Функциональные расстройства кишечника

Синдром раздраженного кишечника

Среди функциональных заболеваний кишечника синдром раздраженного кишечника (СРК) по праву занимает центральное место. Синдром раздраженного кишечника — симптомокомплекс, при котором отмечаются нарушения со стороны кишечника, а также абдоминальный дискомфорт при отсутствии органических заболеваний («Римские критерии», 1988 г.). Согласно этим критериям считается, что у больных с синдромом раздраженного кишечника должны иметь место непрерывные или рецидивирующие симптомы в течение 3—6 месяцев. Эти симптомы включают:

1) абдоминальную боль, которая уменьшается после акта дефекации и может сопровождаться изменениями в частоте или консистенции стула;

2) нарушение акта дефекации:

а) нарушение частоты актов дефекации (более 3 раз в день или 3 раза в неделю);

б) нарушение консистенции стула (фрагментированный, жидкий, водянистый);

в) нарушение акта дефекации (ургентность позыва, напряжение, ощущение неполного опорожнения);

г) выделение слизи с каловыми массами;

3) метеоризм.

Под синдромом раздраженного кишечника следует понимать расстройства моторной и секреторной функции кишечника (как правило, толстой кишки) без ее структурных изменений. При этом длительность существования симптомов составляет 3 месяца, что подтверждает синдром раздраженной кишки и предложенные в «Римских критериях» симптомы. Синдром раздраженного кишечника включает в себя не только моторные, но и секреторные нарушения этого отдела пищеварительной системы.

Этиология

Раздражение рецепторов кишечника и развитие его функциональных расстройств вызывают лактоза и другие сахара, жирные кислоты, пищевые аллергены, инфекционные факторы, чаще в связи с развитием дисбактериоза. У больных при синдроме раздраженного кишечника резко нарушена его моторика, развивается двигательная дискоординация в работе толстой и тонкой кишок.

Патогенез

Патогенез развития синдрома раздраженного кишечника остается еще недостаточно ясным. Его функциональная природа подтверждается частым сочетанием с отклонениями в психоэмоциональной сфере больных (70—80 % случаев).

Среди отклонений в психоэмоциональной сфере ведущее место занимают астеноипохондрические и депрессивные состояния. Это связано с тем, что в стенке толстой кишки, а именно в ее межмышечных нервных сплетениях и структурах мозга (преимущественно в коре), почти в зеркальном отображении представлены точно такие же нейротрансмиттеры (часть из них является биогенными аминами, в частности это серотонин), которые обеспечивают основные регуляторные процессы на межнейронном уровне.

Синдром раздраженного кишечника довольно часто сочетается с неврозом, чрезмерной мнительностью, канцерофобией и другими психическими расстройствами. Считается, что пусковой механизм синдрома раздраженного кишечника заключается прежде всего в хронических стрессорных расстройствах. Такие расстройства приводят к нарушению двигательной активности кишечника. Также на фоне повышенной рецепторной реакции в кишечнике вырабатываются стимулы афферентного характера, которые достигают корковых отделов центральной нервной системы. Эти стимулы изменяют их функциональную деятельность. Согласно данному факту синдром раздраженного кишечника рассматривается как дисрегуляторный синдром, объединяющий в себе нарушения моторики, сенсорные расстройства кишечника и кортикальные сдвиги. Данные сдвиги обусловлены патологическими афферентно-эфферентными связями.

Часто нарушения моторики имеют противоположную направленность в разных участках кишечника, т. е. имеют место дисмоторные, дискинетические расстройства как тонкой, так и толстой кишок. Для таких больных характерно развитие бродильной диспепсии, обусловленной дискоординацией работы кишечника. Отмечается ускорение пассажа пищевого химуса тонкого кишечника. При этом отмечается нарушение расщепления и всасывания углеводов.

В просвете толстой кишки углеводы подвергаются микробному сбраживанию. Микроорганизмы, которые принимают участие в данном процессе, приобретают более высокую активность и возможность к размножению, что приводит к развитию дисбактериоза.

В то же время вследствие бродильной диспепсии формируется повышенная концентрация органических кислот и других осмотически-активных веществ. Накопление данных веществ приводит к развитию транссудации, а затем и экссудации жидкости в результате воспаления слизистой оболочки кишки. Разжижение и увеличение объема содержимого толстой кишки вызывают его растяжение и возбуждение перистальтики. У больных синдромом раздраженного кишечника наблюдается резко повышенная чувствительность к растяжению стенки кишки. Эти механизмы приводят к возникновению диареи, чередующейся с запорами. Центральное место в патологическом процессе занимают дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, включающие корковые центры, периферический нервно-рецепторный аппарат кишечника с системой нейротрансмитгеров.

Классификация

По преобладанию в клинической картине того или иного симптома выделяют 3 основных варианта синдром раздраженного кишечника:

I вариант. С преобладанием диареи:

1) жидкий стул 2—4 раза в день, чаще с утра, либо после завтрака, возможна примесь слизи;

2) императивные позывы на дефекацию;

3) отсутствие диареи в ночное время.

II вариант. С преобладанием запоров:

1) отсутствие акта дефекации на протяжении 2 и более суток;

2) чередование запоров с поносами;

3) чувство неполного опорожнения кишечника (стул в виде овечьего кала или лентообразный).

III вариант. С преобладанием абдоминальных болей и метеоризма — алгическая форма синдрома раздраженного кишечника:

1) схваткообразные абдоминальные боли, сочетающиеся с метеоризмом;

2) болезненность при пальпации спазмированных участков толстой кишки;

3) боли, усиливающиеся перед дефекацией и уменьшающиеся после опорожнения кишечника.

Клиника

Ведущим в клинической симптоматике синдрома раздраженного кишечника является так называемый кишечный дискомфорт. Боли, как правило, возникают слева, носят опоясывающий, схваткообразный характер и распространяются на весь живот. Отмечается иррадиация в спину, поясницу, копчик. Также боли могут носить постоянный характер, достигая степени жгучих или ноющих.

По механизму возникновения боли бывают спастическими и дистензионными, сочетаются с метеоризмом, урчанием, избыточным отхождением газов. Для таких больных характерны ургентные позывы к дефекации, вызывающие беспокойство и развитие неврозов, делая людей социально ущербными.

Отмечаются наиболее типичные клинические проявления синдрома раздраженного кишечника. К ним относятся следующие симптомы: нарушение регулярности опорожнения кишечника с преобладанием запоров; вздутие живота, урчание, усиленное отхождение газов; боли в животе без четкой локализации, уменьшающиеся после акта дефекации; чувство неполного опорожнения кишечника при отсутствии тенезмов.

Последний симптом является патогномоничным для синдрома раздраженного кишечника.

О функциональном генезе клинических расстройств свидетельствует ряд признаков. К ним относятся изменчивость жалоб, избыточная яркость их описания больными; их рецидивирующий характер (в течение полугода и более). Не наблюдается прогрессирование заболевания, происходит частое усиление расстройств под влиянием стресса; жалобы отсутствуют в ночное время.

Диагностика

Лабораторные и инструментальные методы исследования включают общий клинический и биохимический анализ крови, копрограмму, бактериальное исследование кала на патогенную флору (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.), ректороманоскопию, по показаниям — колоноскопию с биопсией.

Ректороманоскопия является обязательным методом диагностики синдрома раздраженного кишечника. При этом исследовании выявляются спазмированная сигмовидная кишка, гиперемия слизистой оболочки дистальных отделов кишки, скопление слизи и т. д.

Прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием биоптата используется при обнаружении эндоскопических признаков проктосигмоидита. Ее целью является верификация колита, который может носить преходящий реактивный характер, что связано с резким изменением рН каловых масс.

В случае верификации синдрома раздраженного кишечника возникает необходимость тщательно проанализировать все имеющиеся симптомы.

Важно обратить внимание на наличие или отсутствие лихорадки, повышение температуры тела, примесь крови в кале, анемию, немотивированное похудание, повышение СОЭ и др.

При наличии диареи дифференциальная диагностика проводится с целиакией, болезнью Уиппла. Для этого необходимо определить объем каловых масс.

При синдроме раздраженного кишечника полифекалия не наблюдается, имеет место частый полуоформленный стул малого объема — менее 300 мл в сутки.

В случае преобладания при синдроме раздраженного кишечника запора необходимо исключить «простой запор», а также более редкую патологию, такую как энтероцеле или ректоцеле.

Проводятся ректоскопия, колоноскония, аноректальная манометрия.

Если имеется подозрение на целиакию или болезнь Уиппла, то необходимо провести иммунологическое исследование крови для определения антиглиадиновых антител и дуоденоскопию с биопсией дистальных отделов двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Большая часть больных синдромом раздраженного кишечника является мрачными, погруженными в себя ипохондриками-пессимистами, нередко отягощенными канцерофобией. Доминантой их поведения становится достижение нормализации стула. Такое состояние больных объясняет необходимость верификации синдрома раздраженного кишечника, а также проведения с пациентом спокойной, неторопливой беседы, целью которой является разъяснение функционального характера заболевания и благоприятного прогноза. Эта профилактическая беседа всегда должна предшествовать назначению средств лекарственной терапии. В противном случае лечение не приносит желаемого результата.

Диетотерапия. Необходимым является назначение диеты. Из рациона полностью исключаюся молоко, а в некоторых случаях и молочные продукты, что объясняется их непереносимостью. Непереносимость данных продуктов питания обусловлена недостаточностью лактазы, которая может быть как врожденной, так и приобретенной. Для ограничения процессов брожения в кишечнике и снижения интенсивности диареи количество углеводов ограничивается. Одновременно увеличивают содержание белков в пище. В случае длительной диареи ограничивается употребление отварных овощей, ягод, фруктов, исключаются бобовые (кроме зеленого горошка). Из фруктов предпочтение отдается бананам, арбузам, дыням Вместо макаронных изделий рекомендуется употребление картофеля и каш. Разрешено употребление нежирных сортов мяса и рыбы. Полностью исключаются из рациона следующие продукты: сдоба, песочное тесто, свежее молоко, алкоголь, газированные напитки, шоколад, а также гусиное и утиное мясо.

Если синдром раздраженного кишечника протекает с запорами, то утром и на ночь рекомендуется употребление ацидофилина или продуктов, содержащих бифидобактерии. Разрешаются курага, холодная вода с медом натощак, продукты, содержащие ксилит и сорбит, каши из гречневой крупы, пшеничные отруби в любом виде. В пищу рекомендуется добавлять растительное масло. Его количество должно составлять не менее 2 ст. л в день. Запрещаются соления, маринады, квашеная капуста и грибы.

В период ремиссии всегда остаются какие-либо нарушения функции кишечника. В большинстве случаев они проявляются чередованием запоров и периодов диареи. В зависимости от характера нарушений рацион должен подвергаться необходимым изменениям.

Фармакотерапия. Выделяются 3 направления терапии лекарственными препаратами: устранение диареи, ликвидация патогенной кишечной микрофлоры, а также восстановление нормального нормальной микрофлоры кишечника.

Также выделяют терапию в период обострения, плановую терапию обострения и антиспастическую терапию в сочетании с лечением запора. Терапия в период обострения зависит от выраженности расстройств в кишечнике и дисбактериоза Антиспастическая терапия является основной в случае алгической формы синдрома раздраженного кишечника.

При синдроме раздраженного кишечника, протекающем с диареей, целями фармакотерапии являются увеличение всасывание воды и электролитов в кишечнике, снижение секреции слизистой оболочкой кишки, снижение моторики кишечника для увеличения продолжительности нахождения питательных веществ в нем с целью более интенсивного всасывания жидкости и солей. Для достижения этих эффектов используются несколько групп препаратов: вещества, снижающие моторику кишечника; вещества, восстанавливающие нормальную микрофлору; адсорбенты, обладающие обволакивающим свойством, а также протективным и противовоспалительным действием; кишечные антисептики.

Препаратом, снижающим моторику кишечника, является имодиум. В результате его действия снижается активность мускулатуры кишечника, что приводит к снижению скорости движения кишечного содержимого. При этом увеличивается количество всасываемой жидкости, стул становится более оформленным. Также имодиум повышает тонус анального сфинктера, в результате чего уменьшается количество актов дефекации. Препарат оказывает только симптоматическое действие. Первоначально имодиум применяется в дозе 4 мг, затем доза снижается до 2 мг. Применяется препарат после каждого акта дефекации. Продолжительность приема имодиума не должна превышать 1 недели. Обычно этот препарат используется для лечения в период обострения.

Если положительного эффекта при его применении не наступает, то используют кодеина фосфат. Его дозировка составляет 0,01 г 3—4 раза в день. Курс лечения продолжается 3—5 дней.

С целью восстановления нормальной микрофлоры кишечника используют эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, лактобактерин, бифиформ. В настоящее время широко используется препарат «Энтерол». Он содержит лечебные дрожжи. В кишечной среде дрожжевые клетки находят благоприятные условия для быстрого и активного размножения. После прекращения лечения энтеролом дрожжевые клетки выводятся с калом спустя несколько дней. Энтерол оказывает антитоксический эффект, повышает противоинфекционную защиту энтероцитов и усиливает процессы защиты ферментации в кишечнике. Доза препарата составляет 250 мг. Применяется 1—2 раза в сутки в течение недели.

Препаратом с адсорбционной активностью является карбонат кальция. Данный препарат обычно используют в сочетании с препаратами висмута Висмут выполняет защитную функцию за счет образования на поверхности слизистой толстой кишки белково-висмутовых комплексов. Разовая доза карбоната кальция составляет 0,5—1,5 г. Доза висмута составляет 0,25—0,3 г. Препараты применяются 3—4 раза в день. После прекращения периода обострения синдрома раздраженного кишечника количество приемов снижается до 1—2 в день.

Кроме карбоната кальция, возможно применение каопектата или смекты. Доза каопектата первоначально составляет 1,5 г. Он применяется после каждого акта дефекации. При этом доза препарата увеличивается с каждым новым приемом, но не более 9 г в сутки. Смекта принимается 2—3 раза в день. Кишечные антисептики назначаются при наличии патогенной микрофлоры в кишечнике. К этой группе препаратов относится эрсефурил. Дозировка препарата составляет 800 мг в сутки, длительность приема — 7—10 дней. В случае появления метеоризма назначают эспумизан по 4—6 капсул в день.

Лечебная тактика при синдроме раздраженного кишечника, протекающим с запорами или болями, имеет свою специфику. Для лечения запоров используются пищевые добавки, например мукофальк и фибромед. Данные препараты облегчают продвижение кишечного содержимого и препятствуют его сгущению.

Мукофальк содержит оболочку семян подорожника. Эта оболочка способна удерживать жидкость, находящуюся в кишечнике. При этом количество удерживаемой жидкости может во много раз превышать вес самих оболочек. Благодаря такому механизму происходят размягчение кала и увеличение его объема. Употребление данного препарата должно обязательно сочетаться с поглощением большого объема жидкости с целью профилактики обезвоживания организма.

Мукофальк принимается по 2—3 пакетика или 4 ч. л гранул в сутки. Препарат запивается большим объемом жидкости. Прием таких препаратов может продолжаться 2—3 месяца. Если имеется необходимость, то назначается повторный курс лечения.

Так как осмотические слабительные препараты обладают раздражающим действием и вызывают привыкание, то они назначаются очень редко и на короткий срок. К этой группе препаратов относятся кора крушины, корень ревеня, препараты сенны, бисакодил, лактулеза.

Для усиления терапевтического эффекта от применения вышеперечисленных препаратов одновременно назначаются антиспастические вещества. К ним относятся периферические М-холинолитики, такие как метацин и бускопан, миотропные спазмолитики (например, ношпа и папаверин), а также некоторые синтетические препараты (например, метеоспазмил и дебридат). Два последних препарата принимают в перерывах между приемами пищи по 1 таблетке 3—4 раза в день.

Довольно новым препаратом группы спазмолитиков, оказывающим действие только на дистальные отделы кишечника, является спазмомен. Механизм действия данного препарата состоит в том, что он препятствует проникновению кальция в клетку. Одновременно спазмомен блокирует выход ионов кальция из его депо. Таким образом, спазмомен является препаратом патогенетической терапии спастических запоров при синдроме раздраженного кишечника Доза препарата составляет 40 мг, кратность приема — 3—4 раза в сутки, длительность терапии составляет 2 недели. Если дискинезия носит гипомоторный характер, то назначаются прокинетики (например, цизаприд). Препарат принимается совместно с мукофальком или ламинаридом. Доза цизаприда составляет 20 мг, кратность приема — 2 раза в сутки.

В случае тяжелой формы синдрома раздраженного кишечника хороший терапевтический эффект отмечается от приема трициклических антидепрессантов, например амитриптилина.