ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА

Варикозное расширение вен пищевода - патологическое изменение вен пищевода, характеризующееся неравномерным увеличением их просвета с выпячиванием стенки, развитием узловатоподобной извитости сосудов.

Эпидемиология
Заболевание встречается сравнительно часто, однако истинная частота не известна.

Этиология и патогенез
Варикозное расширение вен пищевода возникает вследствие:
а) повышенного поступления в них крови через анастомозы в области кардии с v. v. gastricae при портальной гипертензии у больных с циррозом печени, ее опухолями, при тромбофлебите печеночных вен (синдром Киари), аномалиях и сдавлениях воротной вены и т. д.;
б) сдавления верхней полой вены;
в) общего повышения давления в большом круге кровообращения при сердечной недостаточности.При патологоанатомическом исследовании обнаруживают расширенные извитые вены пищевода и нередко кардиального отдела желудка. Слизистая оболочка над венами часто истончена, может быть воспалена, эрозирована. После сильных кровотечений вены спадаются, вследствие чего перфорационное отверстие, из которого происходило кровотечение, незаметно.

Клиническая картина, предварительный диагноз
Обычно варикозное расширение вен пищевода до возникновения кровотечения протекает бессимптомно или с незначительными симптомами (нерезко выраженная дисфагия, изжога и т. д.), которые отступают на второй план перед признаками основного заболевания (цирроз печени, рак, сердечная недостаточность и др.). Варикозно-расширенные вены пищевода можно обнаружить при рентгенологическом исследовании: характерны фестончатые зубчатые контуры пищевода, грубые извитые складки слизистой оболочки, небольшие округлые или продольные дефекты наполнения, серпантиноподобные участки пониженной плотности тени. Однако более надежные данные получают при эзофагоскопии, которую следует проводить осторожно из-за опасности кровотечения при травме стенки вены. Косвенным путем вывод о возможности варикозного расширения вен пищевода можно сделать при наличии у больного других признаков портальной гипертензии.Осложнения: хронический эзофагит, пищеводное кровотечение. Последнее нередко бывает внезапным и профузным, в 25—50% случаев является причиной смерти больного. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой темной неизмененной кровью, при менее сильном кровотечении и скоплении крови в желудке, — «кофейной гущей». Затем присоединяется мелена.При формулировке диагноза вначале указывают основное заболевание, вызвавшее этот синдром, затем — варикозное расширение вен пищевода и осложнения (при их наличии).Дифференциальный диагноз, верификация диагноза При рентгенологическом исследовании могут быть дифференциально-диагностические трудности с эзофагитом, опухолью пищевода. Пищеводное кровотечение даже при наличии варикозного расширения вен может быть обусловлено пептической язвой пищевода, распадающейся опухолью, синдромом Мэллори—Вейса (который характеризуется внезапным разрывом слизистой оболочки в зоне кардии, обычно на фоне рвоты) и другими причинами. Окончательный диагноз варикозного расширения вен пищевода устанавливают на основании данных контрастной рентгеноскопии (или рентгенографии), эзофагоскопии.

Лечение
Лечение больных с варикозным расширением вен пищевода направлено на устранение угрозы пищеводного кровотечения. В более редких случаях это достигается эффективным лечением основного заболевания (сердечная недостаточность, паразитарная инвазия печени и др.), в тех же случаях, когда это невозможно, рекомендуют (при портальной гипертензии) хирургическое лечение — наложение портокавального или спленоренального анастомоза, обеспечивающего дополнительный путь оттока крови из воротной вены в нижнюю полую. Чаще же приходится ограничиваться назначением больному щадящей диеты, уменьшением физических нагрузок и периодическим применением вяжущих и антацидных препаратов с целью профилактики и лечения пептического эзофагита (последний вследствие перехода воспаления на расширенные стенки вен пищевода обычно и приводит к кровотечению).Борьба с пищеводным кровотечением осуществляется с помощью специального зонда типа Сенгстакена — Блекмора с двумя баллонами, которые в раздутом состоянии хорошо фиксируются в кардии и сдавливают пищеводные вены. При отсутствии такового проводится тугая тампонада пищевода через эзофагоскоп.Одновременно проводят гемостатическую терапию (переливание кровезаменителей, введение хлорида кальция, растворов аминокапроновой кислоты по 100—200 мл 6% раствора внутривенно или внутримышечно с последующим введением 2—3 г фибриногена, 1—2 мл 1% раствора викасола не более 3—4 дней). Капельно внутривенно вводят 15—20 ЕД питуитрина в 200 мл- 5% раствора глюкозы, который временно понижает АД. В дальнейшем для профилактики повторных кровотечений рекомендуется наложение портокавального или спленоренального анастомоза.

ДИВЕРТИКУЛ ПИЩЕВОДА

Дивертикул пищевода — выпячивание стенки пищевода, сообщающееся с его просветом. Дивертикулы бывают истинными (содержащими все слои пищеводной стенки) и ложными (выпячивание слизистой оболочки через дефект мышечного слоя).

Эпидемиология
Дивертикулы пищевода встречаются сравнительно часто, Примерно у 1,5% лиц, чаще в пожилом возрасте и у больных, имеющих другие заболевания системы пищеварения (холецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.). Дивертикулы пищевода могут развиваться в любом его участке, но чаще встречаются бифуркационные, реже — глоточно-пищеводные и эпифренальные (наддиафрагмальные).

Этиология и патогенез
В происхождении дивертикулов пищевода имеют значение: а) врожденная или приобретенная слабость мышечной оболочки в определенном участке пищеводной стенки; б) нарушение пищеводной перистальтики и возникновение спастических сокращений, вызывающих выбухание стенки пищевода в наиболее слабом месте или местах (так называемые пульсионные дивертикулы); в) наличие соединительнотканных сращений стенки пищевода, чаще с лимфатическими узлами средостения, например при туберкулезном их поражении (тракционные дивертикулы). Во многих случаях эти механизмы действуют одновременно, т. е. по происхождению эти дивертикулы являются смешанными.

Классификация
Выделяют дивертикулы врожденные и приобретенные; последние подразделяются на пульсионные, тракционные и смешанные. В диагнозе указывают локализацию, размеры, форму дивертикула, его опорожняемость (хорошая, без остаточного содержимого, умеренная, плохая — со значительной и длительной задержкой в дивертикуле контрастного вещества). Указывают также наличие или отсутствие дивертикулита.Примерная формулировка диагноза:
Приобретенный пульсионный дивертикул пищевода; эзофагоспазм.

Клиническая картина, предварительный диагноз
У большинства больных, особенно с небольшими дивертикулами, стойкие симптомы заболевания могут отсутствовать. Лишь эпизодически возникает дисфагия, чаще при поспешной еде, еде всухомятку. При дивертикулах больших размеров дисфагия возникает почти при каждом приеме пищи, в положении лежа может наблюдаться регургитация (обратное затекание) содержимого дивертикула в пищевод и глотку, срыгивание. Эти больные могут отмечать неприятный запах (вследствие разложения задержавшихся в пищеводе пищевых остатков). Основное значение для диагностики дивертикула имеет контрастное рентгенологическое исследование, при котором устанавливают дивертикул, определяют его размеры, форму, наличие или отсутствие в нем контрастной массы и пищевых остатков. Небольшие дивертикулы средней и нижней трети пищевода, в которых не задерживается контрастная масса, лучше выявляются при рентгенологическом исследовании пищевода в положении больного лежа. Небольшие бессимптомно протекающие дивертикулы часто являются случайной рентгенологической находкой при контрастном рентгенологическом исследовании, проводимом по другому поводу. Дивертикулы, соединяющиеся с пищеводом широким сообщением, выявляют при эзофагоскопии. Со временем дивертикулы нередко увеличиваются в размерах. При плохом опорожнении дивертикула (при мешкообразной форме, с дном, расположенным значительно ниже шейки дивертикула) в нем задерживается пища (особенно плохо разжеванные куски), которая может разлагаться; велика опасность возникновения дивертикулита, а затем — медиастинита. В дивертикулите могут задерживаться и проглоченные инородные тела (кусочки куриной или рыбьей кости и др.).

Дифференциальный диагноз, верификация диагнозаОбычно рентгенологические данные настолько убедительны, что необходимость в подтверждающей и дифференциальной диагностике не возникает. Лишь в отдельных случаях необходима дифференциация с редкой аномалией — частичным удвоением пищевода при наличии сообщения между дополнительной полостью и основным просветом пищевода. Иногда за дивертикул можно принять образующийся свищевой ход в средостение или трахею при локальном нагноении (абсцесс) пищеводной стенки при травме (например, куриной или рыбьей костью) или при распаде опухоли пищеводной стенки. Однако в этих случаях обычно имеются сильная загрудинная боль при глотании, общие признаки воспаления (лихорадка, лейкоцитоз, повышение СОЭ) или опухолевого процесса (снижение аппетита» похудание и т. д.). Эзофагоскопия (иногда с прицельной биопсией) позволяет уточнить диагноз.

Лечение
При отсутствии показаний к хирургическому лечению (или при серьезных противопоказаниях к нему) терапия направлена на профилактику задержки в дивертикуле пищевых масс и развития дивертикулита. Больным рекомендуется питаться хорошо измельченной пищей, тщательно жевать ее; после приема пищи следует сделать несколько глотков воды или несладкого чая» чтобы «промыть» дивертикул. Больным с дивертикулами больших размеров и при задержке в них пищи во время послеобеденного отдыха или перед ночным сном желательно вначале принять такое положение, которое способствует опорожнению дивертикулярного мешка. Хирургическое лечение показано при дивертикулах больших размеров, при дивертикулах, в которых вследствие особенностей их формы (дном вниз) и узкому сообщению (шейкой) с просветом пищевода длительное время задерживается пища, при развитии дивертикулита.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Воспалительные заболевания пищевода называются эзофагитами. Эзофагит – это воспаление стенки пищевода, чаще всего его внутренней оболочки, которая называется слизистой оболочкой. Предрасполагающими факторами развития эзофагитов считаются употребление слишком горячей пищи, случайное или намеренное употребление химически активных веществ – щелочи, кислоты и т.д. Воспалительные заболевания пищевода развиваются при недостаточном употреблении витаминов, при заболеваниях, ведущих к кислородному голоданию тканей. К эзофагитам приводят заболевания желудка с повышенной агрессивностью желудочного сока, нарушение работы нижнего сфинктера пищевода, когда содержимое желудка может проникать в пищевод и повреждать его стенку. Иногда воспалительное поражение пищевода возникает при травмировании его стенки, если употребляется сухая твердая пища. Непосредственной причиной воспаления стенки пищевода служат инфекционные заболевания. Чаще всего эзофагит развивается после перенесенной вирусной инфекции (грипп, герпес, цитомегаловирусная, аденовирусная или ротовирусная инфекция). Иногда эзофагиты развиваются после заболевания дифтерией, сыпным тифом, дизентерией. При дисбактериозе причиной эзофагита становятся грибковые микроорганизмы (чаще кандидозы). Эзофагит может быть очаговым, если поражается небольшой участок пищевода или диффузным, когда воспалительный процесс распространяется на весь пищевод.Отдельно выделяют рефлюкс-эзофагит. Это воспалительный процесс в нижней части пищевода, которая прилегает к нижнему сфинктеру пищевода (кардии). Этот вид воспаления пищевода возникает вследствие недостаточного смыкания кардии, из-за чего происходит заброс части содержимого желудка в пищевод – желудочно-пищеводный рефлюкс. Рефлюкс происходит при слабости смыкания нижнего сфинктера пищевода. Если возникает замедление опорожнения желудка, в нем повышается давление. Под повышенным давлением слабый нижний сфинктер пищевода растягивается и через отверстие в нем содержимое желудка попадает в пищевод. Рефлюкс-эзофагит чаще всего встречается при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, когда часть желудка, иногда с нижним концом пищевода выпадает в грудную полость через расширенное мышечное кольцо диафрагмы. При язвенной болезни желудка нарушается его нормальная двигательная активность (перистальтика), а содержимое желудка становится более агрессивным. При стенозе выходного отверстия из желудка в двенадцатиперстную кишку (привратника) опорожнение желудка замедляется, давление в нем повышается и это тоже приводит к попаданию содержимого желудка в пищевод. Такой же механизм возникает и при холецистите, который сопровождается нарушением моторной и секреторной функции желудка.

К рефлюкс-эзофагиту могут привести последствия оперативных вмешательств на желудке и пищеводе. Иногда причиной рефлюкс-эзофагита становятся опухоли брюшной полости, заболевания печени (цирроз). В норме содержимое желудка не может попасть в пищевод, так как отверстие из пищевода в желудок закрыто вследствие сокращения гладких мышц нижнего сфинктера пищевода, даже при том, что давление в пищеводе ниже, чем давление в желудке. К нарушению работы мышц сфинктера могут привести ожирение, частое пребывание пациента в положении с наклоненным туловищем, когда желудок оказывается выше пищевода, при повышении кислотности желудочного содержимого. Расслаблению мышц нижнего сфинктера пищевода способствуют снотворные и седативные препараты, дофамин, наркотические анальгетики, нитраты, эуфиллин, бета-блокаторы. Этому же способствует алкоголь и, в некоторой степени, курение.

При рефлюкс-эзофагите пациента беспокоит изжога, ощущение жжения за грудиной. Жжение усиливается в положении лежа, при физической нагрузке, при переедании, наклонах туловища. Часто возникают отрыжки, и даже заброс содержимого желудка в ротовую полость, особенно после переедания. Содержимое желудка бывает кислого или горького вкуса. Это сопровождается неприятным запахом изо рта. Несколько позже возникают боли позади грудины. Эти болевые ощущения могут распространяться на всю грудную клетку, область сердца. Иногда встречаются жалобы на стойкую икоту, боли в горле, охриплость голоса, ощущение кома в горле. Часто пациенты отмечают избыточное слюнотечение по ночам.

По характеру поражения стенок пищевода различают эзофагиты
катаральные
отечные
эрозивные
псевдомембранозные
геморрагические
эксфолиативные
некротические
флегмонозные.

Катаральные эзофагиты протекают легко. Воспалительный процесс затрагивает только слизистую оболочку. При эрозивном эзофагите на слизистой оболочке пищевода образуются сначала мелкие эрозии, затем они сливаются в крупные. Такой эзофагит сопровождается выраженными болевыми ощущениями и кровоточивостью стенок пищевода. Что проявляется отрыжкой с кровянистым содержимым, кровавая рвота, потемнение кала (мелена). Особую опасность представляют кровотечения из пищевода, которые иногда могут привести к большой кровопотере и гибели пациента.

При эксфолиативном эзофагите на стенке пищевода образуются пленки. После отторжения пленок, под ними обнажаются язвы. Пациента беспокоят сильные боли. Иногда из язв могут возникнуть кровотечения.Флегмонозный эзофагит протекает обычно тяжело. Воспаление распространяется на всю толщу стенки пищевода и сопровождается интоксикацией, повышением температуры тела, сильными болями, слюнотечением.

Некротический эзофагит протекает также тяжело, характеризуется некрозом стенок пищевода и распространением воспалительного процесса на окружающие пищевод органы и ткани.Лечение эзофагита. Прежде всего, пытаются устранить основное заболевание, которое привело к развитию эзофагита. Назначается диета с употреблением жидкой, протертой охлажденной пищи для максимального щажения стенок пищевода. Применяются антацидные препараты, препараты, уменьшающие моторику пищевода, слизезаменители, кислотоблокаторы. При необходимости назначаются антибактериальные препараты. Применяется физиотерапевтическое лечение.

ГАСТРОЭЗОФАГИАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний пищевода. Яркими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, рвота, неприятный кислый или горький привкус во рту по утрам, нарушение глотания. Иногда пациенты предъявляют жалобы на жгучие боли, дискомфорт в подложечной области или за нижней третью грудины, которые в ряде случаев бывает трудно отличить от проявлений серьезных сердечно-сосудистых заболеваний. Перечисленные симптомы чаще появляются после еды, связаны с изменением положения тела и возникают при наклоне вперед, в положении лежа. Также больных могут беспокоить такие внепищеводные проявления, как боли и ощущение кома в горле, охриплость голоса, кашель, разрушение зубной эмали, избыточное слюнотечение, нарушение дыхания.

По современным представлениям основным механизмом развития ГЭРБ считается нарушение двигательной активности пищевода и желудка. Между желудком и пищеводом существует нижний пищеводный сфинктер, состоящий из круговых мышечных волокон, у здорового человека этот клапан плотно смыкается, не позволяя содержимому желудка попасть обратно в пищевод. У пациентов с ГЭРБ отмечается уменьшение тонуса нижнего пищеводного сфинктера и ослабление способности пищевода быстро эвакуировать обратно в желудок попавшее в него содержимое. В результате этого кислое содержимое желудка попадает в пищевод (гастроэзофагеальный рефлюкс), способствуя развитию воспаления слизистой оболочки пищевода (эзофагита). В случае длительного контакта при отсутствии адекватного лечения на месте воспаления развиваются эрозии и язвы, приводящие в ряде случаев к рубцовым изменениям или кровотечениям, которые могут потребовать хирургического вмешательства. Повышается риск возникновения предракового изменения строения слизистой оболочки – пищевод Баррета.

Желчные кислоты, ферменты, бикарбонаты, входящие в состав содержимого двенадцатиперстной кишки, также оказывают сильное повреждающее воздействие на слизистую пищевода. При забросе этих веществ в желудок (дуоденогастральный рефлюкс) может наблюдаться их ретроградное продвижение в пищевод.

Основными причинами нарушений моторики пищевода и желудка являются диетические погрешности (переедание, острая и жирная пища, алкоголь, кофе, шоколад, газированные напитки), грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, прием лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, блокаторы кальциевых каналов, нитраты, психотропные средства, прогестерон, эуфиллин и др.), ожирение, неврозы, курение, ношение тугих поясов, беременность. Кроме моторных нарушений причинами развития эзофагита могут быть инфекционные заболевания (грипп, герпес, дифтерия и др.), кандидоз (при иммунодефиците), травмы, ожоги.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА

Доброкачественные опухоли пищевода встречаются редко, несколько чаще у мужчин и лиц среднего возраста. По отношению к раку пищевода они составляют 6,2%.Чаще развиваются в местах естественных сужений и в нижней трети пищевода.

Какимы бывают доброкачественные опухоли пищевода?
Различают два типа доброкачественных опухолей — эпителиальные (полипы, аденомы, эпителиальные кисты) и неэпителиальные (лейомиомы, фибромы, невриномы, гемангиомы и др.), которые встречаются значительно чаще.

Полипы и аденомы могут локализоваться на любом уровне пищевода, однако чаще они располагаются в проксимальном конце или в брюшном его отделе. Эти опухоли могут иметь широкое основание или длинную ножку. В последнем случае они иногда ущемляются в области кардии или выпадают из пищевода в глотку, вызывая соответствующую симптоматику. Это обычно четко ограниченные красноватые, иногда дольчатые опухоли. При поверхностном расположении сосудов они легко кровоточат при дотрагивании. Эти образования не надо путать с более часто встречающимися папилломатозными разрастаниями на слизистой оболочке пищевода, возникающими у пожилых людей вследствие хронических воспалительных изменений. Такие папилломы не достигают больших размеров. Кисты не являются истинными опухолями и возникают вследствие закупорки слизистых желез пищевода гонг при неправильном эмбриональном развитии органа.

К числу более редких доброкачественных опухолей пищевода относятся фибромы, невриномы, липомы, гемангиомы, лимфангиомы. Эти опухоли имеют характерную структуру. Фибромы и невриномы более плотны, располагаются чаще в наружных слоях пищевода и исходят из оболочек нервных стволов или окружающей пищевод клетчатки. Они тесно спаиваются со стенкой пищевода и растут, раздвигая его мышечный слой. Часто такие опухоли имеют гистологическое строение нейрофибромы. Липомы, лимфангиомы и гемангиомы мягкие, не всегда образуют четкие границы распространения по пищеводу и в окружающих тканях.Среди доброкачественных опухолей пищевода наиболее часто встречаются лейомиомы — до 70 — 95%.

Лейомиомы исходят из гладкой мышечной оболочки пищевода или из мышечных элементов слизистой оболочки. Они обычно имеют вид одиночного узла с полициклическими контурами, реже состоят из нескольких узлов, иногда связанных между собой и оплетающих пищевод на значительном протяжении. Располагаясь в толще мышечной стенки пищевода, лейомиома раздвигает ее, истончает, растягивает неизмененную слизистую оболочку, пролабирует в просвет пищевода, вызывая сужение и дисфагию. Опухоль состоит из пучков гладких мышц, чередующихся с участками фиброзной соединительной ткани. При развитии в опухоли соединительной ткани говорят о фибромиоме.

Клиническая картина
Небольшие доброкачественные опухоли пищевода встречаются достаточно часто. Они не вызывают клинических проявлений и нередко неожиданно обнаруживаются при вскрытии. Заболевание проявляется при наступлении дисфагии. Доброкачественные опухоли редко вызывают обтурацию пищевода. Дисфагия наблюдалась только у 50% больных. При больших опухолях, кроме дисфагии, больные испытывают ощущение инородного тела в пищеводе, позывы на рвоту и тошноту, иногда боли при еде. Бывает, что большие опухоли не вызывают каких-либо симптомов и случайно выявляются при рентгенологическом исследовании. В отличие от рака пищевода дисфагия при доброкачественных опухолях не имеет тенденции к неуклонному и быстрому нарастанию и может оставаться без изменения в течение нескольких месяцев пли даже лет. В анамнезе некоторых больных отмечаются периоды улучшения проходимости пищи вследствие уменьшения спазмов. Течение доброкачественных опухолей длительное, при неэпителиальных опухолях пищевода больные живут долго, причем опухоль не обнаруживает значительной тенденции к росту.

Общее состояние больных с опухолью пищевода не страдает. Иногда отмечается некоторое похудание в связи с нарушением питания и естественным в таких случаях беспокойством.

Диагностика
Клинические признаки позволяют заподозрить заболевание пищевода, по окончательный диагноз доброкачественной опухоли можно поставить только на основании сопоставления результатов рентгенологического и эндоскопическогоисследований.

Рентгенологически рассматривают внутристеночные и внутрипросветные образования.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутристеночной опухоли: резко очерченный дефект наполнения, смещение просвета пищевода на уровне опухоли, а в определенных проекциях — расширение. При краевом расположении дефекта угол между краями опухоли и нормальной стенкой пищевода приближается к острому. Складки слизистой оболочки выявляются только на стенке, противоположной опухоли. Соответственно дефекту на фоне заднего средостения часто обнаруживается полуовальная тень опухоли, образующая вместе с дефектом подобие шара. Когда опухоль дольчата и ее узлы располагаются на разных уровнях, контрастная взвесь, заполняющая ложбинки между отдельными выпячиваниями, создает картину перекреста контуров.

Описанная рентгенологическая картина типична для доброкачественной внутристеночной опухоли пищевода независимо от ее гистологической характеристики (лейомиома, фиброма, липома, невринома и т.д.), а также для кисты стенки пищевода.

Рентгенологические признаки доброкачественной внутрипросветной опухоли (полипа): разнокалиберные единичные (реже множественные) дефекты наполнения с четкими, гладкими контурами, которые как бы обтекаются контрастной взвесью и смещаются вместе со стенкой пищевода. Когда полип имеет ножку,. дефект наполнения перемещается. Характерна сохранность перистальтики стенки пищевода на участке расположения полипа. При доброкачественных опухолях не наблюдается циркулярного поражения пищевода и растяжения противоположной стенки, поэтому супрастенотического расширения пищевода обычно не бывает.

Подтверждение диагноза доброкачественной опухоли пищевода можно получить при эзофагоскопии. При внутрипросветных опухолях, исходящих из слизистой оболочки пищевода,. можно производить биопсию. При внутристеночной опухоли эзофагоскопия выявляет сохранность слизистой оболочки и примерную локализацию образования. Биопсия при таких опухолях противопоказана по двум соображениям. Во-первых, она чаще всего невыполнима из-за глубокого расположения опухоли в стенке пищевода. Во-вторых, травмирование слизистой оболочки, как правило, сопровождается инфицированном и осложняет последующее оперативное вмешательство.

ЛечениеПри доброкачественных опухолях лечение должно быть только хирургическим. В связи с медленным ростом этих новообразований хирургическое лечение показано лишь при нарушении функции пищевода и тягостной симптоматике при условии отсутствия повышенного риска операции. Наблюдение допустимо при возможности регулярного эндоскопического обследования в одном лечебном учреждении, чтобы при ухудшении вовремя установить показания к операции. Планируя лечение, надо учитывать, что о доброкачественности и злокачественности опухоли можно судить только после гистологического исследования, что возможно лишь после биопсии образования. Удаление опухоли в раннем возрасте избавляет больного от возможно более обширной и трудной операции в будущем.

Эпителиальные опухоли, расположенные на длинной и узкой ножке, можно удалить через эзофагоскоп. В остальных случаях, учитывая возможность малигнизации полипа, которая чаще начинается в основании, целесообразнее производить эзофаготомию, иссечение опухоли под контролем зрения с гистологическим исследованием. В редких случаях при больших полипах и невозможности исключить малигнизацию при срочном гистологическом исследовании во время операции показана резекция пищевода.

Резекцию пищевода при доброкачественных неэпителиальных опухолях производят исключительно редко — при очень большой опухоли, которую невозможно удалить эндоскопически и когда нельзя отвергнуть малигнизацию.

РАК ПИЩЕВОДА

Встречаемость
Среди всех новообразований верхнего отдела пищеварительного тракта - рак пищевода занимает особое место: он обычно рано проявляет себя и казалось бы своевременно диагностируется, однако радикальному лечению удается подвергнуть относительно небольшой процент больных. Не менее 80% пациентов госпитализируются в III-IV стадии заболевания.

Виды рака пищевода
Рак пищевода - самое частое заболевание этого органа, составляет 80-90% всех заболеваний пищевода. Среди всех злокачественных опухолей рак пищевода занимает восьмое место, а злокачественных опухолей пищеварительного тракта - 3-е место после рака желудка и прямой кишки. В пищеводе различают три отдела: шейный (5-6 см), грудной (15-18 см) и брюшной (1-4 см). В грудном отделе пищевода выделяют верхнюю треть (около 5 см), соот-ветствующую II-IV грудным позвонкам, среднюю (5-7см), находящихся на уровне TV-TVII, и нижнюю треть (5-7 см), соответствующую уровню TVII-TX. Наиболее часто поражается средняя треть грудного отдела пищевода (40-60%), менее часто опухоль локализуется в верхне-грудном (10-15%) и нижнегрудном (20-25%) отделах. С клинических позиций удобным является сегментарное деление пищевода, исходя из анатомических взаимоотношений его с со-седними органами. Согласно этой схеме, в пищеводе различают 9 сегментов: трахеальный сегмент - от входа в пищевод до верхнего края дуги аорты, аортальный - соответствует

диаметру дуги аорты, бронхиальный - проекции левого главного бронха, межаортобронхиальный - от нижнего края дуги аорты до верхнего края левого главного бронха, подбронхиальный - от бифуркации трахеи до левого предсердия, ретроперикардиальный (ретрокардиальный) - проекции левого предсердия и желудочка, наддиафрагмальный - высоте купола диафрагмы справа, внутридиафрагмальный, поддиафрагмальный (абдоминальный). Макроскопически различают три формы рака: скиррозный или инфильтративный рак, когда опухоль равномерно инфильтрирует стенку пищевода и без отчетливой границы пере-ходит в нормальную ткань; язвенный или мозговидный рак - растет в просвет пище-вода, легко распадается, рано метастазирует в регионарные и отдаленные лимфатические узлы; узловатый или бородавчато-папилломатозный рак - имеет экзофитный рост, легко распадается и кровоточит; смешанные формы опухоли.

По гистологическому строению в 96% развивается плоскоклеточный рак, зна-чительно реже аденокарциномы или недифференцированный рак.

Заболеваемость
Возникновение рака пищевода связывают с особенностями питания, а также с упот-реблением алкоголя и курением табака. Среди коренных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока широко распространено употребление очень горячего "кирпичного" чая, замороженной рыбы и мяса, жестких лепешек, которые в зимнее время иногда тоже хранятся в замороженном виде. Такой рацион при нерегулярном питании, а также злоупотребление чистым или слаборазбавленным спиртом приводят к постоянному травмированию пищевода и предрасположености к раку. Существует зона высокой частоты развития рака пищевода. Она охватывает Северный Иран, Среднюю Азию, Казахстан, Якутию, некоторые районы Китая и Монголии. Кроме этих территорий, очень высокая заболеваемость наблюдается в ряде стран Южной Африки. Повышена частота рака пищевода во Франции, Бразилии. Индии, а также в США среди негритянского населения. В большинстве европейских стран опухоль встречает-ся относительно редко (мужчины - 4-7, женщины 1-2 на 100 000 населения). На территориях с высоким уровнем заболеваемости рак пищевода в 5-10 раз чаще встречается у лиц коренной национальности, чем у некоренного населения. Столь существенные различия могут быть связаны с особенностями характера питания, но нельзя исключить и влияния генетических факторов.

Удельный вес рака пищевода среди других онкологических заболеваний составляет около 2%. При этом на протяжении ряда лет сохраняется тенденция к снижению его доли в общей онкологической заболеваемости как среди мужчин, так и женщин. Снижается также и удельный вес смертности от рака пищевода среди общего количества смертей от различных форм рака.

Способствующие факторы
Возникновению рака пищевода способствую разнообразные факторы. На территории с низким уровнем заболеваемости наибольшую роль играют курение и злоупотребление алкогольными напитками.

В районах с высоким уровнем заболеваемости канцерогенный эффект связывают с приемом слишком горячей пищи и напитков, употреблением мелкокостистой рыбы и жесткого мороженого мяса. Имеет значение однообразное питание с недостаточным потреблением фруктов и овощей, в результате чего в организме создается дефицит витаминов А, С и рибофлавина.

Факторами риска развития рака пищевода признаются систематический контакт с канцерогенными веществами, хроническое лучевое воздействие, чрезмерное механическое, термическое, химическое раздражение слизистой оболочки пищевода, рубцовое сужение пищевода после химических ожогов, его ахалазия, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит.

Предраковые заболеванияМногократно повторяющееся воздействие вредных факторов приводит в микротрав-мам или термическому повреждению слизистой оболочки пищевода, вызывает и поддерживает хронический эзофагит. Хронический эзофагит создает условия для реализации токсиче-ского эффекта канцерогенных веществ, содержащихся в табачном дыме и поступающих в составе пищевых продуктов, что нередко сопровождается дисплазией эпителия слизистой оболочки пищевода. К предраковым заболеваниям относятся также пептическая язва пищевода, полипы и папилломы пищевода, рубцовые стриктуры, сидеропеническая дисфагия (синдром Пламмера-Винсона).

Диагностика
"Сигналами тревоги". Заставляющими предположить возможность злокачественного новообразования пищевода, являются:
дисфагия любой степени выраженности, возникшая вне зависимости от механической, термической или химической травмы пищевода;
ощущение прохождения пищевого комка, боль или неприятные ощущения по ходу пищевода, возникающие при приеме пищи;
повторяющаяся регургитация или рвота, особенно с примесью крови;
беспричинно появившаяся осиплость голоса;
мучительный кашель, возникающий при приеме жидкости.

Инструментальные методы исследования имеют решающее значение в распознавании рака пищевода. При рентгенологическом исследовании пищевода выявляется:
нарушение структуры рельефа слизистой;
обнаружение дефекта наполнения; наличие тени опухолевого узла;
отсутствие перистальтики пищевода.

Возможности рентгенологического исследования возрастают при двойном контрасти-ровании пищевода, исследовании в условиях пневмомедиастинума. Эзофагоскопию необходимо выполнять при малейшем подозрении на патологию пищевода. Это прямой метод диагностики опухоли. Устанавливается уровень поражения, форма опухоли, степень сужения пищевода, наличие распада или кровотечения из опухоли. Во время эзофагоскопии берется материал для цитологического и гистологического исследования. Информативность этих методов очень велика.

Стадирование рака пищевода
Выделяют четыре стадии рака пищевода:
I стадия - четко отграниченная до 3 см в диаметре опухоль, прорастающая только слизистую и подслизистую пищевода; проходимость пищевода не нарушена, метастазов нет.

II стадия - опухоль величиной 3-5 см, прорастающая все слои пищевода, единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

III стадия - опухоль размерами 5 см или меньше, вышешая за пределы пищевода в околопищеводную клетчатку; просвет пищевода значительно сужен; множественные мета-стазы в регионарные лимфоузлы.

IV стадия - опухоль прорастает в соседние органы, отдаленные метастазы.

Клиническая картина
Клинические симптомы рака пищевода можно разделить на три группы: первичные или местные симптомы, обусловленные поражением стенок пищевода; вторичные симптомы, возникающие в результате распространения опухолевого процесса на соседние органы и ткани; общие симптомы, обусловленные интоксикацией и нарушением питания. К первичным симптомам относятся дисфагия, боли за грудиной, ощущение полноты за грудиной, срыгивание пищей (регургитация), усиленная саливация. Практически все эти симптомы свидетельствуют о достаточно большом распространении патологического про-цесса по пищеводу.

Типичные симптомы рака пищевода обусловлены феноменом обтурации. Наиболее ярким из них является дисфагия - затруднение прохождения пищи по пищеводу. Дисфагия обусловлена сужением просвета органа растущей опухолью (механическая дисфагия), но иногда она зависит от спазма в вышележащих отделах пищевода (рефлекторная дисфагия).

В большинстве случаев дисфагия нарастает постепенно. Вначале появляются едва за-метный задержки при прохождении по пищеводу твердой пищи. Больной как бы ощущает твердый пищевой комок, продвигающийся по пищеводу. Сужение прогрессирует, и вскоре больной вынужден запивать твердую пищу глотком воды или отказываться от приема вторых блюд. В дальнейшем, через несколько недель или месяцев перестает проходить полужидкая пища. а затем и жидкость. Такое последовательное развитие дисфагии наблюдается не всегда. Иногда в результате распада опухоли или медикаментозного лечения проходимость пищевода частично или полностью восстанавливается. Улучшение состояния длится недолго, и вскоре дисфагия вновь начинает прогрессировать.

Выделяют 5 степеней дисфагии:
I степень - проходит любая пища, но при глотании твердой пищи возникают неприятные ощущения (жжение, царапанье, иногда боль);

II степень - твердая пища задерживается в пищеводе и проходит с трудом, приходится запивать твердую пищу водой;

III степень - твердая пища не проходит. При попытке проглотить ее возникает срыгивание. Больные питаются жидкой и полужидкой пищей;

IV степень - по пищеводу проходить только жидкость;

V степень - полная непроходимость пищевода. Больные не в состоянии проглотить глоток воды, не проходит даже слюна.

Важными для диагностики симптомами являются регургитация пищи и пищеводная рвота. Регургитация чаще обусловлена спазмом, она возникает сразу после приема пищи. Пищеводная рвота проявляется при выраженном стенозе спустя некоторое время после еды. Регургитация наряду с другими диспепсическими расстройствами (отрыжка, изжога, тошнота) у некоторых больных может явиться первым симптмом заболевания.

В отдельных случаях довольно рано возникает обильное слюноотделение (гиперсаливация), но чаще оно встречается при ввыраженном стенозе. Гиперваливацию рассматрива-ют как защитный рефлекс, облегчающий пище преодоление препятствия.

Наряду с перечисленными признаками рак пищевода может сопровождаться неприятным или даже зловонным запахом изо рта, который зависит от распада опухоли и гнилостных процессов выше сужения и ощущается самим больным или улавливается окружающими.

Вторичные симптомы относятся к поздним проявлениям рака пищевода. Они свиде-тельствуют об осложнениях болезни, вследствие выхода процесса за стенки пищевода. Вторичные симптомы - это охриплость голоса, триада Горнера (миоз, псевдоптоз, эндофтальм), увеличение местных лимфатических узлов, брадикардия, приступы кашля, изменение звучности голоса, рвота, одышка, удушье со стридорозным дыханием.

Из общих симптомов, присущих злокачественым новообразованиям внутренних ор-ганов, при раке пищевода наблюдается прогрессирующая потеря массы тела, вплоть до кахексии, нарастающая общая слабость, утомляемость, анемия.

Лечение
Лечение больных раком пищевода - одна из самых сложных задач клинической онкологии. Используют хирургический, лучевой и комбинированный методы. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения при раке пищевода мало эффективна.

Выбор метода лечения зависит от локализации опухоли и ее распространенности. Рак брюшной части и нижней трети грудного отдела лечат хирургическим путем. При раке средней трети грудного отдела пищевода применяют как хирургическое, так и лучевое лечение. Рак верхней трети грудного отдела и шейного отдела пищевода подлежит преимущественно лучевому лечению.

Оперативное лечение рака пищевода заключается в его субтотальной резекции или экстирпации и последующей пластике желудочным, тонко- или толстокишечным трансплантатом.

С целью улучшения результатов лечения радикальное оперативное вмешательство дополняют лучевой терапией, нередко фармомодулированной (с одновременным введением противоопухолевых химиопрепаратов).

При неоперабельных опухолях применяется паллиативное лечение, в том числе неко-торые виды хирургических вмешательств (паллиативные резекции пищевода, наложение гастростомы).