|
|
| |||||||||||||||
 |  |
| ||||||||||||||
|  |
Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта.
Проблема желудочно-кишечных кровотечений остается актуальной на протяжении многих лет. Острые желудочно-кишечные кровотечения возникают при целом ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим желудочно-кишечные кровотечения разделены на язвенные и неязвенные.
К язвенным кровотечениям относятся кровотечения из: · пептических язв и эрозий; · острых язв и эрозий; · изъязвленных опухолей; · изъязвленных дивертикулов.
Неязвенные кровотечения включают кровотечения: · при синдроме Маллори-Вейсса; · из варикозно расширенных вен пищевода; · при различных врожденных и приобретенных поражениях сосудов; · при различных врожденных и приобретенных нарушениях свертывающей и противосвертывающей систем крови.
1. Среди причин кровотечений наиболее часто встречается язвенная болезнь (около 50%), причем кровотечения из язв луковицы ДПК отмечаются, в 2-3 раза чаще, чем из язв желудка. По данным Ю.М. Панцырева и соавт. (1998), кровотечения из язвы ДПК составляют 68,9%, желудка - 24,0%, анастомоза - 4,3%, сочетанных язв - 2,8%. Наиболее тяжелые кровотечения отмечаются из язв, локализующихся на задненижней стенке луковицы ДПК и малой кривизне тела желудка, а также из язв анастомоза. 2. Второй по частоте встречаемости причиной кровотечений является эрозивный гастрит, гатродуоденит (острые эрозии) - около 13%. Среди причин острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта острые эрозии и язвы составляют соответственно 1% и 13%. Острые эрозии и язвы развиваются вследствие нарушения баланса между факторами агрессии и факторами зашиты слизистой оболочки в результате, разнообразных причин (стресс, шок, прием улъцерогенных препаратов, заболевания ЦНС, ожоговая болезнь, тяжелые заболевания в стадии декомпенсации и др.). Наиболее часто острые эрозивно-язвенные поражения возникают в послеоперационном периоде после тяжелых операций. Эти изменения развиваются в основном на 3-5-е сутки после операции. Особенно велик риск образования острых эрозий и язв в послеоперационном периоде у больных язвенной болезнью. Острые эрозии и язвы чаще осложняются кровотечением (30-40% случаев), чем хронические. Это объясняется тем, что при острых эрозивно-язвенных поражениях процессы альтерации развиваются быстрее, чем процессы воспаления, и сосуды не успевают тромбироваться. Кровотечение из острых язв часто носит профузный характер и трудно поддается эндоскопическим методам лечения. Летальность при кровотечении из острых эрозий и язв, по данным НИИ им.Н.В. Склифосовского (1998), составляет 14,8%. 3. Случаи кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода составляют примерно 10%. Кровотечение кз ВРВ пищевода и желудка является причиной кровотечений 8,2-65,3% случаев и имеет наихудший прогноз, исключая аорто-дуоденальную фистулу. Летальность при этом осложнении составляет 20-58% ( Киценко и Нереста, 1995). Основной причиной развития ВРВ в ВОПТ является портальная гипертензия, обусловленная циррозом печени. Наиболее часто варикозное расширение вен пищевода обусловлено формированием портокавалъных анастомозов и повышением давления в венах пищевода. ВРВ желудка встречаются значительно реже. Варикоз желудка локализуется только в зоне кардии и в своде. ВРВ желудка могут сочетаться с ВРВ пищевода или быть изолированными. Описаны единичные ВРВ ДПК. 4. В последнее время все более часто описываются кровотечения, обусловленные ангиодисплазиями желудочно-кишечного тракта, они составляют около 7%. Среди различных видов сосудистой патологии кровотечением наиболее часто осложняются очаги ангиодисплазий, имеющиеся на слизистых оболочках при болезни Рандю-Вебера-Ослера (телеангиэктазии) или появляющиеся у пожилых больных с различными хроническими заболеваниями (ангиоэктазии). 5. Эрозивный эзофагит обусловливает кровотечение у 6% больных. Наиболее часто это наблюдается у пациентов старше 80 лет, у диабетиков с кетоацидозом и после трансплантаций. 6. Синдром Маллори-Вейсса, по данным зарубежных авторов, является причиной кровотечений в 5% случаев, тогда как в нашей стране он встречается в 2-3 раза чаше. В 1929 г. Mallory и Weiss описали 4 случая желудочно-кишечного кровотечения, когда на вскрытии в области пищеводно-желудочного соустья обнаружили линейные трещины слизистой оболочки, служащие источником кровотечения.Частота синдрома Маллори-Вейсса среди причин желудочно-кишечного кровотечения, по данным различных авторов, составляет 6-16%. Заболевание развивается в основном у мужчин в возрасте 25-40 лет, страдающих хроническим алкоголизмом. Механизм образования трещин слизистой оболочки обычно связывают со рвотой, что обусловливает резкое повышение внутрижелудочного давления и разрыв кардиоэзофагального перехода вследствие ограниченной растяжимости слизистой оболочки этой зоны (в силу ее особого строения).Считают, что возникновению разрыва способствует наличие хиатальной аксиальной грыжи, гастрита, эзофагита. 7. Опухоли среди других причин кровотечений составляют около 2-5%. Среди них наиболее частой причиной кровотечения служит аденокарцинома желудка, рак пищевода, рак ДПК и поджелудочной железы. Кровотечения из злокачественных новообразований различной локализации составляют 6-12% от всех причин желудочно-кишечных кровотечений. Среди причин кровотечений опухолевого генеза распадающаяся аденокарцинома составляет 50%. Преимущественной локализацией опухоли являетсяжелудок. Кровотечение в основном наблюдается при III (27%) и IV (65,3%) стадиях заболевания, но может развиться и при I (29%) при П (4,8%) стадиях. Обычно кровотечение происходит из множества мелких сосудов распадающейся опухоли и не является массивным. Профузное кровотечение из арозированной артерии при распаде опухоли встречается редко. У 6% больных кровотечение является первичным симптомом заболевания. По данным А.А.Крылова и соавт. (1999), летальность при консервативном лечении по поводу кровотечения из распадающейся опухоли составляет 30%, послерперационная - 25%. Радикальная операция возможна у 10% больных. Доброкачественные подслизистые опухоли среди причин кровотечений неязвенной этиологии составляют 13%. Наиболее часто кровотечением осложняются лейомиомы. У ряда больных кровотечение служит первым клиническим симпотом опухоли. 8. Другими редкими причинами кровотечений являются полипы желудка, изъязвления Дьелафуа, дивертикулы, аортокишечные свищи, метастатические опухоли, ишемический некроз тонкой кишки, гемобилия, синдром Шенлейна-Геноха и Рандю-Ослера-Вебера и некоторые другие. Изъязвление Дьелафуа редкая причина кровотечения, потенциально угрожающая жизни. Хотя эта патология была впервые описана Gallard в 1884 г., охарактеризовал ее как "exulceratio simlex" ("простое изъязвление") французский хирург Дьелафуа в 1987 г. Этиология изъязвлений Дьелафуа неизвестна. Патогистологическое исследование макропрепарата выявляет патологически увеличенные мускулярные артерии подслизистого слоя. Эти увеличенные артерии могут вызвать сдавление вышележащей слизистой оболочки с нарушением ее трофики и эрозированием поверхности. К тому же эти артерии имеют необычный ход и располагаются слишком близко к слизистой оболочке. Эти изъязвления выявляются в основном у пожилых больных. Считают, что это возрастные изменения. Хиатальные аксиальные грыжи осложняются кровотечением в 0,5-30% случаев. Источником кровотечения могут служить эрозии пищевода при рефлюкс-эзофагите, осложняющем грыжу, а также венозный застой в наддиафрагмальной части желудка за счет сдавления его ножками диафрагмы с последующим диапедезным кровотечением. Дивертикулы ЖКТ: по данным Gold и Sawjer (1952), дивертикулы осложняются кровотечением в 33% случаев. Дивертикулы желудка, по данным рентгенологического обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, встречаются редко - в 0,01-2,9% (цит. по Стручкову и соавт., 1976). Среди кровотечений из дивертикулов они составляют 3,6%. Среди больных с дивертикулами ДПК осложнение их кровотечением наблюдается у 18% пациентов. Это одно из наиболее частых осложнений дивертикулов ДПК. 9. В 3-4% случаев причину кровотечений обнаружить не удается, хотя кровь в просвете ЖКТ имеется. 10. У 10% больных, направленных на экстренное эндоскопическое исследование с подозрением на ЖКК, данных за кровотечение не выявляется.
Возможные причины кровотечений из различных отделов ЖКТ: Острые кровотечения из пищевода наблюдаются в 8,66% и обусловлены: · ВРВП (6,61%) · синдромом Мэлори-Вейса (5-15%) · раком (1,2%) · острыми язвами (0,3%) · дивертикулами (0,2%) · эрозивным эзофагитом (0,15%) · разрывом аневризмы грудного отдела аорты (0,1%) · лейомиомой (0,05%) · химическим ожогом (0,05%) · инородными телами, ангиодисплазиями и пр.
Острые кровотечения из желудка обусловлены · хронической язвой (19,63%), · острой язвой (3,78%), · пилородуоденальной язвой (1,08%), · хронической и острой язвой гастроэнтероанастомоза (1,23%), · эрозивным геморрагическим гастритом (13%), · раком желудка (11,34%), · гипертонической болезнью и атеросклерозом (1,29%), · грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (0,62%), · лейомиомой (0,15%), · болезнью Рандю— Ослера (0,05%), · острым фибринолизом (0,05%), · ломусной опухолью (0,05%), · заболеваниями крови (0,35%). · Другие причины: гемангиома фиброма, нейрофиброма, липома, шваннома, туберкулез, сифилис саркома, лимфогранулематоз, актиномикоз, инородное тело желудка, разрыв аневризмы, дивертикулы, острое расширение желудка, травма, ожог, острый панкреатит, диабетическая кома, абсцесс и др.
Острые кровотечения из двенадцатиперстной кишки они обусловлены: · хронической язвой (23,2%), · острой язвой (0,45%), · дивертикулами (0,25%), · раком двенадцатиперстной кишки (0,25%), · раком поджелудочной железы (0,2%), · разрывом аневризмы аорты (0,05%), · гемобилией (0,05%,) · истерией (0,05%). · Другими причинами: аденомой поджелудочной железы, заворотом сальника, сепсисом, аппендицитом, сирингомиелией, желчно-каменной болезнью, авитаминозом, пищевой интоксикацией, уремией, лучевой болезнью, аллергией, лекарственными язвами и оперативными вмешательствами.
Актуальность вопроса обусловлена тем, что общая летальность при острых желудочно-кишечных кровотечениях составляет 8 - 19% (А. А. Ахундов с соавт., 1983), достигая 16 - 36% у больных пожилого и старческого возраста (В. И. Стpучков, 1977). Послеоперационная летальность по Российской Федерации в 2000 году составила 12,9%, послеоперационная летальность при желудочно-кишечных кровотечениях остается высокой даже в специализированных стационарах и у отдельных категорий больных достигает 45%, составляя в среднем 61,8% (Herron, 1960; А. А. Ахундов, 1983; T. A. Rockall, 1995).
С появлением, становлением и развитием эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного такта менялись тактические подходы к ведению пациентов с клиникой желудочного кровотечения. Активная хиpуpгическая тактика, обоснованная работами Б. С. Розанова (1950), С. С. Юдина (1955) пpи накоплении опыта диагностической эндоскопии стала диффеpенциpованной (В. И. Стpучков, 1977), а после внедрения в клинику способов эндоскопического гемостаза (В. М. Панцыpев, Ю. И. Галлингеp, 1984) - активно-выжидательной. При этом основное значение как в пpогнозиpовании рецидива кровотечения, так и в обосновании консервативного лечения имеет фибpогастpоскопия. Вместе с тем, до сих поp нет единого подхода к приемам эндоскопического гемостаза и их использованию у одной из сложнейших для эндоскописта группы пациентов - с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Задачи:
· Определение тактики и прогноз рецидива.
Диагностика:
Терминология, используемая в эндоскопии при описании источника кровотечения Все кровотечения делят на активные (продолжающиеся) и постгеморрагический период (остановившиеся).
Типы активного кровотечения (по интенсивности): · капельное (просачивание) - на поверхности слизистой оболочки после отмывания струей воды тотчас появляется капля крови без четко видимого дефекта слизистой оболочки; · потоком (подтекание) - кровь течет от места повреждения по стенке; · струйное - быстрое кровотечение, проявляющееся пульсирующей струей; · массивное - массивное поступление крови, когда невозможно точно определить место кровотечения на слизистой оболочке.
При описании места кровотечения используют следующие термины: · кровоточащая точка (диаметром 1 мм); · кровоточащее пятно (кровотечение с поверхности от 1 до 5 мм в диаметре).
Указанные кровотечения могут носить локальный или диффузный характер ("плачущая" слизистая оболочка). В постгеморрагическом периоде при эндоскопическом осмотре выделяются признаки остановившегося кровотечения: · Сгустки и жидкость типа "кофейной гущи" в полости желудка ("кофейная гуща" - это темная жидкость, образующаяся вследствие превращения гемоглобина крови в гематин под воздействием соляной кислоты). · Фиксированный пристеночный тромб-сгусток (сгусток, прикрепленный к поврежденному участку слизистой и устойчивый к отмыванию). · Видимый сосуд в дне язвы в виде красноватого бугорка - "часового" тромба или в виде блестящего "жемчужного" бугорка, выступающего над поверхностью дна язвы. · Плоское черное пятно или точка на слизистой оболочке (отложение гематита).
Первые три признака служат критерием высокого риска возможного рецидива кровотечения. При наличии гематинового струпа и точечных отложениях гематина риск рецидива кровотечения невелик.
Классификация: Forrеst Y.A. Активное кровотечение · F1a тип - струйное, артериальное фонтанирующее кровотечение · F1b тип – венозное, вялое паренхиматозное кровотечение Состоявшееся кровотечение · F2a тип – видимый тромбированный сосуд (v+,v-) · F2b тип – фиксированный тромб или сгусток · F2c тип – геморрагическое пропитывание дна язвы Состоявшееся кровотечение · F3 тип – чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных признаков кровотечения
"Малоинвазивная хирургия России 2001" I. Продолжающееся кровотечение: a) массивное (струйное артериальное кровотечение из крупного сосуда) II. Состоявшееся кровотечение: a) наличие в источнике кровотечения тромбированного сосуда,прикрытого рыхлым сгустком,с большим количеством измененной крови со сгустками или содержимого типа "кофейной гущи "; b) видимый сосуд с тромбом коричневого или серого цвета, при этом сосуд может выступать над уровнем дна, умеренное количество содержимого типа "кофейной гущи ". c) наличие мелких точечных тромбированных капилляров коричневого цвета, не выступающих над уровнем дна, следы содержимого типа "кофейной гущи "на стенках органа. III. Отсутствие видимых в момент осмотра признаков бывшего кровотечения.
Наибольшие дискуссии и в плане диагностики, и в плане значимости прогноза рецидива вызывает тип II а (видимый сосуд). Видимый сосуд в дне язвы может быть представлен "часовым" тромбом или "жемчужным" бугорком. "Часовой" тромб имеет вид красного или черного бугорка, выступающего над желтым дном язвы. "Часовой" тромб - это тромб, закупоривающий дефект в арозированном сосуде. В ряде случаев часть сохранившейся стенки сосуда может быть видна в виде жемчужного ободка вокруг "часового тромба". "Жемчужный" бугорок - это жемчужно-белесоватого цвета бугорок, возвышающийся над дном язвы. По сути - это арозированный сосуд, дефект в стенке которого закрыт за счет его спазма, а не тромбом. Наличие или отсутствие видимого сосуда ряд исследователей рекомендуют отражать в протоколе знаками v+ и v-. Таким образом, наличие "жемчужного" бугорка или "часового" тромба с жемчужным ободком будет трактоваться как тип F II a v+. В этом случае риск рецидива кровотечения особенно велик. Тип F II a v- диагностируется при наличии "часового" тромба без жемчужного ободка. При сравнительном изучении эндоскопической картины и морфологических исследований установлено, что если при ЭГДС в дне язвы обнаружен жемчужного цвета бугорок или красный бугорок с жемчужным ободком (F II a v+), то при морфологическом исследовании сосудистая стенка выступает над дном язвы и имеется более тяжелое повреждение сосудистой стенки, чем в тех случаях, когда при ЭГДС выявляется "часовой" тромб без жемчужного ободка (F II a v-). В исследованиях показано, что у большинства больных фиксированный тромб-сгусток прикрывает арозированный сосуд. Чтобы уточнить это, тромб рекомендуется отмыть или срезать гильотинным способом. У 20% больных с чистым (белым) дном (F III) при морфологическом исследовании в дне язвы обнаруживается арозированный сосуд. По-видимому, белый цвет сосуда маскируется фибрином и не виден при эндоскопическом осмотре. Эти данные подчеркивают значимость клинической картины и лабораторных данных для эндоскописта. который определяет риск рецидива кровотечения у данной категории больных ошибочно как минимальный, что обусловлено определенными ограничениями обычной визуатьной оценки. Использование видеоэндоскопа и допплеровского исследования повышает возможности обнаружения сосуда в дне язвы.
Язвенная болезнь: Эндоскопическая картина язвы желудка характеризуется глубоким дефектом слизистой оболочки с высокими легко ранимыми краями и выраженным перифокальным отеком. Дно язвы покрыто фибринозным налетом желтого, серо-белого или коричневого цвета. Обычно язвы располагаются в субкардиальном отделе, в области тела и угла желудка, где чаще всего встречаются гигантские и пенетрирующие язвы желудка Эндоскопическая картина язвы двенадцатиперстной кишки аналогична эндоскопической картине язвенного поражения желудка. Некоторые особенности внешнего вида язвы двенадцатиперстной кишки заключаются в следующем: форма язвенного дефекта чаще полигональная или щелевидная; дно покрыто желтым налетом; края отечные, неровные, покрытые зернистыми выбуханиями, легко кровоточат. Эрозивный гастрит, гастродуоденит: При эндоскопическом осмотре в фазе активного кровотечения острые эрозии и язвы имеют вид кровоточащих пятен. Кровотечение из эрозий - капельное или потоком, из язв - потоком или даже струйное. Поражения носят обычно диффузный характер. Острые эрозии одинаково часто локализуются в пищеводе и желудке, острые язвы - преимущественно в желудке. Описаны случаи локализации острых язв в тощей и даже подвздошной кишке. Лекарственные язвы чаще локализуются на большой кривизне желудка. В постгеморрагическом периоде эндоскопическая картина также имеет полиморфный характер: это может быть геморрагическая эрозия (в виде черного пятна) или афтоидная эрозия с вкраплениями гематина (в виде желтого пятна с вкраплениями черных точек или пятен). Острая язва обычно имеет округлую форму и часто прикрыта фиксированным сгустком, на месте которого в более позднем периоде определяется черное пятно. Обычно эндоскопист сталкивается с полиморфной картиной при остром эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки, когда могут быть представлены все фазы его развития. Геморрагическая гастропатия была охарактеризована Дьелафуа как "плачущий кровью" желудок. При эндоскопическом осмотре в интрагеморрагический период определяется кровоточащая точка диаметром до 1 мм с капельным подтеканием крови. Кровоточащие точки чаще множественные и могут располагаться разбросанно или кучно. В постгеморрагический период на неизменной слизистой оболочке видны множественные точечные отложения гематина в виде черных точек, расположенных одиночно, сгруппированных в одной области или диффузно. При морфологических исследованиях изменений в слизистой оболочке желудка часто не обнаруживается. При этом обычно говорят о кровотечении путем диапедеза. Сущность болезни заключается в нарушении кровообращения в слизистой оболочке желудка, причина которого не совсем ясна. Предполагается роль аллергических реакций (Крылов и соавт., 1998). Варикозно-расширенные вены пищевода: развивается из дефекта в стенке варикозного узла (часто на фоне эрозивного эзофагита или гастрита) и обычно носит струйный характер. При большой потере крови и снижении портальной гипертензии выбухание в просвет варикозных вен и узлов может значительно сгладиться, что иногда затрудняет диагностику. Необходимо отметить, что кровотечение при ВРВ пищевода развивается в основном из узлов, расположенных в дистальном отделе пищевода на протяжении 5 см. Диагностировать кровотечение из ВРВ кардии и свода желудка сложнее, так как часто при наличии гастрита вены принимают вид утолщенных складок. О варикозе свидетельствует наличие в своде желудка узловатых нерасправляющихся складок, иногда с эрозиями по их вершинам. ЭГДС является первичным методом диагностики и лечения кровотечений из ВРВ. Обязательному осмотру подлежит пищевод, желудок и ДПК, так как у 40% больных с ВРВ пищевода обнаруживается другой источник кровотечения. При наличии тромба нал варикозным узлом до проведения эндоскопа в дистальные отделы необходимо осуществить профилактику рецидива кровотечения (склеротерапия). Классификация степени варикозного расширения вен пищевода К настоящему времени предложено несколько классификаций ВРВ пищевода и желудка. Разделение ВРВ на степени имеет не только теоретическое значение, но и позволяет сравнивать результаты лечения и осуществлять последующий динамический контроль. В классификации К.-J.Paquet (1983) выделяют 4 степени увеличения ВРВП: 1. Единичные эктазии вен (видны при эндоскопии, но рентгенологически не определяются). 2. Единичные хорошо отграниченные стволы вен, преимущественно в нижней трети пищевода, которые при инсуффляции остаются отчётливо выраженными. Нет сужения просвета пищевода. Нет истончения эпителия на венах. 3. Отчётливое сужение просвета пищевода стволами ВРВ, расположенными в нижней и средней трети пищевода, которые частично уменьшаются только при сильной инсуффляции воздуха. На верхушках ВРВ выявляются единичные красные маркеры или ангиоэктазии. 4. Просвет пищевода полностью выполнен варикозными узлами, даже при максимальной инсуффляции воздуха. Эпителий над венами истончён. На верхушках вариксов определяются множественные эрозии и/или ангиоэктазии. N. Soehendra, К. Binmoeller в 1997 году предложили трехстепенную классификацию, в которой авторы дифференцированно рассматривают данную патологию в пищеводе и в желудке. ВРВ пищевода: I степень-диаметр вен не превышает 5 мм, вытянутые, располагаются только в нижней трети пищевода; II степень-ВРВ диаметром от 5 до 10 мм, извитые, распространяются в средней трети пищевода; III степень-размер вен более 10 мм, напряжённые, с тонкой стенкой, расположены вплотную друг к другу, на поверхности вен "красные маркёры". ВРВ желудка: I степень-диаметр вен не более 5 мм, едва различимы над слизистой желудка; II степень-ВРВ размером от 5 до 10 мм, солитарно-полипоидного характера; III степень-вены диаметром более 10 мм, представляют обширный конгломерат узлов, тонкостенные, полипоидного характера. Японское научное общество по изучению портальной гипертензии в 1991 году опубликовало основные правила для описания и регистрации эндоскопических признаков ВРВ пищевода и желудка. Правила содержат 6 основных критериев, согласно которым оценивается состояние варикозных изменений вен как до, так и после лечебных воздействий. В основных чертах эта классификация в настоящее время используется большинством специализированных клиник, занимающихся данной проблемой. 1. Локализация вен эта характеристика требует определения распространённости ВРВ вдоль пищевода, а при выявлении вен желудка, оценивается их расположение относительно к кардии. · нижняя треть пищевода -Li; · средняя треть - Lm; · верхняя треть - Ls; · ВРВ желудка - Lg: · располагающиеся в кардии - Lg-c; · отдалённые от кардии - Lg-f. 2. Форма (вид и размер) - данным показателем оценивается внешний вид и размер ВРВ, при этом обнаруживают: · отсутствие вен - FO; · короткие, малого калибра ВРВ - F1; · умеренно расширенные, извитые ВРВ - F2; · значительно расширенные, узловатые ВРВ - F3. 3. Цвет - этой категорией отражается толщина стенки ВРВ. Синий цвет указывает на значительное её истончение. · белый - Cw; · синий - Сb. 5. "Красные маркёры" стенки - среди них выделяют: · пятна "красной вишни" - CRS; · гематоцистные пятна - HCS; · телеангиэктазии - ТЕ. Пятна "красной вишни" при эндоскопии выглядят как незначительно выступающие участки красного цвета, располагающиеся на вершинах ВРВ подслизистого слоя, часто множественные, диаметром до 2 мм. Они являются расширенными интра- и субэпителиальными венулами, которые в норме несут кровь от эпителия в подслизистое венозное сплетение. В литературе они также встречаются под названиями "микровариксы", "вариксы на вариксах". Этот признак наблюдается у 50% больных с ВРВ пищевода и обычно встречается при значительном расширении вен. Гематоцистные пятна (hematocystic spots) представляют собой расширенные интраэпителиальные венозные узлы, располагающиеся в проекции коммуникантной варикозной вены. Эндоскопически они выглядят как пузырьки красного цвета, обычно солитарные, диаметром около 4 мм. Данные изменения встречаются при ВРВ пищевода приблизительно в 8%. Участок пищевода в зоне гематоцистного пятна покрыт тонким слоем эпителия. Именно эти сосудистые образования являются наиболее слабыми участками варикозной стенки и местом развития профузного кровотечения. При резких колебаниях портального давления, вследствие возникающего при этом обратного тока крови из наружного периэзофагеального венозного сплетения во внутреннее подслизистое, возможен разрыв слизистой в области гема-тоцистного пятна. Телеангиэктазии представляют собой сеть мелких извитых сосудов микроциркуляторного русла, расположенных субэпителиально, преимущественно в нижней трети пищевода. 5. Признаки кровотечения - при остром кровотечении требуется установить его интенсивность, а в случае спонтанного гемостаза оценить характер тромба. в период кровотечения: · струйное; · в виде просачивания после достижения гемостаза: · красный тромб; · белый тромб. 6. Изменения слизистой пищевода - они могут быть как проявлением рефлюксной болезни, нередко сочетающейся с заболеваниями, протекающими с синдромом портальной гипертензии, так и следствием лечебного эндоскопического воздействия. · эрозия - Е; · язва - U; · рубец - S. Ангиодисплазии: являются редкой причиной кровотечений в желудочно-кишечный тракт в популяции в целом, однако при хронической почечной недостаточности встречаются довольно часто (7%). Ангиодисплазии обычно носят множественный характер и могут локализоваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Ангиоэктазии чаще располагаются в правой половине толстой кишки. Они развиваются в основном у пожилых людей с хроническими заболеваниями почек. Ангиодисплазии характеризуются частыми повторными кровотечениями, иногда массивными. Летальные исходы редки. Макроскопически ангиодисплазия имеет вид ярко-красного пятна на слизистой оболочке, иногда несколько приподнятого над поверхностью слизистой оболочки с радиально отходящими от нее тонкими "усиками". Диаметр, в среднем, составляет 0,2-0,5 см. При ближайшем рассмотрении виден сосудистый характер образования. В интрагеморрагический период обычно определяется кровоточащий участок слизистой оболочки в диаметре от 0,2 до 0,5 см (кровоточащее пятно). Тип кровотечения - потоком (F I b). Воспалительные изменения отсутствуют. В раннем постгеморрагическом периоде ангиодисплазия может быть покрыта фиксированным тромбом (F II Ь). В более позднем периоде точно установить источник кровотечения, особенно при множественном поражении, трудно. Иногда удается заметить в центре сосудистой звездочки эрозию, покрытую фибрином. Это может свидетельствовать о том, что кровотечение было именно из этой ангиодисплазий. Определенные трудности в визуализации источника кровотечения могут возникнуть также у больных с выраженной постгеморрагической анемией, когда типичная яркая окраска ангиодисплазий исчезает. В случаях, когда при первой ЭГДС источник кровотечения не обнаружен, рекомендуется повторный осмотр после восполнения кровопотери у пациента. Редкой причиной кровотечения из ВОПТ является антральная сосудистая эктазия - так называемый "арбузный желудок". При этой патологии в антральном отделе желудка имеются необычно крупные сосуды, располагающиеся близко к поверхности слизистой оболочки. Визуально в антральном отделе определяются выступающие в просвет желудка ярко-красного цвета полосы, радиально сходящиеся к привратнику. Эндоскопические методы лечения не разработаны. Синдром Мэлори-Вейса: разрывы кардиоэзофагальной зоны обычно носят линейный характер и располагаются вдоль оси пищевода. Разрыв чаще захватывает только слизистую оболочку, но иногда и подслизистый и даже мышечный слои. Длина разрыва - чаще в пределах 1-2 см, но может составлять и 6-10 см. Ширина - 3-8 мм. Чаще наблюдается 1 трещина, но может быть и 2-3. Тяжесть кровотечения зависит от глубины разрыва стенки. Чаще отмечается умеренное кровотечение, которое в большинстве случаев останавливается самостоятельно. При глубоких разрывах и повреждении крупных сосудов (артерий и вен) кровотечение может быть массивным. Изъязвление Дьелафуа - состоит из выступающей артерии либо кровоточащей, либо со сгустком без наличия язвы. Чаще располагаетсд в кардии и верхних отделах желудка, но может локализоваться в любом отделе желудка и даже в тонкой и толстой кишке. При ультрасонографии выявляются извилистые крупные подслизистые сосуды рядом с дефектом в слизистой оболочке желудка. Высокая степень предположения данной патологии нужна, чтобы обнаружить ее при эндоскопическом осмотре. Наиболее трудна диагностика в случае, когда активного кровотечения на момент осмотра нет, а в желудке много сгустков. Эндоскопические критерии изъязвлений Дьелафуа: · активное кровотечение (струйное или потоком) из участка неизмененной слизистой оболочки или видимого сосуда с крошечным дефектом слизистой оболочки вокруг него; · фиксированный тромб на слизистой оболочке, после удаления которого открывается крошечный дефект с сосудом в центре. В случае, если при эндоскопическом осмотре локальная причина кровотечения не выявлена, а в желудке много крови, после тщательного промывания желудка рекомендуется повторный осмотр. Осмотру всех отделов слизистой оболочки желудка помогает изменение положения больного на столе. Хиатальные грыжи: массивные кровотечения при данной патологии бывают редко, кровотечение в основном носит капиллярный характер, бывает маловыраженным и скрытым, но постепенно ведет к развитию анемии. Дивертикулы ЖКТ: кровотечение в основном носит умеренный характер и обусловлено эрозивным дивертикулитом. В диагностике дивертикулов используют рентгенологический и эндоскопический методы, однако кровотечение диагностируется только эндоскопически. Кровотечение из дивертикулов пищевода наблюдается у 1/3 больных с кровотечением из дивертикулов пищеварительного тракта. Кровотечение из дивертикула ДПК может быть тяжелым и проявляется клинически как кровавой рвотой, так и меленой. Кровотечение обычно удается остановить консервативными мероприятиями. Дивертикулы больших размеров с рецидивами кровотечения подлежат оперативному лечению.
Характер визуальной картины при выполнении эндоскопического исследования в большинстве случаев позволяет точно диагностировать локальную причину кровотечения, определить его период, прогнозировать дальнейшее течение заболевания, провести при необходимости эндоскопическую остановку кровоистечения или профилактику его рецидива и наметить тактику ведения больных с этим грозным осложнением.
Трудности и ошибки диагностики могут быть обусловлены следующими причинами: 1. Плохой визуальный обзор из-за наличия в просвете значительного количества излившейся крови, гематин в виде “замазки”, фиксированные и свободно расположенные сгустки крови. 2. Продолжение осмотра и проведение лечебных мероприятий при переполненном желудке под местным обезболиванием ограничивают возможности диагностики в связи с угрозой аспирации желудочного содержимого. 3. Концентрация внимания на выявленном одном источнике кровотечения может привестик утрате настороженности и пропуску других источников, независимых друг от друга или связанных в патогенезе, например: опухоль желудка и эрозивно-геморрагический гастрит. 4. Верификация одного или нескольких источником кровотечения при первичной ЭГДС не исключает возможность пропуска других источников, прикрытых кровью, а также возможности появления и дополнительных источников кровотечения по мере расстройства микроциркуляции. 5. На фоне анемизированной слизистой оболочки мелкие и даже крупные язвенные дефекты, а также полипы на ножке или широком основании во многих наблюдениях плохо дифференцируются. Визуальная диагностика таких образований становится более доступной после восстановления oбщего и регионарного кровотока.
Гемостаз. Особенности патогенеза острой кровопотери обуславливают необходимость максимально ранней остановки кровотечения, для чего с успехом могут быть использованы эндоскопические методики. Эффективность этих методов достигает 97,4% в зависимости от степени кровопотери и характера кровотечения.
Способы эндоскопичсекого гемостаза: 1.Медикаментозные v орошение растворами медикаментов: · гемостатиками: хлорид кальция, аминокапроновая кислота, капрофер и др. · сосудосуживающими препаратами (мезатон, адреналин) · денатурирующими препаратами (этиловый спирт и др.) v нанесение пленкообразующих препаратов (лифузоль, статизоль, гентопласт, гастрозоль) v инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод) · раствором адреналина · физиологическим раствором (гипертоническим) · медицинским клеем · цианакрилатами · силиконовыми композициями · масляными растворами · спирт-новокаиновыми смесями · денатурирующими растворами · склерозирующими препаратами 2.Механические · клипирование сосуда гемостатическими клипсами · лигирование эластическими кольцами · лигирование эндопетлей 3.Физические · термовоздействие · криовоздействие · электрокоагуляция Ø монополярная Ø биполярная · лазерная фотокоагуляция · плазменная коагуляция · радиоволновое воздействие
I. Медикаментозный гемостаз 1. Орошение растворами медикаментов: Аппликация pаствоpов медикаментов на кpовоточащие повеpхности пpоводится с помощью pаспыляющих катетеpов PW(Olympus) или обычного катетеpа. Под контpолем зpения пpицельно оpошается источник кpовотечения. Следует отметить, что в качестве самостоятельного пpиема гемостаза оpошение возможно использовать пpи паpенхиматозных кpовотечениях или для пpофилактики pецидива кpовотечения. Используются следующие группы препаратов: 1) Гемостатические препараты: · Кальция хлорид · Аминокапроновая кислота - Угнетает фибринолиз, блокируя активаторы плазминогена, и плазмин. · Капрофер – представляет карбонильный комплекс треххлористого железа с аминокапроновой кислотой на физиологическом растворе. Механизм гемостатического эффекта основан на химической коагуляции гемма треххлористым железом, повышении тромбопластической активности тканей. Способствует формированию и организации кровяного сгустка, который плотно фиксируется на раневой поверхности и предупреждает повторное кровотечение и препятствует вторичному инфицированию раны. Ускоряет регенерацию и послеоперационную эпителизацию раневой поверхности, образование грануляционной ткани. Оказывает противовоспалительное, противоотечное, антиоксидантное, антисептическое и противогрибковое действие. · Феракрил 1% р-р - Неполная железная соль полиакриловой кислоты Образует нерастворимый сгусток с белками крови (в первую очередь с альбумином) и оказывает местное гемостатическое действие. Кровотечение из мелких сосудов прекращается через 1–2 мин. 2) Сосудосуживающие препараты: мезатон, адреналин. 3) Денатурирующие препараты: спирт этиловый 96% Наиболее доступным и pезультативным является 96% спиpт. Высокоэффективным, но менее доступным является 1% pаствоp феpакpила. Отмечается высокая эффективность капрофера в качестве средства для временного гемостаза при планировании псоледующего радикального хирургического лечения. Менее эффективными сpедствами являются pаствоpы адpеналина, аминокапpоновой кислоты.
2. Нанесение пленкообразующих препаратов. С целью зашиты язвенной поверхности от воздействия кислотно-пептического фактора в 1975 г. Р.Т. Панченковым и соавт. была предложена аппликация на язвенный дефект пленкообразующих полимеров. В качестве последних используют лифузоль, гастрозоль, статизоль (аэрозоли на основе полиметакрилатов) и биологический клей на основе цианокрилатов (МК-6, МК-7, МК-8). Как самостоятельный метод эндоскопического гемостаза нанесение пленкообразующих полимеров в настоящее время не используется. В основном этот метод применяется на заключительном этапе эндоскопического гемостаза с целью защиты язвенной поверхности или тромба от воздействия кислотно-пептического фактора как дополнительный метод стабилизации гемостаза при острых и хронических язвах и разрывах слизистой оболочки. Методика нанесения пленкообразующих веществ Необходимое условие эффективности клеевых аппликаций - длительное пребывание пленки на поверхности дефекта. Это достигается соответствующей подготовкой дефекта: очищением его от крови, комочков пищи и слизи струей воды с последующим высушиванием поверхности хлорэтилом, эфиром или спиртом. Биологический клей МК обладает высокой вязкостью и перед нанесением его через катетер нуждается в разведении хлорэтилом (1:3). Пленкообразующие растворы лучше наносить "сверху вниз", т.е. в положении пациента на больной стороне. Желудок и ДПК не должны быть раздуты воздухом, так как при спадении органа нарушается контакт пленки с дефектом. В катетер сразу после аппликации клея вводят 1-2 мл хлорэтила, извлекают эндоскоп, конец катетера очищают ацетоном и только после этого извлекают из инструментального канала. Преимуществом лифузоля перед клеем МК-6 и МК-7 является; то, что он более длительно сохраняется на поверхности дефекта (2-3 сут) и не требует повторных аппликаций. Кроме того, при нанесении лифузоля за счет испарения происходит местное снижение температуры до 16-18 С, что также способствует гемостазу. Клей МК-6 и МК-7 держится на дефекте 12-24 ч и его надо наносить ежедневно в случае наличия стигм возможного рецидива кровотечения. В настоящее время метод не пользуется широкой популярностью, что связано с опасностью заклеивания дистального конца инструментального канала и канала подачи воды и воздуха эндоскопа. К тому же мощные современные антисекреторные лекарства способны подавить пептическую агрессию.
3. Инфильтрационный гемостаз (инъекционный метод). Среди различных методов эндоскопического гемостаза инъекционный метод в настоящее время является самым распространенным в силу своей простоты, дешевизны и достаточно высокой эффективности. По данным различных авторов, успешная остановка кровотечения при использовании инъекционного метода с применением различных агентов достигается в 70-100% случаев. Однако рецидив кровотечения при применении этого метода зависит от используемых агентов и составляет около 25%. Суть инъекционного метода заключается в местном обкалывании источника кровотечения препаратами, способствующими остановке кровотечения за счет: · механического сдавления источника кровотечения; · сосудосуживающего эффекта; · усиления местного тромбообразования. Инъекционный метод может применяться: · как самостоятельный (основной) метод гемостаза; · как подготовительный этап к основному гемостатическому воздействию; · в сочетаний с другими методами эндоскопического гемостаза для усиления гемостатического эффекта. Инъекционный метод может быть применен практически во всех случаях локального кровотечения. Абсолютных противопоказаний к его использованию нет. Относительным противопоказанием к применению инъекционного метода гемостаза, впрочем, как и к другим видам локального воздействия через эндоскоп, являются диффузные поражения слизистых оболочек. Инъекционный метод выполняется с помощью специальных металлических или пластиковых эндоскопических инъекторов. Стандартный инъектор имеет выдвижную 4-миллиметровую иглу 23-го калибра (фирма "Olympus"). Методика введения и используемые агенты определяются характером источника кровотечения и его интенсивностью. 1) Методика введения веществ с целью механического сдавления сосудов При обнаружении локального кровотечения с ограниченного участка используется тампонирующий и сосудосуживающий эффект воздействия. С этой целью в настоящее время в основном применяется гипертонический раствор адреналина в разведении 1:10 000. Адреналин вызывает вазоконстрикцию без воспалительной реакции. Использование для разведения гипертонического солевого раствора позволяет сочетать сосудосуживающий эффект адреналина с физико-химическим воздействием, свойственным гипертоническому солевому раствору, который индуцирует серию органических изменений (тканевое набухание, фибриноидная дегенерация сосудистой стенки и тромбообразование). Так как гистологическая альтерация при этом - больше дегенерация, чем некроз, локальное введение гипертонического раствора адреналина можно повторять. Стойкий гемостаз при использовании гипертонического раствора адреналина наблюдается в 85-95% случаев. Раствор адреналина готовится ex temporo, разведением 1 мл 1% адреналина в 10 мл 3% раствора натрия хлорида. Раствор инъецируется вокруг кровоточащей области или сосуда на расстоянии 1-2 мл от источника кровотечения. Обычно вводится по 0,5 мл раствора из нескольких точек до полной остановки кровотечения. Максимальное количество используемого раствора зависит от локальной причины кровотечения. В случае кровотечения из язвы количества введенного раствора не должно превышать 9-12 мл, чтобы избежать растяжения язвы. Недостатком метода является то, что по мере рассасывания введенного раствора тампонирующий эффект исчезает и, если за это время не происходит прочного тромбирования сосуда, кровотечение возобновляется. В последнее время доказано неблагоприятное воздействие адреналина на локальный кровоток: всасываясь из зоны инъекции, он попадает в воротную вену, вызывая спазм печеночных сосудов, что способствует повышению сосудистого сопротивления, застою крови в стенке желудка и рецидивированию кровотечения. Метод фибриновой пломбировки Метод фибриновой пломбировки базируется на превращении фибриногена под влиянием активаторов в плотную фибриновую "пробку", которая находится в состоянии геля и поэтому плохо рассасывается. При этом помимо чисто механического сдавления, обеспечивающего немедленный гемостаз, фибрин стимулирует окружающие фибробласты, что способствует образованию воспалительной грануляционной ткани и заживлению язвы. К тому же в периферической зоне вокруг фибриновой пробки развивается характерный васкулит, что также приводит к тромбообразованию. Используется двухкомпонентньй препарат берипласт (Beriplast) с раздельным введением фибриногена и тромбина по специальному двухканальному зонду, проведенному через жесткий пластиковый футляр. После визуализации источника кровотечения к нему подводится катетер, выдвигается игла и непосредственно в повреждения в подслизистый слой из 2 - 4 точек одновременно по двум каналам вводится фибриноген и тромбин. В течение нескольких секунд образуется фибрин, формирующий плотную фибриновую пробку. В области инъекции видно небольшое выбухание. В среднем вводится 3 - 5 мл фибрина. Значительная стоимость препарата Beriplast (180 DM) окупается немедленным гемостатическим эффектом и низким процентом рецидива кровотечения. К тому же он не оказывает ткань повреждающего действия и может вводиться повторно. Особенно целесообразно его применение у гематологических больных при риске отсутствия тромбообразования. 1 мл Берипласта ХС содержит: концентрат фибриногена (лиофилизированный) с 65-115 мг человеческого фибриногена и 40-80 Б. фактора свертывания ХIII. Раствор Апротинина с 1000 КИЕ Тромбин (лиофилизированный) 400-600 М.Е. Раствор хлорида кальция 2.5 мл (40 ммоль/л).. Фармакологическое действие. Берипласт ХС представляет собой фибриновый клей. Биологически активный материал, создающий при наложении на раневую поверхность благо- приятные условия для регенерации тканей и тем самым спо- собствующий быстрому заживлению ран, оказывает обезболивающее и кровоостанавливающее действие, предо- храняет рану от механического повреждения и проникнове- ния инфекции. Метод введения цианокрилатов В качестве не рассасывающегося материала используется N-butyl-2-cyanocrylat (гистоакрил) - уникальная субстанция, затвердевающая в течение нескольких секунд. Впервые гистоакрил был применен для лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. В последние годы появились сообщения об успешном использовании цианокрилатов в лечении кровотечений из других источников: пептических язв, дивертикулов, опухолей. Метод нуждается в дальнейшей клинической апробации. Применение двухкомпонентных силиконовых композиций. В медицинской практике двухкомпонентные силиконовые композиции используются в виде прозрачных жидкостей различной вязкости без цвета и запаха, которые твердеют в результате реакции полимеризации. Хорошая текучесть и способность затвердевать за короткий промежуток времени, отсутствие разрежающего действия на ткани позволяют использовать эти соединения в ургентной эндоскопии ЖКК. Используются препараты СКНМ-НХ (обладает более низкой вязкостью и лучшей текучестью, поэтому его целесообразно применять для эндоскопического гемостаза) и панкреасил-П (более вязкий и быстрее затвердевающий, применяется при оперативных вмешательствах). Перед введением компоненты смешиваются 1:1, вводятся через полихлорвиниловую трубку с инъекционной иглой на конце в количестве 2 мл. Показано что препараты обеспечивают хороший гемостаз (в т.ч. окончательный) путем сдавления сосудов и последующим развитием фиброза вокруг полости, заполненной полимером, заживление язвы не отличается от такового при других методах гемостаза. Применяются такжемасляные растворы витаминов, спирт-новокаиновые смеси, растворы глюкозы, аскорбиновой кислоты. Введение антиоксидантов и глюкозы помимо механического сдавления сосудов оказывает положительное влияние на нарушенный метаболизм, угнетая ПОЛ и способствуя переходу на аэробный тип.
После обкалывания кровоточащего участка с целью остановки кровотечения за счет сдавления кровоточащего сосуда производится прицельное отмывание и осмотр зоны кровотечения. При обнаружении в дне язвы видимого сосуда только тампонирующего воздействия, особенно при использовании рассасывающегося материала, недостаточно. В этом случае введение тампонирующего раствора по периферии кровоточащего участка служит подготовительным этапом перед основным гемостатическим воздействием. Следующим шагом является локальное воздействие на сосуд. Его вид зависит от технической оснащенности. Это может быть клипирование, коагуляция, введение склерозантов или спирта. 2) Метод введения веществ, способствующих усилению местного тромбообразования При наличии видимого (кровоточащего или некровоточащего) сосуда в дне язвы для усиления гемостатического эффекта тампонирования применяют локальное введение в зону сосуда веществ, способствующих усилению местного тромбообразования. Это разнообразная группа веществ, оказывающих тканеповреждающее действие с развитием местного тромбоза сосудов. Наиболее часто в качестве ткань повреждающих агентов используются абсолютный спирт, 1% полидоканол, 1% этоксисклерол и др. Также вводят аминокапроновую кислоту, кальция хлорид. Полидоканол, этоксисклеролвызывает денатурацию белков (является детергентом), при в/в введении повреждает эндотелий сосудов и способствует склерозированию (при условии спадения вены и соприкосновения ее стенок) с формированием фиброзного рубца. Стимулирует быстрое образование тромба и его организацию в течение 7 дней. Внутритканевое введение в стенку пищевода и желудка сопровождается развитием местного паравазального отека, рубцевания паравазальной клетчатки и сдавливанием варикозно расширенных вен. После введения в просвет геморроидального узла денатурирует белки клеток артериовенозных шунтов, вызывает тромбоз узла с последующей облитерацией его просвета. Эти вещества вводят в непосредственной близости от сосуда. Абсолютный этанол вводят на расстоянии приблизительно 1 мм от видимого сосуда под его основание из 2-4 точек не более 0,4 мл за один вкол. Общее количество вводимого спирта в среднем составляет 0,8 - 1,2 мл и не должно превышать 2 мл. 1% полидоканол также вводят из нескольких точек по 0,5 - 1 мл за один вкол, а общее его количество составляет 5 - 6 мл. Оказывая тканеповреждающее воздействие, эти вещества могут приводить к увеличению язвенного дефекта и в последующем - к более грубому его рубцеванию. Описаны случаи перфорации, обусловленные слишком большим количеством введенного препарата или его высокой концентрацией. Для профилактики осложнений количество вводимых склерозантов и спирта должно быть минимальным. С особой осторожностью склерозанты и коагулянты должны использоваться при кровотечении из глубоких язв и повторных попытках эндоскопической остановки кровотечения, так как в этих случаях особенно увеличивается риск перфорации и рецидива кровотечения. Анализ литературных данных последних лет показывает, что наилучших результатов при использовании инъекционного метода удается добиться с помощью комбинированного его применения. При этом на первом этапе используется тампонирующий эффект обкалывания источника кровотечения гипертоническим раствором адреналина, а затем прицельно вводятся склерозанты или коагулянты в минимальных дозах. Применение комбинированного метода позволяет достичь стойкого гемостаза при острых изъязвлениях в 100% случаев, при изъязвлениях Дьелафуа - в 96%, при язвах желудка - в 90%, при дуоденальных язвах - в 70%. Сравнительная оценка применения различных инъецируемых агентов существенных различий в их эффективности не выявила. Наименьший успех инъекционного метода отмечен при кровотечении из каллезных язв, особенно если диаметр кровоточащего сосуда превышает 1 мм, а также при кровотечении из глубоких язв задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Осложнения при применении инъекционного метода наблюдаются достаточно редко (1-3%), в основном при использовании тканьповреждающих веществ. Наиболее часто встречаются следующие осложнения: перфорация, некроз слизистой оболочки и интрамуральная гематома, которая развивается преимущественно у пациентов с нарушением свертывающей системы крови и локализуется в двенадцатиперстной кишке.
II. Механический гемостаз 1. Клипирование. Клипирование - наложение металлических скобок на видимый сосуд или очаг кровотечения с помощью специального приспособления - аппликатора, проводимого через инструментальный канал эндоскопа. Этот метод разработан в Японии в 1995 г. и внедрен в клиническую практику Soehendra. Показаниями к применению гемоклипирования являются: · Видимый кровоточащий или некровоточащий сосуд (в дне пептической язвы, при изъязвлениях Дьелафуа, варикозном расширении вен пищевода и т.п.). · Кровотечение с ограниченной поверхности (острая язва, синдром Маллори-Вейсса, участок распада опухоли, ножка полипа и т.п.). Необходимый инструментарий: клипаппликатор НХ-5 ZR-1 фирмы "Olympus" и металлические скобки MD-59 (для мягких и эластичных тканей) и МD-850,(для плотных ригидных тканей). Методика гемоклипирования Важным моментом успешного наложения клипсы является правильная установка ее в аппликатор. Техника наложения клипсы зависит от конкретных анатомических условий: локализации патологического очага, его размеров и консистенции, ориентации и хода кровеносных сосудов, визуализации кровоточащего сосуда или ее отсутствия. Обычно аппликатор устанавливают на 8 часах эндоскопического поля. Повреждение при самом удобном подходе локализуется на 2 часах, что достигается ротацией эндоскопа. Технически сложен подход к задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки. Оптимальным является прямой способ клипирования, когда клипса накладывается непосредственно на видимый сосуд. Ее ориентация должна учитывать ход сосуда. Непрямая аппликация - захват краев язвы вместе с сосудом - может быть осуществлена при отсутствии четкой визуализации сосуда в дне дефекта мягкой консистенции и небольших размерах, соответствующих клипсе. Ориентация клипсы достигается ротацией аппликатора рукой. Для мягких и эластичных поражений используют, клипсы MD-59, предварительно широко раскрывая их бранши, стремясь лигировать сосуд и сшить края дефекта. Плотные ригидные ткани в дне хронических язв клипируют клипсами MD-850, обычно незначительно приоткрывая бранши и максимально погружая их в ткань поражения. В среднем используют две клипсы на источник кровотечения. По эффективности этот метод сходен с хирургическим методом. Осложнений не описано. Неудачи связаны с отсутствием четкой визуализации сосуда или его хода. Эффективность метода повышает применение допплерографии.
2. Лигирование. Методика эндоскопического лигирования была предложена для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Сущность метода состоит в присасывании варикозного узла и набрасывании резинового кольца на его основание для того, чтобы прервать кровоток. Для лигирования применяются одно- или многозарядные устройства для доставки резиновых колец к варикозному узлу, подлежащему перевязке. Использование многозарядного лигатора Saeeda (Six-Shooter, Wilson-Cook Medical, Inc.) значительно упрощает процедуру, позволяя за одно введение эндоскопа перевязать несколько узлов. Лигатор представляет собой цилиндр-насадку, надеваемую на дистальный конец эндоскопа, и блок управления, проведенный через биопсийный канал эндоскопа. В последнее время появились сообщения об успешном использовании этого метода в остановке не варикозных кровотечений: при острых язвах, полипах, изъязвлениях Дьелафуа. Необходимым условием успешного применения лигирования является эластичность тканей, что позволяет присасывать их к дистальному концу эндоскопа.
III.Физический гемостаз 1. Электрокоагуляция. Коагуляция – это воздействие на ткани переменного тока высокой частоты (500 кГц – 2 МГц), который приводит к выделению большого количества тепла, но не оказывает влияния на эндогенные электрические потенциалы человека. Выделение тепла происходит на участке электрической цепи, имеющей наименьший диаметр и наибольшее сопротивление (максимальная мощность тока). В случае электрохирургии таким участком является соприкосновение электрода с тканями пациента. При повышении температуры до 40 значительные тканевые повреждения отсутствуют, нагревание до 49 приводит к обратимым изменениям, а большее – к необратимой деструкции тканей. При медленном нагревании тканей до 70 в результате испарения интра- и экстрацеллюлярной жидкости достигается эффект коагуляции. Быстрое повышение температуры до 100 приводит к быстрому переходу жидкости в газ и т.н. «взрыву» клетки – т.е. достигается режущий эффект. Для резания используется переменный ток низкого напряжения в непрерывном режиме, что приводит к резкому усилению движения молекул внутри клетки, быстрому повышению температуры до 100 и выпариванию жидкости – клетка кА бы «взрывается» и исчезает, что воспринимается как резание. Образующееся тепло уходит с испаряющимися газами и минимально нагревает окружающие ткани, поэтому образуется незначительная зона некроза и достигается слабый гемостатический эффект. Для коагуляции используют переменный ток высокого напряжения в импульсном режиме, что обеспечивает всплеск электрической активности с последующим ее затуханием. Нагревание тканей происходит постепенно, а в перерывах они остывают. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к дегидратации и деваскуляризации, но не выпариванию (нет «взрыва» клетки), во время остывания происходит высушивание клеток с денатурацией белка, образованием струпа и тромбированием сосудов. К моменту следующего пика сухие клетки (струп), обладая большим сопротивлением, вызывает рассеивание тепла, что обеспечивает более глубокое воздействие. По мере высушивание сопротивление тканей возрастает до тех пор, пока дальнейшая коагуляция оказывается неэффективной. Обычно рассеивание тепла, достаточного для некроза тканей, происходит на расстояние до 2 см от точки коагуляции. Выделят также метод бесконтактной коагуляции – фульгурация, когда энергия распределяется в виде пучка искр на поверхности тканей, обеспечивая неглубокое проникновение и остановку капиллярных кровотечений, и контакной коагуляции – десиккация, когда электрод непосредственно контактирует с тканями, обеспечивая глубокое проникновение энергии. Выделят также монополярную коагуляцию, когда ток проходит от электрода хирурга к электроду пациента и проводником является тело больного, и биполярную, когда генератор тока соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте. В настоящий момент применяются моно- и биполярные способы электрокоагуляции. В качестве источника высокочастотного тока могут использоваться различные отечественные и зарубежные аппараты: электронож ЭН-57М, установка PSD фирмы "Olympus", диатермокоагулятор фирмы "Cameron-Miller" (США) и др. Электрокоагуляция осуществляется с помощью специальных моно - и биполярных зондов различной конструкции, проводимых через инструментальный канал эндоскопа. Мощность источника тока, вызывающая коагулирующий эффект, равна 50 Вт. При этом температура в области головки зонда составляет около 100 С. При использовании монополярного зонда (пассивный электрод обычно накладывается на голень больного) зона коагуляционного некроза распространяется на значительную глубину, достигая и мышечного слоя стенки органа. При этом точно контролировать глубину поражения нельзя. Поэтому при использовании монополярного зонда в случае истончения стенки полого органа существует угроза ее перфорации. При применении биполярного зонда зона коагуляционного некроза ограничена обычно пределами слизистой оболочки, так как силовые линии тока концентрируются на ограниченном пространстве между двумя электродами, вмонтированными в головку зонда. Монополярный способ электрокоагуляции лучше использовать при кровотечении из распадающихся опухолей и сосудов в дне хронической пептической язвы, если она неглубокая Показаниями к применению биполярного способа электрокоагуляции служат активные кровотечения при острых эрозизно-язвенных поражениях, синдроме Маллори-Вейсса, а также профилактика рецидива кровотечения при наличии тромбированного сосуда в дне язвы. Электрокоагуляцию не рекомендуется использовать при истончении стенки из-за опасности ее перфорации (при кровотечении из дна глубоких язв, дивертикулов и т. п.), а также при кровотечении из крупных сосудов (свыше 1 мм в диаметре), так как в этом случае надежда на ее успех минимальна. Методика электрокоагуляции Источник кровотечения путем изменения положения тела больного выводят в такую позицию, чтобы изливающаяся кровь его не прикрывала. Зонд точно подводится к источнику кровотечения, плотно, но без особого давления прижимается к ткани. Затем в течение 2-3 с непрерывно подается ток высокой частоты. Зонд отводится от ткани в момент продолжающейся подачи тока. Коагулируется ткань (дно и край язвы), расположенная рядом с кровоточащим сосудом. В этом случае зона теплового некроза распространяется и на сосуд, вызывая не только образование в нем тромба, но и сжатие его коагулированными тканями. Сосуд нельзя коагулировать, потому что образующийся струп приваривается к зонду и вместе с ним отрывается от сосуда. При обнаружении тромбированного сосуда также коагулируется близлежащая ткань. При наличии тромба-сгустка, прикрывающего дефект слизистой оболочки, сначала удаляют его гильотинным способом или отмыванием и затем проводят прицельную коагуляцию в зоне сосуда. После этого проводится прицельное промывание и оценка результатов воздействия. При необходимости манипуляции повторяют. Пpицельную монокоагуляцию видимого сосуда можно выполнять пpи помощи щипцов для "гоpячей биопсии", захватив видимый сосуд и коагулиpуя его без тpакции щипцов. Пpи локализации сосуда в дне язвы одним из возможных способов электpохиpуpгического воздействия является электpокоагуляция на пpотяжении, описанная С. Я. Долецким с соавт. (1984). Техника опеpации заключается в создании вокpуг язвы или в пpоекции сосуда нескольких зон коагуляционного некpоза до 3 мм диаметpом после вкола в слизистую тоpцевого электpода или игольчатого электpода. Опеpацию пpоводят в pежиме коагуляции пpи сpедних значениях тока. Глубина коагуляционного некроза зависит от степени давления зондом на ткани и длительности воздействия. Профилактикой чрезмерно глубокого поражения полого органа, особенно при использовании монополярного зонда, является исключение сильного давления зондом на ткани и ограничение времени воздействия. Большинство исследователей считают, что суммарное время воздействия тока высокой частоты, достаточное для успешного гемостаза, в среднем, составляет 5-10 с. Увеличение времени воздействия тока при отсутствии эффекта в течение указанного времени чревато развитием осложнений. Коагуляция проводится до образования струпа белого цвета. Наиболее грозным осложнением электрокоагуляции является перфорация стенки полого органа, которая обусловлена сгоранием тканей, что проявляется образованием струпа черного цвета. Клиническая картина развивается обычно спустя несколько дней. Пpи пpофузном кpовотечении способ не всегда эффективен. Попытка уплотнения тpомба электpокоагуляцией зачастую пpиводит к pецидиву кpовотечения. Безопасность электрокоагуляции повышает использование электрогидротермического зонда, сконструированного таким образом, что окружающая ткань одновременно отмывается и охлаждается. В то же время головка зонда имеет температуру 250 С и действует на ткань с небольшого расстояния, что позволяет избежать недостатков контактного метода - давления на стенку органов и "приваривания" тканей. Эффективность электрокоагуляции колеблется от 70 до 94%, рецидивы кровотечения возникают в 8,5-19,1% .случаев (Галлингер, 1985; Donahue и соавт., 1984; Drain, 1986).
2. Аргоноплазменная коагуляция (АПК) Метод АПК уже более 10 лет применяется в открытой хирургии, лапароскопии и торакоскопии, в первую очередь для остановки обширных поверхностных кровотечений. С 1991 г. АПК используется в гибкой эндоскопии. Основными областями ее применения являются удаление аденом, реканализация просвета при опухолевых заболеваниях и остановка кровотечений. АПК представляет собой метод монополярной высокочастотной хирургии, в котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного и, тем самым, электропроводящего газа - аргона (аргоновая плазма). Выходящая из отверстия АРС-зонда струя плазмы обрзует на дистальном конце аргоновое облако, которое ионизируется подаваемым ВЧ-напряжением до такой степени, что между наконечником зонда и поверхностью ткани возникает аргоноплазменная дуга. Посредством этой дуги энергия тока высокой частоты бесконтактно передается на подлежащий лечению участок ткани. При этом наконечник АРС-эонда может быть удален от ткани на расстояние от 2 до 10 мм, что позволяет производить аппликацию плазменной струи в осевом, боковом и радиальном направлениях, а также поворачивать ее "за угол" Аппаратура для АПК (аппарат АРЦ 300 фирмы "ERBE") включает источник газа аргона и источник тока высокой частоты (монополярный принцип). Гибкий зонд-аппликатор сконструирован таким образом, что в канал подачи аргона вмонтирован высокочастотный электрод. При определенном уровне высокочастотного напряжения и достаточно малом расстоянии от тканей в потоке аргона образуется электропроводящая плазма. В этом случае между зондом-аппликатором и тканью начинает протекать высокочастотный ток, вызывающий коагуляцию тканей за счет их нагрева. В соответствии с физическими условиями процесса струя плазмы автоматически направляется от коагулированных участков к кровоточащим, как бы обладая "сродством" к крови. Благодаря этому достигается равномерная, автоматически ограничиваемая коагуляция как по глубине, так и по плоскости. Метод АПК имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционными способами коагуляции: · максимальная глубина коагуляции составляет 3 мм; · струя аргоновой плазмы может действовать не только в осевом направлении, но и в поперечном или радиальном, а также "стекать за угол"; · отсутствие дыма; · "сродство" аргоновой плазмы к крови; · меньшее закисление тканей, что способствует скорейшему заживлению. Дополнительным преимуществом АПК перед электрокоагуляцией является бесконтактный метод воздействия, а перед лазерной фотокоагуляцией - меньшая стоимость, мобильность и простота освоения. Показания к применению АПК для остановки кровотечений довольно широки. Ее можно использовать практически во всех случаях кровотечений из пищеварительного тракта. Противопоказаний к назначению АПК практически нет. Опыт применения АПК в нашей стране невелик. По данным Ю.М. Панцырева (1999), первичного гемостаза с помощью АПК удалось добиться в 87% случаев. Осложнений при применении этого метода не описано. Основными причинами неудач, как и при других видах эндоскопического гемостаза, являются невозможность остановить кровотечение из крупной артерии с помощью коагуляции и отсутствие технической возможности точного воздействия на сосуд.
3. Лазерная фотокоагуляция. ЛАЗЕР (оптический квантовый генератор) (аббревиатура слов английской фразы: Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation - усиление света в результате вынужденного), источник оптического когерентного излучения, характеризующегося высокой направленностью и большой плотностью энергии. Существуют газовые лазеры, жидкостные и твердотельные (на диэлектрических кристаллах, стеклах, полупроводниках). В лазере происходит преобразование различных видов энергии в энергию лазерного излучения. Главный элемент лазера - активная среда, для образования которой используют: воздействие света, электрический разряд в газах, химические реакции, бомбардировку электронным пучком и другие методы "накачки". Активная среда расположена между зеркалами, образующими оптический резонатор. Существуют лазеры непрерывного и импульсного действия Коагулирующий эффект воздействия лазерного излучения на ткани широко используют для остановки кровотечений. Преимуществом его по сравнению с электрокоагуляцией является бесконтактный способ воздействия. Ограничением к применению лазерной коагуляции является большая стоимость аппаратуры, необходимость специально оборудованного помещения и обученного персонала. Для его осуществления необходимы импульсный хиpуpгический лазеp с мощностью не менее 2 Вт, эндоскопы для пpоведения лазеpной коагуляции. Сегодня имеются полупpоводниковые импульсные лазеpы мощностью до 25 Вт, пpедназначенные для эндоскопии и лишенные множества неудобств (Diomed, UK). Используются дистанционный и контактный гемостаз лазеpным лучом. В последнем случае необходимы специальные сапфиpовые наконечники для контактного гемостаза. В настоящее время в клинической практике с целью эндоскопического гемостаза наиболее часто используется неодимовый УАГ-лазер, который обладает большой глубиной проникновения в ткани и в меньшей степени селективно поглощается кровью. Для передачи лазерного излучения применяют гибкие кварцевые световоды, проводимые через инструментальный канал эндоскопа. Спектр показаний к лазерной фотокоагуляции достаточно широк. Практически ее можно применять при самых разнообразных источниках кровотечения. Наиболее часто лазерная фотокоагуляция используется при кровотечениях из эрозивно-язвенных поражений, ангиодисплазий и распадающихся опухолей. Противопоказаний к применению фотокоагуляции практически нет. Возможны ограничения и неудачи общего характера. Однако необходимо отметить, что применение этого метода гемостаза в случаях кровотечений из глубоких язв и дивертикулов чревато развитием перфорации. Обязательным условием проведения лазерной фотокоагуляции является хорошая видимость источника кровотечения. Наличие крови и сгустков резко снижает эффективность коагуляции в связи с поглощением энергии кровью. Поэтому перед началом процедуры рекомендуется промывание желудка. Необходимым условием также является точное наведение луча на кровоточащий участок. Лазерное воздействие осуществляется кратковременными импульсами (не более 1 с), направленными точно на источник кровотечения. После его остановки проводится дополнительная коагуляция в радиусе 5 мм от кровоточащего сосуда. В процессе остановки кровотечения необходимо следить, чтобы желудок не перерастягивался воздухом. Продолжительность воздействия лазерным лучом зависит от многих факторов: характера источника кровотечения, диаметра сосуда, мощности излучения - и в среднем составляет 4-45 с (Панцырев и Галлингер, 1984). Эффективность гемостаза при использовании лазерной фотокоагуляции существенно не отличается от таковой при применении других термических методов. По данным различных авторов она колеблется в пределах 70-94%. Основным возможным осложнением лазерной фотокоагуляции является перфорация стенки полого органа.
4. Термовоздействие. Теpмокоагуляция является более безопасным способом, нежели электpокоагуляция и может использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или пpотивопоказана (кpовотечение из опухоли, сосуд в дне язвы и т.п.). Высокоэффективна теpмокоагуляция для пpофилактики pецидива кpовотечения. для опеpации необходимы теpмозонд CD-10Z или CD-20Z, установка HPU (Olympus). Пpинцип действия основан на нагpевании концевого элемента зонда пpи выделении энеpгии 30-120 Дж. Стpуйная подача жидкости, осуществляемая насосом установки HPU под pегулиpуемым давлением используется как для очищения поля pаботы, так и для охлаждения зонда и подведения лекаpственных пpепаpатов (напpимеp, аминокапpоновой кислоты). Гемостаз пpоизводится помещением pабочей части теpмозонда непосpедственно на источник кpовотечения и коагуляции до полного гемостаза. Повеpхностный некpоз, обpазующийся пpи теpмоденатуpации белка тканей, позволяет использовать зонд в течение 3-5 минут. Относительным недостатком способа является необходимость наличия опеpационного гастpоскопа с инстpументальным каналом не менее 3, 6 мм в диаметpе. Использование теплового зонда в нашей стране широкого распространения не получило, хотя, по литературным данным, эффективность гемостаза при его применении не уступает эффективности электро- и фотокоагуляции, а осложнений возникает меньше. 5. Криовоздействие. Использование с целью гемостаза местного охлаждения тканей с помощью холодовых агентов (хлорэтил, эфир, фреон) широкого распространения в клинической практике не получило в силу недостаточной эффективности. Возможно применение орошения источника кровотечения хлорэтилом или эфиром в качестве подготовительного мероприятия к основному эндоскопическому методу гемостаза. Обоснованием их применения является не только холодовое воздействие, но и высушивание орошаемых тканей. Это способствует временному гемостазу, что улучшает условия выполнения основного гемостатического воздействия, а также, более плотной фиксации клеевых аппликаций, проводимых на заключительном этапе эндоскопического гемостаза. Метод орошения язвенной поверхности хлорэтилом Для орошения язвенной поверхности хлорэтил из охлажденной ампулы переливается в шприц, соединенный с катетером. Дистальная часть катетера отводится от орошаемой поверхности на 3-6 см, чтобы хлорэтил соприкасался с поверхностью в парообразном состоянии, что способствует максимальному обезвоживанию и охлаждению поверхности. Шприц удерживается салфеткой, чтобы не происходило его нагревания. Надавливанием поршня хлорэтил подается на язвенную поверхность. Среднее количество введенного хлорэтила составляет 6-10 мл. Максимально допустимое количество хлорэтила равняется 20 мл. После орошения язвы и визуализации сосуда проводится прицельное воздействие основным гемостатическим методом. Выбор последнего зависит не только от выявленной патологии, но и от оснащенности кабинета и опыта эндоскописта. 6. Радиоволновое воздействие. Новые технологии активно внедряются в медицинскую практику. В последние 2 года все более широкое распространение получает радиоволновая хирургия. На основе принципов радиоволновой хирургии фирма Ellman International (США) создала прибор “Сургитрон”. В основе действия аппарата Сургитрон лежит эффект преобразования электрического тока в радиоволны определенных диапазонов с выходной частотой 3,8 МГц. Максимальная мощность радиоволны сконцентрирована на самом конце излучающего электрода. По мере удаления от электрода мощность радиоволны теряется в кубической прогрессии, однако от длины самого электрода мощность излучения не зависит. У прибора четыре рабочих режима – три разные формы волны и фульгурационный ток. Режимы волны следующие: фильтрованная волна, полностью выпрямленная волна и частично выпрямленная волна. Этим формам волны соответствуют чистый разрез (90% - разрез и 10% - коагуляция), одновременный разрез и коагуляция (соответственно 50% и 50%). Поверхностное прижигание осуществляется искрой переменного тока (фульгурация). Техника радиохирургии полностью исключает ожог пациента. Вместо заземляющей пластины используется антенная пластина, которую размещают в проекции операционного поля. Высокочастотная энергия концентрируется на кончике электрода, и, хотя сам электрод не нагревается, сильно сконцентрированная энергия повышает молекулярную энергию внутри каждой клетки и разрушает ее, вызывая нагревание ткани и фактически испаряя клетку. Исключается эффект приваривания ткани к электроду. Для эндоскопической остановки кровотечения используют специальные электроды – шариковый и цилиндрический. Принципиальной отличительной особенностью конструкции электродов является наличие мононити из нержавеющей стали в качестве проводника электромагнитных колебаний на частоте 3,8-4,0 МГц. Оптимальная мощность для работы с шариковым и конусообразным электродами – 3,5. Для эндоскопического гемостаза с помощью прибора “Сургитрон™” используют электрод с цилиндрическим наконечником во всех случаях, если размер язвы превышает 5 мм в диаметре, и шариковый электрод – при язве меньше 5 мм в диаметре. Электрод проводят через биопсийный канал эндоскопа и подводят к кровоточащему сосуду. При кровотечениях, соответствующих Forrest 1a, гемостаз начинают в режиме “фульгурация”, при котором возникает искрение, что приводит к точечному ожогу кровоточащего сосуда и прекращению пульсирующего кровотечения. После первичной остановки на режиме “фульгурация” работа прибора переводится на режим “коагуляция” с мощностью 3,5-4,5. Касаясь язвенной поверхности электродом в течение 1 с, коагулируют площадку слизистой 1,5-2,0 мм2, начиная от источника кровотечения. Радиоволновая коагуляция сопровождается эффектом вскипания при отсутствии искрения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатывают всю язву. Формируется плотная коагуляционная пленка белого цвета. При кровотечениях, соответствующих Forrest 1b, гемостаз выполняют в режиме “коагуляция” при мощности 4,5-5,5. Из 105 наблюдаемых больных основной группы при первичном однократном радиоволновом гемостазе стойкий эффект отмечен у 98 (93,3%) больных. Наибольший процент рецидивов кровотечения был в 1-3 сутки после первичного эндоскопического гемостаза. После повторного радиоволнового гемостаза кровотечение окончательно остановилось у 7 (6,6%) больных, двое больных (1,9%) из этой группы оперированы по экстренным показаниям. В контрольной группе из 93 больных при диатермокоагуляции устойчивого гемостаза после первичной манипуляции удалось добиться у 77 больных (82,7%) Рецидив кровотечения возник у 16 больных (17,3%), т.е в 2,5 раза чаще по сравнению с группой больных, где для гемостаза использовалась радиоволна. В связи с неэффективностью диатермокоагуляции оперировано 5 больных (5,3%). (Академик РАМН профессор В.П. Харченко)
IV. Укрепление тромба. Нанесение на тромб веществ, способствующих его ретракции и укреплению, с целью стабилизации гемостаза в последнее время уступило место более радикальным методам. При наличии тромба, прикрывающего источник кровотечения, рекомендуется его удаление отмыванием или гильотинным способом с последующим прицельным воздействием на сосуд (клипирование, инъекция склерозантов, коагуляция). Для профилактики рецидива кровотечения перед удалением тромба проводится обкалывание дефекта по периферии с целью тампонады сосудов.
V. Комбинированные методы. Комбинированное использование различных методов эндоскопического гемостаза улучшает результаты лечения. Наиболее часто применяют: · сочетание инъекционного метода с методом термического воздействия; · сочетание инъекционного метода с гемоклипированием; · сочетание различных инъекционных методов. Основной целью применения комбинированного метода является достижение более надежного гемостаза при активном кровотечении из крупных сосудов и наличии признаков высокого риска его рецидива. Использование комбинации методов базируется на том основании, что введение растворов, оказывающих механическое сдавление тканей и сужение сосудов, дает временный эффект, который не всегда достаточен для стабильного тромбирования сосудов. Применение ткань повреждающих агентов в больших количествах чревато осложнениями, поэтому воздействие должно быть локальным и минимальным. Комбинация методов позволяет улучшить условия гемостаза и уменьшить объем ткань повреждающих факторов. На практике наиболее часто используют обкалывание дефекта слизистой оболочки гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим прицельным введением под основание сосуда абсолютного этанола или электрокоагуляцией.
Выбор тактики ведения пациентов
У 80% больных кровотечение из пептических язв останавливается спонтанно. Эндоскопические методы лечения (кроме клипирования) оказывают тканъповреждающее действие и могут сами вызвать ряд осложнений. Поэтому они должны применяться строго по показаниям. 1. Активное, продолжающееся на момент осмотра кровотечение типов F I а и F I b. 2. Высокий риск рецидива кровотечения - типы F II а и F II b.
Выбор метода эндоскопического гемостаза зависит от интенсивности кровотечения и имеющихся в распоряжении эндоскописта аппаратуры и инструментария, а также от его навыков и опыта. 1. При видимом сосуде в дне язвы применяют: · клипирование (клипса накладывается на сосуд); · инъекционный метод (обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1:10 000 с последующим введением под основание сосуда склерозантов или коагулянтов в минимальных дозах); · коагуляционный метод (моно- и биполярная электрокоагуляция, тепловой зонд, лазерная коагуляция, аргоноплазменная коагуляция); · инъекционный метод + коагуляционный метод: особенно эффективна комбинация инъекции гипертонического раствора адреналина, которая замедляет или останавливает кровотечение, создает обескровленное поле, в сочетании с электрокоагуляцией, которая в данном случае требует меньшей продолжительности воздействия, поэтому уменьшается риск рецидива кровотечения. Еще более эффективно сочетание инъекции адреналина с воздействием термозонда (сокращение частоты рецидивов с 20-40% до 6-7%). 2. При активном кровотечении и отсутствии видимого сосуда используют: · инъекционный метод с целью компрессии (по периметру язвы вводят адреналин в разведении 1:10 000) для остановки кровотечения и визуализации сосуда; · после визуализации сосуда - см. п.1. · При отсутствии видимого сосуда эндоскопические методы остановки менее эффективны и дают больше осложнений, так как используемые агенты приходится применять на большей площади и, следовательно, в больших дозах. 3. При наличии фиксированного тромба-сгустка (который часто прикрывает сосуд) производят: · удаление тромба-сгустка (активным отмыванием или гильотинным способом – при подтекании крови, не рекомендуется при стабильном гемостазе); · эндоскопический гемостаз или профилактику рецидива кровотечения из видимого сосуда. 4. При отсутствии визуализации сосуда и в случаях активного и остановившегося кровотечения можно применять: · клипирование язвы; · обкалывание язвы по периметру гипертоническим раствором адреналина в разведении 1: 10 000 с целью компрессии сосудов, а под основание язвы - склерозанты или коагулянты для облитерации сосудов; · коагуляцию дна язвы. При неэффективности попыток эндоскопического гемостаза больной подлежит экстренной операции. Разработана и успешно применяется методика эндоскопической многокомпонентной гемостатической терапии, которая включает подготовительные, основные и заключительные гемостатические мероприятия. Подготовительные мероприятия включают промывание желудка и (или) орошение хлорэтилом. Промывание проводится при невозможности установить источник кровотечения из-за большого количества содержимого в желудке и безуспешности попыток визуализации источника кровотечения путем изменения положения тела больного. Орошение хлорэтилом осуществляется с целью очищения и уплотнения дна дефекта перед проведением основного гемостатического метода у больных с остановившимся или незначительным кровотечением. При обильном артериальном кровотечении применение препарата нецелесообразно, так как в этих условиях он разбавляется кровью и не может эффективно воздействовать на слизистую оболочку. В качестве основных гемостатических способов используется инъекционный метод и метод электрокоагуляции. В случаях визуализации кровоточащего сосуда, как правило, применяется инъекционный метод локального введения склерозантов (этоксисклерол или абсолютный этанол) или монополярный способ электрокоагуляции. При отсутствии видимого кровоточащего сосуда проводится обкалывание кровоточащего участка с тампонирующей целью (гипертоническим раствором адреналина) или электрокоагуляция дна дефекта биполярным способом. Заключительным этапом эндоскопического гемостаза является аппликация статизоля для предохранения лизиса тромба пищеварительными соками.
При применении эндоскопических методов первичного гемостаза удается добиться в среднем в 90% случаев, однако артериальное кровотечение в последующем рецидивирует у 25% больных. Цель эндоскопического гемостаза - окончательная остановка кровотечения. Из всех предложенных методов только гемоклипирование позволяет достичь этой цели при кровотечении из арозированной артерии. Гемоклипирование обеспечивает прямой механический гемостаз без повреждения окружающих тканей. Риск рецидива кровотечения при применении этого метода минимальный. Однако прицельное наложение клипсы не только требует определенного навыка, но и не всегда бывает возможным. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства на высоте кровотечения, поиск и разработка эндоскопических способов гемостаза продолжаются. При остром эрозивно-язвенном поражении При острых эрозиях показана медикаментозная терапия, направленная на коррекцию общего состояния, снижение агрессивных и повышение защитных факторов слизистой оболочки. Местное лечение через эндоскоп малоэффективно. Если клипатор отсутствует, рекомендуется использовать инъекционный метод с целью тампонирующего и сосудосуживающего эффекта. Ткань повреждающие агенты не применяются. Используется также электро- и фотокоагуляция. Массивное кровотечение из острой язвы большинство авторов считают показанием к экстренной операции. Эндоскопические методы гемостаза, кроме гемоклипирования, не являются надежными и риск рецидива кровотечения из острой язвы высок. Необходим полноценный массивный курс противоязвенной терапии. При положительной динамике отмечается быстрое исчезновение стигм кровотечения и эпителизация дефектов слизистой оболочки. Возможно повторное (обычно ежедневно в течение 3 суток) использование эндоскопических методов гемостаза. При кровотечении из ВРВП. Показаниями к применению склеротерапии служат: o Острое кровотечение из ВРВП при любой блок-форме. o Состояние после кровотечения из ВРВП при любой блок-форме o ВРВП 3 стадии при наличии прогностических признаков возможного кровотечения. К прогностическим признакам возможного кровотечения из ВРВП относятся: · Атрофия слизистой оболочки желудка (голубой цвет вен). · Эрозивный эзофагит. · Наличие "красных знаков", обусловленных расширением субэпителиальных венул, которые проявляются как изолированные красные пятна или как диффузная эритема над ВРВП. Склеротерапия выполняется с помощью стандартного эндоскопического инъектора с выдвигающейся 4-миллиметровой иглой. Игла вводится по касательной к стенке пищевода. В качестве склерозирующих агентов используются полидоканол (этоксисклерол) 0,5-3%, тетрадецил сульфат 3%, этаноламин олеат 5%, тромбовар 3%, абсолютный этанол и др. Чаще применяется полидоканол и этаноламин олеат. При экстренной склеротерапии по поводу острого кровотечения из ВРВП обычно используется паравазальный метод введения. Источник кровотечения обкалывается 1% раствором полидоканола. За один вкол вводится 1 мл склерозанта. Общее количество его не должно превышать 30 мл. Обычно для полной остановки кровотечения достаточно 5-15 мл полидоканола. Если точно локализовать источник кровотечения не удается, то проводится 20-30 инъекций- по периметру пищевода, начиная от кардии и поднимаясь вверх приблизительно на 5 см. Если кровотечение в течение 15 мин остановить не удается, попытки остановки прекращаются. Больному вводится зонд Блекмора. Через 6-12 ч зонд удаляется. Если кровотечение возобновляется, то предпринимают вторую аналогичную попытку эндоскопического гемостаза. Если она оказывается безуспешной, повторно устанавливают зонд Блекмора и больного готовят к операции. Если кровотечение остановлено, пациенту назначается строгий постельный режим в течение одних суток, жидкая охлажденная пища в течение 3-4 сут, антациды, обволакивающие препараты, венорутон, солкосерил и т.п. Склеротерапия может быть дополнена установкой зонда Блекмора на 6-12 ч и (или) медикаментозной терапией, направленной на снижение портальной гипертензии (вазопрессин и его аналоги, соматостатин и его аналоги, нитраты). Контрольное исследование назначается через 4-5 сут, в дальнейшем - через 4,6,9 и 12 мес. Кровотечение после склеротерапии рецидивирует у 1/3 больных. Осложнения склеротерапии можно условно разделить на легкие и тяжелые. К легким осложнениям относятся болевой синдром, гипертермия, нарушение моторики пищевода и желудка, желудочно-пищеводный рефлюкс, к тяжелым - некроз и перфорация стенки пищевода с развитием медиастинита и плеврита, тромбоэмболия, кровотечение, сепсис. В отдаленном периоде после склеротерапии могут развиться стриктура и рак пищевода. В последние годы для лечения кровотечений из ВРВП предложен метод наложения резиновых колец на варикозные узлы с помощью эндоскопа. При этом происходит сдавление основания варикозного узла с последующим его тромбозом и рубцеванием. Метод имеет определенные перспективы, однако его преимущество перед склеротерапией предстоит еще доказать. -Лигирование резиновыми кольцами может дополнять склеротерапию и наоборот. Метод введения цианокрилатов (гистоакрил) при кровотечении из ВРВП сложнее, чем склеротерапия, в техническом отношении и более дорогостоящий. Гистоакрил представляет собой уникальное вещество, которое при контакте с кровью При ангиодисплазии Оптимальным методом эндоскопического лечения является электро- и фотокоагуляция. Возможно также применение инъекционного метода (склерозанты и коагулянты). При синдроме Меллори-Вейсса методами эндоскопического гемостаза являются клипирование, инъекционный (тампонирующий и склерозирующий эффекты), диатермокоагуляция. При неэффективности эндоскопических методов применяется эмболизация левой желудочной артерии или экстренная операция. При опухолях:основным методом эндоскопического гемостаза из распадающейся злокачественной опухоли является коагуляционный метод. Считают, что опухоли III и IVтипов, которые можно удалить эндоскопически, подлежат эндоскопической электроэксцизии. Если наложить петлю и сформировать ножку невозможно, применяются инъекционные и коагуляционные методы и их комбинация. Отсутствие эффекта является показанием к экстренной операции.
Определение степени риска рецидива Если кровотечение остановлено эндоскопическим способом, эндоскопист определяет степень риска рецидива кровотечения. Следует отметить, что на сегодняшний день все методы эндоскопического гемостаза, исключая гемоклипирование, не являются достаточно надежными. Поэтому, эндоскопический гемостаз инъекционными и коагуляционными способами при кровотечении F1а и F1b глубокой большой язвы, особенно задней стенки луковицы ДПК и малой кривизны желудка, не является надежным. В этих случаях риск рецидива кровотечения следует признать высоким, что является показанием к проведению срочной операции (в течение 12-36 ч с момента остановки кровотечения). Если риск оперативного лечения очень велик, рекомендуется повторная ЭГДС с целью контроля за признаками возможного рецидива кровотечения 1 раз в сутки в течение 3 дней. Если эти признаки сохраняются, эндоскопический метод лечения может быть повторен (лучше не тканьтовреждаюшим способом). К эндоскопическим критериям высокого риска рецидива кровотечения большинство исследователей относят: · наличие видимого сосуда в дне язвы · наличие фиксированного тромба-сгустка (особенно жемчужный бугорок или часовой тромб с жемчужным ободком). · величина и глубина язвенного дефекта: считается, что кровотечение чаще рецидивирует при диаметре дуоденальной язвы более 0,8 см, а желудочной - более 1,3 см и при глубине дуоденальной язвы свыше 4 мм, а желудочной - свыше 6 мм. · локализация язвы также влияет на вероятность рецидива: отмечено, что чаще кровотечение рецидивирует при локализации язв на задней стенке луковицы ДПК и малой кривизне желудка, особенно в ее проксимальных отделах (особенности кровоснабжения). · инстpументальный пpогностический тест, основанный на измеpении общего сопpотивления слизистой, пpи кpовоточащих язвах луковицы 12-пеpстной кишки. Измеpение импеданса пpоизводится в постбульбаpном отделе, луковице и антpальном отделе. Пpогностически неблагопpиятным являются: величина импеданса в луковице и антpальном отделе не должна пpевышать 0, 4 кОм; в луковице в 1, 5-2 pаза ниже.
Основными клиническими признаками высокого риска рецидива кровотечения считаются: · геморрагический шок на догоспитальном этапе (или потеря сознания в анамнезе); · заболевание печени в анамнезе; · выраженная тахикардия (более 100 ударов в 1 мин). Среди лабораторных данных в прогнозе рецидива кровотечения основное значение придают: · дефициту ОЦК ( 20% и более); · низкому уровню гемоглобина при поступлении (50 г/л) или его быстрому снижению.
Клиническими проявлениями рецидива кровотечения служат: · нестабильность гемодинамики после начальной ее стабилизации; · рвота свежей кровью или · дальнейшее снижение уровня гемоглобина более чем на 2 г/дл после его стабилизации.
Эндоскопическими проявлениями рецидива кровотечения могут быть: · активное кровотечение · свежая или типа "кофейной гущи" кровь в чистом до этого желудке. Смертность при рецидиве кровотечения достигает 37% (Rockall и соавт., 1996).
Рецидив кровотечения из пептической язвы является показанием к экстренной операции. Повторные попытки эндоскопического гемостаза могут быть предприняты только у крайне тяжелого контингента больных и при очень высоком риске оперативного вмешательства. У больных с высоким риском рецидива кровотечения проводят повторные эндоскопические осмотры в течение первых трех дней после эндоскопической остановки кровотечения и при необходимости эндоскопические гемостатические мероприятия повторяют. При наличии в лечебном учреждении ангиографической службы у больных с массивными кровотечениями различного генеза при крайне высоком операционном риске и неэффективности эндоскопического гемостаза применяется эндоваскулярная хирургия как паллиативный метод лечения. Если обнаруживается кровоточащий сосуд, то кровотечение можно остановить селективной катетеризацией с последующей длительной инфузией вазопрессина или эмболизацией лекарственными препаратами (этиблок, белфоам, тиссукол) и другими приспособлениями (металлическая спираль). Сравнительное изучение результатов эмболизации показало, что этот метод достаточно эффективен при легочных, почечных и внутрибрюшных кровотечениях опухолевого генеза. Эмболизация при желудочно-кишечных кровотечениях часто осложняется некрозом кишечника.
Основными общими мероприятиями по стабилизации эндоскопического гемостаза являются: · управляемая гипотония; · ликвидация коагулопатий; · снижение пептической агрессии; · при наличии хеликобактериоза - эрадикация Helicobacter pilory. Больные должны находиться в отделении интенсивной терапии вплоть до исчезновения риска рецидива кровотечения. Наиболее часто рецидив развивается в течение первых трех дней после эндоскопического гемостаза, однако не исключены и более поздние сроки. Гемостаз считается окончательным, если повторное кровотечение не возникает в течение 7 дней после его первого эпизода. Вопросы диетического режима больных с кровотечением из язв дискутируются. Существует два мнения: · больные с кровотечением нуждаются в парентеральном питании · больным с кровотечением назначается химически, термически и механически щадящая диета (стол 1а).
Заключение Таким образом, комбинированное использование современных методов эндоскопического гемостаза с последующей адекватной фармакотерапией в большинстве случаев позволяет добиться окончательной остановки кровотечения. Однако при массивном кровотечении из крупной артерии (свыше 1 мм в диаметре), эндоскопические методы гемостаза (кроме гемоклипирования) не могут считаться надежными, и больной нуждается в хирургическом вмешательстве.
Список литературы: · В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.А. Разживина Эндоскопическая диагностика острых кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, учебное пособие, Российская медицинская академия последипломного образования · В.Н. Сотников, Т.К. Дубинская, А.А. Разживина Эндоскопическое лечение кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта, учебное пособие, Российская медицинская академия последипломного образования · Комитет по здравоохранению при администрации Санкт-Петербурга, Комитет по здравоохранению при администрации Мурманской области, СПбГМА им. И.И.Мечникова, Методические рекомендации, Санкт-Петербург, 1999 г. · А. Г. Коpоткевич, В. Ф. Меньшиков, Ю. М. Кpылов Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, методические pекомендации для вpачей-куpсантов Ленинск-Кузнецкий , 1998 · Л.Я.Тимена и соавт. "Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений · Н.Е.Чернеховская Диагностика и лечение кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
|  | |||||||||||||
| <<назад Главная | О нас | Фотогалерея | Архив | Юмор |Обратная связь | Ссылки | Работы | Прочее | ||||||||||||||||
 |  | |||||||||||||||
| Письмо администратору сайта © 2008 Кафедра общей хирургии лечебного факультета РГМУ; Копирование разрешено только со ссылкой на источник! При обнаружении нарушений авторских прав - просьба писать администартору. Информация представлена на сайте с ознакомительной целью и не может служить заменой очной консультации врача. Наш сайт оптимизирован для просмотра в браузере IE7 при разрешении 1280х1024, в других браузерах может отображаться некорректно! Последнее обновление сайта: | ||||||||||||||||
