточность - отсутствие полного смыкания створок из-за их органического поражения (разрушения, укорочения).

Клинические проявления варикозной болезни:

• В клинической картине варикозной болезни можно выделить две основные группы симптомов: симптомы первой группы связаны непосредственно с трансформацией подкожной венозной сети, второй группы - с присоединяющимися на определенной стадии болезни явлениями хронической венозной недостаточности.
• Симптомы первой группы заключаются в появлении расширенных извитых вен и узлов (вариксов) синего цвета, возвышающихся над поверхностью кожи, при пальпации горячих, иногда болезненных. При варикозной болезни поражаются подкожные вены диаметром более 3 мм. На начальных стадиях заболевания они могут быть не расширены, но с явлениями венозной гипертензии, которая проявляется их набуханием и значительным возвышением над поверхностью кожи (особенно у худощавых субъектов), при пальпации таких вен требуется приложить больше усилия для их полного сдавливания.
• Симптомы второй группы - явления хронической венозной недостаточности: тяжесть в нижних конечностях, повышенная утомляемость ног, отеки в области голеностопного сустава и нижней трети голени, судороги икроножных мышц в ночное время. Все эти симптомы усиливаются при длительном неподвижном пребывании в положении стоя или сидя и уменьшаются или полностью исчезают после ночного отдыха. На поздних стадиях заболевания присоединяются трофические нарушения в виде потемнения кожи, появления ее уплотнения, воспалительных изменений вплоть до формирования открытых трофических язв.
• В одних случаях заболевание начинается с появления изменений со стороны подкожных вен с отсроченным на несколько лет появлением симптомов венозной недостаточности, в других случаях - с явлений венозной недостаточности, что наиболее характерно для лиц с избыточно развитой подкожной жировой клетчаткой. При втором варианте варикозные вены могут быть полностью замаскированы жировой клетчаткой и не обнаруживаться при осмотре. В таких ситуациях постановка диагноза возможна исключительно на основании инструментального исследования.

Трофические расстройства при варикозной болезни вен н/к

В одних случаях заболевание начинается с появления изменений со стороны подкожных вен с отсроченным на несколько лет появлением симптомов венозной недостаточности, в других случаях - с явлений венозной недостаточности, что наиболее характерно для лиц с избыточно развитой подкожной жировой клетчаткой. При втором варианте варикозные вены могут быть полностью замаскированы жировой клетчаткой и не обнаруживаться при осмотре. В таких ситуациях постановка диагноза возможна исключительно на основании инструментального исследования.

Методы диагностики варикозной болезни.

 При обследовании пациента  необходимо получить ответы на следующие вопросы:

• какова причина варикозного синдрома (поражены ли глубокие вены)?
• есть ли рефлюкс через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья?
• где расположено сафенопоплитеальное соустье?
• каково состояние клапанов большой и малой подкожных вен?
• имеется ли перфорантный рефлюкс и где он локализуется?

Раньше для этих целей использовалось исключительно физикальное обследование и многочисленные функциональные пробы. На сегодняшний день они имеют лишь историческое значение, ибо их заменили высокоинформативные инструментальные методы обследования

Ультразвуковая допплерография - регистрация направления и скоростных показателей кровотока позволяет определить функциональное состояние венозной системы и выявить ряд патологических явлений, определяющих тактику лечения пациентов (наличие вено-венозного сброса, что свидетельствует о клапанной недостаточности). Метод позволяет оценить исключительно функциональное состояние венозной системы (гемодинамику) и не дает никакого представления о структуре вен. На сегодняшний день метод допплерографии вытеснен более информативной и наглядной методикой - ультразвуковым ангиосканированием с цветным картированием кровотока.

Ультразвуковое ангиосканирование с цветным картированием кровотока (триплексное ангиосканирование) - является на сегодняшний день "золотым" стандартом в диагностике венозной патологии, в том числе варикозной болезни и показан абсолютно всем пациентам.

УЗАС позволяет четко определить источник, направление и протяженность рефлюкса крови, оценить вовлеченность в патологических процесс и степень морфологических изменений основных венозных магистралей. Это позволяет выработать индивидуальный план коррекции нарушенной венозной гемодинамики, тщательно и радикально устранить источник и путь рефлюкса без вмешательства на здоровых венах, прогнозировать вероятность дальнейшего прогрессирования заболевания, подобрать адекватные профилактические мероприятия и тем самым избежать рецидива заболевания.

Флебосцинтиграфия - исследование венозной системы путем введения радиофармпрепарата (препарата, меченного радиоактивным изтопом с коротким периодом полураспада) и регистрации его распределения по поверхностным и глубоким венам.

Эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) в отличие от обычной флебосцинтиграфии преследует конкретную цель - топическую диагностику патологических вено-венозных сбросов.

Принципы лечения варикозной болезни.

Выбор метода лечения варикозной болезни зависит от формы и стадии заболевания, а также от наличия и стадии хронической венозной недостаточности.

Основными задачами лечения являются:

• ликвидация варикозного синдрома и всех обуславливающих его механизмов (патологических сбросов крови);
• устранение проявлений хронической венозной недостаточности;
• профилактика рецидива заболевания.

Радикальная ликвидация всех патологических механизмов, обуславливающих развитие варикозной болезни, возможна только хирургическим и микрохирургическим путем.

Несмотря на превалирующую роль хирургического метода в лечении варикозной болезни, большое значение имеет и правильно подобранная консервативная терапия. Она может служить хорошим подспорьем в сочетании с хирургическим методом (подготовка к хирургической коррекции клапанной недостаточности, сокращение сроков реабилитации, профилактика прогрессирования заболевания и рецидива), а также выступать в роли самостоятельного метода лечения при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству (старческий возраст пациента, тяжелая соматическая патология и сопряженный с ней высокий операционно-анестезиологический риск) и категорическом отказе пациента от операции.

Основными целями консервативных мероприятий следует считать устранение симптомов венозной недостаточности, профилактику рецидивов заболеваний вен, сохранение трудоспособности, а также повышение качества жизни пациентов.

Профилактика варикозной болезни

В основе профилактики варикозной болезни лежит устранение факторов риска (факторов, приводящих к нарушению венозного оттока): борьба с лишним весом, избегание длительных статических нагрузок, подвижный образ жизни, ношение обуви на невысоком каблуке, занятие спортом (плавание, катание на велосипеде, ходьба на лыжах), нормализация гормонального статуса для женщин (использование микродозированных оральных контрацептивов или отказ от них), правильное питание (диета должна быть богата клетчаткой, витаминами С и Р - следует употреблять в пищу больше овощей, фруктов и ягод), также следует бороться с факторами, повышающими внутрибрюшное давление (запоры, затруднение мочеиспускания, тесная одежда и белье). В случае невозможности исключить воздействие провоцирующих факторов (наследственная предрасположенность, работа связанная с тяжелым трудом и статическими нагрузками - повара, оофицианты, парикмахеры, продавцы, офисные работники) следует носить профилактический компрессионный трикотаж. В период беременности же рекомендуется носить лечебный компрессионный трикотаж 1 класса компрессии.