Подходы к эндоскопическому лечению варикозного расширения вен :: Варикозное расширение вен желудка 1 степени

Версия для печати>>

Подходы к эндоскопическому лечению варикозного расширения вен при портальной гипертензии у детей.

Поиск наиболее эффективных способов и методов лечения варикозного расширения вен у детей ведется не одно десятилетие. Актуальность проблемы связана не только с разнообразием причин вызывающих гипертензию портального русла, но нередко определяется отсутствием критериев прогноза в течение основного заболевания и развития его осложнений. Пищеводно-желудочное кровотечение является одним из основных показаний к проведению активных лечебных мероприятий. Однако до настоящего времени предметом дискуссий остаются источник кровотечения и риск его возникновения, выбор тактики, способы остановки и профилактики его рецидива .Доступность эндоскопического вмешательства иногда неоправданно расширяет показания к его применению, а паллиативный характер средств и методов местного воздействия на вены пищеводно-желудочного перехода не всегда удовлетворяет потребностям клинической практики. Особенно это касается осложнений лечения в виде рецидива варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, которые могут усугублять течение болезни и способствовать устойчивому к традиционной терапии кровотечению их этих вен .

Решение этих проблем диктует необходимость комплексного подхода к совершенствованию диагностики варикозного расширения вен, выбору тактики, оптимальных средств и методов направленных на улучшение результатов лечения у этих больных.

Первичную эндоскопическую диагностику варикозного расширения вен пищевода мы проводим с учетом их структурных и функциональных изменений .

Структурная характеристика осуществлялась раздельно: по цвету, размеру, форме, протяженности и сужению просвета органа с последующим присвоением баллов каждому признаку от нуля до трех (рис.1). Среди структурной разновидности варикозной трансформации вен цветовая окраска была представлена: розовые или серовато-голубые тяжи – 1 балл, красные стволы или узлы – 2 балла и багрово-синюшные – 3 балла; размер до 0,3 см – 1 балл, от 0,4 до 0,5 – 2 балла, свыше 0,6 – 3 балла; протяженность от кардио-эзофагеального перехода до нижней трети – 1 балл, до средней трети – 2 балла, до верхней трети – 3 балла. По форме выделяли линейные или узловатые и если они выступали, суживая просвет органа на 1/3 (поражение 1-2 стенок) – 1 балл, перекрывающие просвет органа на половину с частичным зиянием кардии (поражение 2-3 стенок) – 2 балла, широко выступающий сосудистый конгломерат уменьшающий просвет органа на 2/3 с зиянием кардии (поражение 3-4 стенок) – 3 балла. Сумма баллов подразделяется на четыре степени: I степень 3-6 баллов, II – 7-8 баллов, III – 9-10 баллов, IV - 11-12 баллов.

Структурная оценка варикозно-расширенных вен

( общая оценка по сумме баллов - объяснение в тексте). Цвет - 0 - 3 баллаРазмер - 0 - 3 баллаПротяженность - 0 - 3 баллаСужение просвета органа - 0 - 3 балла

Функциональную характеристику варикозно-расширенных вен пищевода, мы сочли необходимым давать с учетом визуальной оценки натяжения стенки кровеносного сосуда в зоне 2-5 см от пищеводно-желудочного перехода. Стенки варикозно-расширенных вен в ответ на гипертензию портального русла и на недостаточное сопротивление окружающих тканей имеют наибольшее натяжение в этой зоне, следовательно, они более склонны к разрыву. Ретроспективный анализ динамики этих изменений до и после различных лечебных мероприятий позволил нам подразделить их как на отсутствие таковых; на умеренные (появление красных полос в виде нежной рубцовой ткани, единичных эрозий слизистой оболочки); на выраженные (сочетание вышеописанных признаков и подслизистых кровоизлияний на поверхности стволов багрово-синюшного оттенка). Появление последних свидетельствует о крайней степени функциональных изменений сосудистой стенки, и указывает на источник потенциального кровотечения из варикозно-расширенных вен.

На наш взгляд условное деление на структурные и функциональные изменения вен пищевода для эндоскопического протокола носит описательный характер, тогда как в его заключении помимо степени варикозного расширения вен необходимо указать наличие или отсутствие угрозы потенциального кровотечения, например: Варикозное расширение вен пищевода 1 степени без угрозы потенциального кровотечения, и если таковая есть умеренно-выраженной или выраженной угрозой потенциального кровотечения. Эти данные позволяют либо отсрочить хирургическое вмешательство, особенно у детей младшего возраста, либо явиться абсолютным показанием к проведению лечебных мероприятий на предупреждение нежелательных осложнений у этих больных.

Структурно-функциональные изменения вен пищевода и желудка у детей с портальной гипертензией различны. Они зависят от нозологической формы и продолжительности болезни, разновидности блокады портального кровотока и особенностей развития коллатерального кровообращения. Частота выявления варикозно-расширенных вен у детей с циррозом печени составляет 60%, врожденным фиброзом 93%, внепеченочной портальной гипертензией 98% (рис.3).

Максимальная степень структурно-функциональных изменений вен и их локализация выше пищеводно-желудочного перехода отмечается у большинства детей двух последних групп. Варикозное расширение вен пищевода у пациентов циррозом печени чаще соответствует минимальным

структурно-функциональным изменениям и у половины из них располагается ниже пищеводно-желудочного перехода. Степень преходящих структурно-функциональных изменений вен в зоне 2-5 см от пищеводно-желудочного перехода указывают на источник кровотечения и предвещают частые их рецидивы у детей с тяжелыми формами блокады при врожденном фиброзе печени и внепеченочной портальной гипертензии. Эндоскопическая семиотика вен у детей с циррозом печени чаще свидетельствует о неварикозном источнике гастроинтестинального кровотечения, которое в 7,4% случаев реализуется в терминальной стадии заболевания. Эндоскопическая, структурно-функциональная оценка позволяет реально судить о динамике патологического процесса в венах пищевода и желудка, указывать на степень их гемодинамических расстройств и определять тактику лечебных мероприятий у детей с портальной гипертензией. Многолетний опыт наблюдений острых кровотечений из варикозного расширения вен (эндофото 1) в нашей клинике позволил разработать лечебно-диагностическую тактику соответственно нозологической форме заболевания (рис. 4).

Рисунок 4. Лечебно-диагностическая тактика при ПЖК.

А. ВПГ, фиброз печени. В. Цирроз печени.

1. Оперативное лечение в течение 24-48 часов. (портосистемное шунтирование)
2. Консервативное лечение (фармакотерапия,зонд Блэкмора)
3. Эндоскопическая склеротерапия

1. Консервативное лечение (фармакотерапия,зонд Блэкмора)
2. Эндоскопическая склеротерапия
3. Оперативное лечение (пересадка печени, операции разобщения)

Радикальным и эффективным методом лечения острого кровотечения из варикозно-расширенных вен у детей с врожденным фиброзом печени и внепеченочной портальной гипертензией является экстренное портосистемное шунтирование впервые 24-48 часов после его начала (1). Независимо от этиологии заболевания, на этапе неоперативного гемостаза предпочтение отдается комплексной, медикаментозной терапии (рис. 5).

Фармакологическая декомпрессия портальной системы протекает на фоне минимальных изменений параметров центральной гемодинамики и не оказывает неблагоприятных побочных влияний на состояние пищеварительного тракта у детей. При невозможности выполнения радикальной операции показано проведение всех остальных, включая способы и методы местного воздействия как на вены пищеводно-желудочного перехода, так и на источники неварикозного кровотечения.

Рисунок 5. Принципы медикаментозной терапии.

• Исключение приема пищи per os.
• Использование средств для снижения портального давления (питуитрин, нитроглицерин внутривенно).
• Применение производных соматостатина – сандостатин
• Использование ингибитора Н+ - К+-АТФ-азы - лосек.
• Объем внутривенной инфузии – на 10-15% ниже физиологических потребностей + объем кровопотери. Исключение применения плазмозамещающих растворов.
• Профилактика кровотечений – использование ?-блокаторов – пропранолол.

Существует три направления эндоскопического лечения варикозного расширения вен – экстренное, для остановки острого кровотечения, долгосрочное, для предупреждения его рецидива и профилактическое, для ликвидации риска его возникновения посредством эрадикации варикозно-расширенных вен. Обычно используют следующие методики местного воздействия: введение склерозирующих веществ, инъекция препаратов перекрывающих просвет вены, наложение стягивающих лигатур, клипирование сосудов и другие.

Наиболее распространенной эндоскопической манипуляцией в клинической практике является склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода (эндофото 2). В зависимости от разновидности склерозирующих веществ она выполняется интравазально, паравазально или в их сочетании, имеет общеизвестные методические рекомендации по ее применению.

Удовлетворительным результатом лечения является ликвидация угрозы потенциального кровотечения и сокращение степени варикозного расширения вен (эндофото 3,4), а оптимальным, их полное исчезновение. Однако нередко введение склерозирующих веществ может стать причиной ряда неблагоприятных осложнений терапии. Некоторые из них: температурная реакция, загрудинная боль, дисфагия возникают на разных этапах эндоскопического вмешательства и проходят самостоятельно. Развитие эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки пищевода и тяжелого рефлюкс-эзофагита чаще реализуется на этапах долгосрочного и профилактического лечения при параварикозном введении препарата и диктует необходимость назначения дополнительных лечебных мероприятий.

Другие эндоскопические воздействия такие как, инъекция препаратов перекрывающих просвет сосуда, наложение стягивающих лигатур и клипирование вен не вызывают подобных осложнений. Все они являются высокоэффективными для остановки острого кровотечения, (в том числе из вен желудка) однако не дают преимуществ для проведения долгосрочного и профилактического лечения варикозного расширения вен.

Любая облитерация варикозно-расширенных вен пищевода может приводить к развитию портальной васкулопатии слизистой оболочки желудка. Она может появляться после сеансов склеротерапии и наблюдаться в течение 6-9 месяцев после их ликвидации. Остаточные вены, требующие дополнительных инъекций, и формирование варикозно-расширенных вен желудка чаще встречаются у больных с эндоскопически подтвержденной симптоматикой портальной васкулопатии слизистой оболочки, чем без нее. В данной ситуации различие в терапевтической эффективности эндоскопического вмешательства может быть обусловлено особенностями ангиоархитектоники вен внутреннего и наружного сплетения пищеводно-желудочного перехода [5], поэтому манипуляции необходимо выполнять с учетом ангиографического рисунка дистального отдела пищевода.

В настоящее время паллиативность эндоскопической склеротерапии не вызывает сомнений и на этапе экстренного лечения варикозного расширения вен она может носить лишь вспомогательный характер. Не смотря на ряд ее преимуществ, доступный портосистемный шунт является ценной альтернативой перманентной инъекции склерозирующего вещества, особенно при массивных рефрактерных к традиционной терапии пищеводно-желудочных кровотечений. Эндоскопические манипуляции на варикозном расширении вен при других условиях следует рассматривать как самостоятельные только при невыполнимости сосудистой операции.

Тромбоз анастомоза после портосистемной шунтирующей операции явление редкое. Он наблюдается в 3,5% случаев. В этой ситуации склеротерапия на этапах долгосрочного и профилактического лечения имеет успех у подавляющего большинства детей с внепеченочной портальной гипертензией. Ее эффект у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени не всегда оказывается стойким, а процент нарастания степени трансформации вен и рецидива кровотечения остается стабильно высоким. Поэтому более перспективным методом лечения в этой группе детей следует считать пересадку печени.

Инъекции склерозирующего вещества необходимо производить в зону 2-5 см от пищеводно-желудочного перехода и мы отдаем предпочтение интравазальному введению препарата. Особое внимание следует уделять больным с эндоскопически подтвержденной симптоматикой портальной васкулопатии слизистой оболочки желудка, поскольку у них часто можно наблюдать постинъекционный рецидив варикозного расширения вен пищевода и иногда формирование варикозно-расширенных вен желудка.

По возможности подход к эндоскопическим манипуляциям должен выполняться с учетом ангиографического рисунка и особенностей коллатерального кровообращения наружного и внутреннего сплетения вен пищевода и желудка.

Безусловно, что проведение разносторонних, диагностических мероприятий при остром массивном кровотечении у детей порой не выполнимы, а комплексное лечение этого осложнения является прерогативой специализированного стационара. Поэтому его профилактика, предупреждение и лечение в первую очередь должны быть основаны на первичной диагностике варикозного расширения вен. Помимо рутинных эндоскопических исследований, широкие возможности открывают эндосонография, ангиография, эхо и допплерография. Сочетание этих высокоинформативных методов диагностики позволит совершенствовать подходы и улучшить эффективность проводимых лечебных мероприятий при портальной гипертензии у детей.
Шавров А.А.
НЦЗД РАМН г. Москва, Россия

Список литературы.

1. Александров А.Е. Эффективность коррекции нарушений гомеостаза при хирургическом лечении портальной гипертензии у детей: Дисс. …докт.мед.наук, - М., 1997. С.285.
2. Шавров А.А. Изменения верхнего отдела пищеварительного тракта при хронических болезнях печени и портальной гипертензии у детей: Дисс. …докт.мед.наук, - М., 1998. С.293.
3. Azuma M., Kashiwagi T., Ohata H., et al Relationship between recurrence of esophageal varices and changes of portal circulation after endoscopic injection sclerotherapy: evaluation by single photon emission CT // Nippon-Shokakibyo-Gakkai-Zasshi., 1992, 89,2. P. 498-502.
4. Burnett D.A., Rikkers L.F. Nonoperative emergency treatment of variceal hemorrhage // Surg. Clin. N.Am., 1990,70,2. P.291-306.
5. Hashizume M., Kitano S., Sugimashi K., et al Angioarchitectural classification of esophageal varices and paraesophageal veins in selective left gastric venography. // Arch. Surg.,1989, 124. P. 961-966.
6. Heaton N. D., Howard E.R. Complications and limitation of injection sclerotherapy in portal hypertension. // Gut, 1993,34,1. P.7-10.
7. Higashi H., Kitano S., Hashizume M., et al. Gastric bleeding after endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices may be fatal. // Int.Surg., 1991,76,4. P.214-217.
8. McKee R.F., Garden O.J, Carter D.C. Injection sclerotherapy for bleeding varices: risk factors and complications. // Br. J. Surg., 1991,78,9. P.1098-1101.
9. Moller S., Sorensen T.I., Tygstrup N. Who benefits from endoscopic sclerotherapy of bleeding oesophageal varices? Proposal for differential indications. The Copenhagen Esophageal Varices Sclerotherapy Project. // J. Hehatol., 1992,15,1-2. P.184-191.
10. Rikkers L.F., Jin G., Burnett D. A., et al. Shunt surgery versus endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: late results of a randomized trial. // Am. J. Surg., 1993,165,1. P. 27-32.