Лечение мочекаменной болезни как таковой является крайне трудоемким процессом, потому что зачастую однозначно определить генез образования того или иного камня не представляется возможным.
Перед хирургом стоит конкретная задача — удаление камня/камней и устранение болевого симптома, предупреждение развития более опасных осложнений, коррекция аномалий развития органов мочевой системы или других анатомических нарушений, восстановление адекватного пассажа мочи по мочевым путям, их санация от различных инфекционных агентов. Но все это по сути является устранением следствия болезни, и далеко не всегда ее истинной причиной.
Поэтому всегда нужно помнить о том, что удалить камень это только полдела, вторая сторона медали — это проведение метафилактики и профилактики рецидива образования камней.
Итак, на сегодняшний день весь мир в лечении мочекаменной болезни предпочитает использовать малоинвазивные, «неинвазивные» методики удаления камней, а так же их сочетание. Достаточно широко используется лапароскопическая техника в коррекции аномалий развития органов мочевой системы, анатомических нарушений. Крайне редко проводят открытые полостные операции по удалению камней в виду двух особенностей — высокий травматизм почечной паренхимы при их выполнении, высокая частота рецидивов образования камней.
«НЕИНВАЗИВНЫЕ» МЕТОДЫ
1. Пероральный литолиз — растворение камней определенной структуры путем длительного приема цитратных препаратов, изменяющих кислотность мочи.
Комментарий: в России в настоящий момент только 2 цитратных препарата. Стартовый курс приема препарата составляет 1,5-3 месяцев, с регулярным измерением кислотности мочи перед каждым приемом для адекватного подбора дозы. Согласитесь, неудобный режим приема для социально активного, работающего человека, и далеко не каждый пациент готов столько ждать для получения не 100% результата.
Малый % камней подвержен истинному растворению, что бы там не писали на упаковке производители.
Самостоятельный прием препаратов без консультации уролога является неоправданным и может только ухудшить состояние, спровоцировать неконтролируемый рост камня.
2. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия /ДУВЛ/ — неинвазивный метод лечения небольших почечных камней и камней мочеточника с помощью электромагнитных сфокусированных высокой интенсивности импульсов. Адекватное наведение на камень возможно с помощью рентгена и ультразвуковой визуализации.
Показания: - единичные камни почки размерами <20 мм, плотностью < 1000 единиц Hu, или мочеточника размерами <15 мм, плотностью < 600 единиц Hu /Хоунсфилда/
- в составе комбинированной терапии /сэндвич/, после проведения чрескожной нефролитотомии
Операция: - в положении на спине, на животе
- средняя продолжительность 60 минут
- анестезия: местная или в/в седация
— нахождение в стационаре 1 — 3 суток, возможны амбулаторные сеансы литотрипсии
Эффективность: 66-99%
Противопоказания:
— беременность
— неконтролируемая свертываемость крови
— неконтролируемые инфекции мочевых путей
— аневризма аорты и/или почечной артерии, расположенных близко к камню
— ожирение
— при длительном стоянии камня /более 1,5 месяцев/ — «вколоченный камень»
Особенности:
— эффективность ДУВЛ камней нижней чашки заведомо ниже, и ее последующее освобождение от фрагментов соответственно * альтернативный метод удаления камня ретроградная уретеропиелокаликолитотрипсия/экстракция /достоверных различий не выявлено/
— необходимость нескольких сеансов
— необходимость предварительного стентирования при камнях размером 20 мм
Осложнения: 5-20%
— боль
— примесь крови в моче
— гидронефроз на фоне каменной дорожки, невозможность отхождения всех фрагментов камня
— острый обструктивный пиелонефрит, необходимость дренирования почки стентом или нефростомой
- образование околопочечных гематом
Комментарий: достаточно эффективный и неинвазивный метод лечения камней мочевой системы, НО, только при строгом соблюдении показаний к нему, которые по истечении времени, пересмотра результатов лечения, становятся все уже и уже.
Мнение нашей клиники: «подробить» можно все что угодно, но не все дробится в песок, далеко не все фрагменты камня самостоятельно отходят без развития осложнений и необходимости повторных манипуляций/операций. Нецелесообразно дробить там, где заведомо знаешь о неэффективности литотрипсии. Подробнее в соответствующих разделах /коралловидные камни, крупные камни почки, камни мочеточника/.
МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ
1. Чрескожное удаление почечных камней /чрескожная нефролитотомия/ — оперативное пособие при средних и крупных камнях почки, коралловидных камнях через небольшой /1 см/ прокол в поясничной области, позволяющий создать пункционный ход, выполнить оптическую визуализацию полостной системы почек, фрагментировать камень внутрипочечно /ультразвук, пневматический литотриптер, лазерный литотриптер/ и удалить фрагменты с помощью инструмента.
Показания:
— одиночные и множественные почечные камни размерами 20 мм и более
— двустороннее наличие крупных почечных камней
— коралловидные камни (К1-К4)
— мочекаменная болезнь в сочетании с аномалиями развития мочевых путей (подковообразная почка, анатомические особенности пациента)
— неэффективность ДУВЛ (плотность > 1000 HU, расстояние от кожи до камня >10 см) или наличие противопоказаний к проведению ДУВЛ
— камни нижней чашки
Подготовка:
- санация верхних мочевых путей /антибактериальная терапия с учетом данных бактериологического исследования мочи/ за 1,5-2 недели до вмешательства при отсутствии данных за обструктивный пиелонефрит
Операция:
- стандартно в положении на животе, возможно и на спине
- средняя продолжительность 60-120 минут /зависит от размеров, количества и расположения камней/
- анестезия: эндотрахеальный наркоз, возможна эпидуральная анестезия
- кровопотеря от минимальной до средней при коралловидных камнях и выраженном внутрипочечном воспалении
— нахождение в стационаре 5-7 суток + 3/5 дней при осложненном течении
Эффективность: 95-98% как проведении монотерапии, так и в комбинации с ДУВЛ /сэндвич терапия/
Противопоказания:
— выраженные коагулопатии
— пиелонефрит в фазе активного воспаления
Особенности:
— при одиночных камнях традиционный доступ один через заднюю нижнюю чашку, или чашку с камнем
- при множественных камнях или коралловидном камне возможно несколько доступов /до 4/, или же этапность лечения /полное удаление оставшейся массы камня отсрочено – через 2-3 суток, или при повторной госпитализации/ решается хирургами индивидуально- операция может закончиться установлением мочеточникового стента/решается интраоперационно
- нередко камнеобразование в почках носит вторичный характер, истинной причиной часто бывает: стриктура/стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, высокое отхождение мочеточника, наличие добавочного нижнеполярного сосуда, тогда помимо удаления камня, показана коррекция ЛМС /бужирование зоны ЛМС, эндопиелотомия, открытая хирургия/. Наличие указанных анатомических нарушений возможно хорошо идентифицировать при компьютерной томографии мочевых путей с 3-х мерной реконструкцией
Осложнения:
- кровотечение интраоперационное, иногда требующее прекращения операции и установки нефростомы, и в последующем проведения повторного вмешательства
- сохраняющееся или позднее вторичное кровотечение, обусловленное повреждением артерий, требующее ангиографической селективной эмболизации поврежденного сосуда
— переход к открытой операции, выполнение органоуносящей операции требуется редко
— атака пиелонефрита
Комментарий: этот метод малоинвазивной хирургии при крупных и тем более коралловидных камнях достаточно прочно себя зарекомендовал, и на сегодняшний день является методом выбора в помощи пациентам, страдающим мочекаменной болезнью. Прошли времена, когда всем подряд делали открытые операции, или когда дробили все подряд, не взирая на отдаленные результаты функционального состояния почек. Еще один немаловажный на наш взгляд аргумент, эта нозология входит в перечень КВОТИРУЕМЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, и возможно проведение операции бесплатно.
2.Контактная уретеролитотрипсия — оперативное пособие при камнях мочеточника различного размера, которое выполняется через естественные мочевые пути /без разрезов/, позволяющее выполнить оптическую визуализацию мочевого пузыря, мочеточника, частично полостной системы почек, фрагментировать камень /ультразвук, пневматический литотриптер, лазерный литотриптер/ и удалить фрагменты с помощью корзики Дормия или инструмента.
Показания:
— одиночные и множественные камни мочеточника
— вколоченные камни мочеточника /длительно стоящие, более месяца/
Операция:
- в положении на спине
- средняя продолжительность 30 минут
- анестезия: в/в анестезия, спиномозговая анестезия
— нахождение в стационаре 1 — 2 суток
Эффективность: 95% случаев
Противопоказания:
- острый обструктивный пиелонефрит
— беременность
— неконтролируемая свертываемость крови
— неконтролируемые инфекции мочевых путей
Особенности:
— филигранная техника вмешательства при вколоченных камнях, множественных камнях мочеточника
— вмешательство в 98% случаев заканчивается установкой мочеточникового стента
Осложнения:
— перфорация /отверстие/ мочеточника
- полный отрыв мочеточника и необходимость выполнения первичных пластичных операций по восстановлению проходимости мочевых путей
— смещение/миграция камня в почку, в парауретеральное пространство
— острый пиелонефрит
3. Ретроградная уретеронефролитотрипсия метод оптической визуализации собирательной системы почки с помощью ультратонкого фиброскопа, который проводится через естественные мочевые пути /без разрезов/. Позволяет осмотреть всю чашечно-лоханочную систему почки, локализовать камни и выполнить их лазерную фрагментацию.
Показания:
— одиночные и множественные камни мочеточника, камни почки
— неэффективность дистанционной литотрипсии камня почки
Операция:
- в положении на спине
- средняя продолжительность 45 минут
- анестезия: в/в анестезия, спиномозговая анестезия
— нахождение в стационаре 1 — 2 суток
Эффективность: 95% случаев
Противопоказания:
- острый обструктивный пиелонефрит
— беременность
— неконтролируемая свертываемость крови
— неконтролируемые инфекции мочевых путей
Осложнения:
— перфорация /отверстие/ мочеточника
— острый пиелонефрит
4. Цистолитотрипсия — метод трансуретрального /через мочеиспускательный канал/ высокоэффективного фрагментирования камня/камней мочевого пузыря под оптическим контролем.
Показания:
— одиночные и множественные камни камни мочевого пузыря
Операция:
- в положении на спине
- средняя продолжительность 30 минут
- анестезия: в/в анестезия, спиномозговая анестезия
— нахождение в стационаре 1 — 2 суток
Эффективность: 100% случаев
Противопоказания:
- неконтролируемая свертываемость крови
— неконтролируемые инфекции мочевых путей
Особенности:
- изолированно камни мочевого пузыря встречаются довольно редко, как правило, это сочетание доброкачественной гиперплазии предстательной железы /аденомы/ у мужчин и наличия инородных тел мочевого пузыря, на которых образуются камни у женщин /шовные лигатуры после перенесенных операций, внутриматочные спирали/
Осложнения:
— перфорация мочевого пузыря
— воспалительные заболевания органов малого таза
ОТКРЫТАЯ ХИРУРГИЯ
В настоящее время в эпоху широкого внедрения в современную клиническую практику малоинвазивных методов лечения мочекаменной болезни, а так же учитывая высокую частоту рецидива образования камней мочевой системы, используется крайне редко /не более чем в 5,4% случаев/
Показания: - морбидное ожирение
- деформации скелета, контрактуры
— необходимость одновременного проведения другой полостной операции
— нефункционирующий нижний сегмент почки /резекция нижнего полюса/
— нефункционирующая почка /удаление почки/
— локализация камня в эктопированной почке, когда чрескожный доступ или ДУВЛ могут быть затруднены или невозможны
— цистолитотомия по поводу гигантского камня в мочевом пузыре
Эффективность: 85-90%
Противопоказания:
— отягощенный соматический статус пациента /выраженная декомпенсация сопутствующих заболеваний/
— выраженные нарушения свертываемости крови
Осложнения:
— нагноение послеоперационной раны
— атака пиелонефрита
uro1@inbox.ru