| Авиация Астрономия Архитектура Биология Безопасность Бухгалтерия География Геология | Естествознание Журналистика История Информатика Краеведение Кулинария Культорология | Логика Лингвистика Литература Логистика Маркетинг Медицина Музыка Обществознание | Право Политология Педагогика Психология Производство Религия Социология | Туризм Физика Физическая культура Химия Экология Экономика |
| | ||||
Заболевания вен нижних конечностей. Варикозная болезнь. Диагностика, лечение: консервативное, оперативное, склерозирующая терапия. Посттромботическая болезнь нижних конечностей. Классификация хронической венозной недостаточности. Виды операций.
Варикозная болезнь. Классификация, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
Варикозная болезнь (варикоз) – патология вен, проявляющаяся в их расширении, извитии, разрушении клапанного аппарата. Варикозное расширение вен нижних конечностей (варикозная болезнь) — расширение поверхностных вен нижних конечностей, сопровождающееся несостоятельностью клапанов и нарушением кровотока. Термин «варикоз» происходит от лат. varix, род. п. varicis — «вздутие».
Начальными проявлениями являются образование сосудистых звездочек, вздутие подкожных вен, образование узлов, болезненность вен, тяжесть в ногах. При прогрессировании заболевания присоединяются признаки хронической недостаточности венозного кровообращения: отеки стоп и голени, судороги в икроножных мышцах, трофические язвы, тромбофлебит, разрывы варикозно измененных вен.
При определенных условиях (некоторые заболевания, врожденная патология) могут расширяться не только вены нижних конечностей. Так, портальная гипертензия может стать причиной расширения вен пищевода. При варикоцеле выявляется варикозное расширение вен семенного канатика, при геморрое – расширение вен в области анального отверстия и нижней части прямой кишки. Независимо от локализации процесса, существует наследственная предрасположенность к развитию варикоза, связанная с врожденной слабостью сосудистой стенки и недостаточностью венозных клапанов.
Болезням, сопровождающимся варикозным расширением вен в различных областях человеческого тела, за исключением нижних конечностей, посвящены отдельные статьи. В этой статье мы будем говорить о самостоятельном заболевании – варикозном расширении вен нижних конечностей.
Варикозное расширение вен – заболевание, сопровождающееся расширением поверхностных вен, несостоятельностью венозных клапанов, образованием подкожных узлов и нарушением кровотока в нижних конечностях. По данным различных исследований в области флебологии варикозом страдает от 30 до 40% женщин и от 10 до 20% мужчин в возрасте старше 18 лет.
Механизм развития варикоза
Вены нижних конечностей образуют разветвленную сеть, которая состоит из подкожных и глубоких вен, соединенных между собой перфорантными (коммуникантными) венами. Через поверхностные вены происходит отток крови от подкожной клетчатки и кожи, через глубокие – от остальных тканей. Коммуникантные сосуды служат для выравнивания давления между глубокими и поверхностными венами. Кровь по ним в норме течет только в одну сторону: от поверхностных вен к глубоким.
Мышечный слой венозной стенки выражен слабо и не может заставить кровь двигаться вверх. Ток крови от периферии к центру осуществляется за счет остаточного артериального давления и давления сухожилий, расположенных рядом с сосудами. Важнейшую роль играет так называемая мышечная помпа. При физической нагрузке мышцы сокращаются, и кровь выдавливается вверх, поскольку движению вниз препятствуют венозные клапаны.
На поддержание нормального кровообращения и постоянного венозного давления влияет венозный тонус. Давление в венах регулируется сосудодвигательным центром, расположенным в головном мозге.
Недостаточность клапанов и слабость сосудистой стенки приводят к тому, что кровь под действием мышечной помпы начинает течь не только вверх, но и вниз, оказывая избыточное давление на стенки сосудов, приводя к расширению вен, образованию узлов и прогрессированию клапанной недостаточности. Нарушается ток крови по коммуникантным венам. Рефлюкс крови из глубоких сосудов в поверхностные приводит к дальнейшему возрастанию давления в поверхностных венах. Нервы, расположенные в стенках вен, подают сигналы в сосудодвигательный центр, который отдает команду повысить венозный тонус. Вены не справляются с повышенной нагрузкой, постепенно расширяются, удлиняются, становятся извилистыми. Повышенное давление приводит к атрофии мышечных волокон венозной стенки и гибели нервов, участвующих в регуляции венозного тонуса.
Факторы риска варикоза
Варикозное расширение вен – полиэтиологическая болезнь. Выделяют несколько факторов, увеличивающих риск развития варикоза:
- Генетическая предрасположенность, обусловленная слабостью сосудистой стенки вследствие недостаточности соединительной ткани.
- Беременность. Считается, что варикозное расширение вен при беременности развивается из-за увеличения объема циркулирующей крови и сдавления забрюшинных вен беременной маткой.
- Ожирение - доказанный фактор риска возникновения варикоза. Если индекс массы тела увеличивается до 27 кг/м2, риск развития заболевания возрастает на 33%.
- Образ жизни. Риск развития варикоза увеличивается при длительном пребывании в положении сидя или стоя, постоянных статических нагрузках, особенно – связанных с подъемом тяжестей. Неблагоприятное влияние на течение заболевания оказывают корсеты, способствующие повышению внутрибрюшного давления и тесная одежда, сдавливающая магистральные вены в области паховых складок.
- Особенности питания. Вероятность развития варикоза увеличивается при малом содержании в рационе фруктов и сырых овощей. Дефицит грубой клетчатки приводит к хроническим запорам, а недостаток некоторых полезных веществ – к нарушению восстановления структуры венозной стенки.
- Нарушения гормонального баланса. Определенное влияние на распространенность заболевания оказывает широкое распространение средств гормональных контрацептивов и гормональных препаратов, которые применяются при терапии остеопороза и климактерического синдрома.
Классификация варикоза
Существует несколько классификаций варикозного расширения вен. Такое многообразие обусловлено полиэтиологичностью заболевания и множеством вариантов течения варикоза.
Постадийная классификация
Российскими флебологами широко используется постадийная классификация варикозного расширения вен, вариантом которой является классификация В. С. Савельева:
- Стадия компенсации (по Савельеву – компенсация А). Жалобы отсутствуют. При осмотре наблюдаются варикозно расширенные вены на одной или двух ногах.
- Стадия субкомпенсации (по Савельеву – компенсация Б). При осмотре на ногах видны выраженные варикозно расширенные вены. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение распирания, парестезии («мурашки») в области голеней, ночные судороги. Отмечается небольшая отечность стоп, лодыжек и голеней по вечерам. Утром отеки исчезают.
- Стадия декомпенсации. К перечисленным признакам присоединяются дерматиты, экзема. Больных беспокоит кожный зуд. Кожа становится сухой, блестящей, плотно спаянной с подкожной клетчаткой. Мелкие кровоизлияния и последующее отложение гемосидерина обуславливают гиперпигментацию.
Современная российская классификация, предложенная в 2000 году, отражает степень хронической венозной недостаточности, форму варикозного расширения вен и вызванные варикозом осложнения.
Классификация по формам
Выделяют следующие формы варикозного расширения вен:
- Сегментарное поражение подкожных и внутрикожных сосудов без рефлюкса.
- Сегментарное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
- Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по поверхностным или коммуникативным венам.
- Распространенное поражение вен с патологическим сбросом по глубоким венам.
Международная классификация
Существует признанная международная классификация варикозного расширения вен, используемая врачами многих стран мира:
Класс 0. Признаки варикоза отсутствуют. Пациенты предъявляют жалобы на тяжесть в ногах.
Класс 1. Визуально определяются сеточки вен и сосудистые звездочки (телеангиоэктазии). У некоторых больных по ночам появляются мышечные судороги.
Класс 2. При осмотре пациента видны расширенные вены.
Класс 3. Появляются отеки стоп, лодыжек и голеней, не исчезающие после кратковременного отдыха.
Класс 4. При осмотре выявляются признаки липодерматосклероза (дерматиты, гиперпигментация голеней).
Класс 5. Образуются предъязвы.
Класс 6. Развиваются стойкие трофические язвы.
///***///
Классификация
Наиболее патогенетически обоснованной является классификация, предложенная в 2000 году в Москве на совещании ведущих отечественных специалистов в области венозной патологии[6]. Эта классификация учитывает форму заболевания, степень хронической венозной недостаточности и осложнения, обусловленные непосредственно варикозной болезнью.
Формы варикозной болезни
I. Внутрикожный и сегментарный варикоз без патологического вено-венозного сброса
II. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам
III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам
IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам
Классификация CEAP
На основании опыта лечения десятков тысяч больных были отобраны главные клинические признаки хронических заболеваний вен нижних конечностей. Эти признаки были выстроены на 6 клинических классов («С»), по возрастанию тяжести (а не стадиям), от телеангиоэктазий (ТАЭ) до трофической язвы. Кроме клинической части, появился этиологический раздел («Е»), указывающий, первичен ли данный процесс, или нет. Третья, анатомическая часть классификации, («А») разделила всю венозную систему нижних конечностей на 18 относительно обособленных сегментов. Это позволяет достаточно точно указать на локализацию поражения венозной системы нижних конечностей. Последний, патофизиологический раздел («Р») указывает на наличие рефлюкса и/или обструкции в пораженном венозном сегменте. В 2004 году эта классификация была доработана[7] и рекомендована к использованию во флебологической практике во всем мире. Несомненно, отрицательной стороной классификации СЕАР её громоздкость. Очень тяжело, а порой и невозможно держать в памяти все её 40 пунктов.
I. Клиническая классификация. (С)
- C0: Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.
- C1: Телеангиоэктазии / ретикулярные вены.
- C2: Варикозно расширенные вены
- C3: Отёк.
- C4a: Пигментация и/или венозная экзема
- C4b: Липодерматосклероз
- C5: Кожные изменения, указанные выше и зажившая язва.
- C6: Кожные изменения, указанные выше и активная язва.
- A: Без симптомов
- S: С субъективными симптомами (тяжесть, чувство распирание, судороги и др.).
II. Этиологическая классификация (E)
- Еc: Врожденное заболевание
- Еp: Первичное с неизвестной причиной.
- Еs: Вторичное с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие.
- En: Не удаётся установить причину заболевания
III. Анатомическая классификация (A)
АS: Поверхностные вены
1. Телеангиоэктазии и ретикулярные вены.
2. Большая подкожная вена выше колена
3. Большая подкожная вена ниже колена
4. Малая подкожная вена
5. Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ
AD: Глубокие вены
6. Нижняя полая вена.
7. Общая подвздошная вена
8. Внутренняя подвздошная вена
9. Наружная подвздошная вена
10. Тазовые - гонадная, широкой связки матки и др.
11. Общая бедренная вена
12. Глубокая бедренная вена
13. Поверхностная бедренная вена
14. Подколенная вена
15. Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).
16. Мышечные - икроножные, камбаловидные и др.
АР: Перфорантные вены
17. Бедра
18. Голени.
An: Нет изменений в венозной системе.
IV. Патофизиологическая классификация.
- Pr: Рефлюкс
- Рo: Обструкция
- Pr,o: Рефлюкс + обструкция
- Pn: Нарушений венозного оттока не обнаружено
V. Клиническая шкала (подсчет баллов).
- Боль: 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 - сильная, требующая приема обезболивающих средств.
- Отек: 0 - отсутствие; 1 - незначительный\ умеренный; 2 - выраженный.
- "Венозная хромота": 0 - отсутствие; 1 - легкая\умеренная; 2 - сильная
- Пигментация: 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная.
- Липодерматосклероз: 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространенный.
- Язва, размер (самой большой язвы): 0 - отсутствие; 1 - <2 см в диаметре; 2 - >2 см в диаметре;
- длительность существования язвы: 0 - отсутствие; 1 - <3 мес.; 2 - >3 мес.;
- рецидивирование язвы: 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно.
- количество язвы: 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные
VI. Шкала снижения трудоспособности
- 0 - бессимптомное течение.
- 1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.
- 2 - больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств.
- 3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств.
Для облегчения восприятия и использования этой классификацией введены понятия «основной» CEAP и «расширенной» CEAP. Под первой понимается указание клинического признака с наибольшим значением, указание на причину, анатомическое указание на одну из трех венозных систем и указание ведущего патофизиологического признака. В расширенном варианте указываются абсолютно все показатели, которые имеются у данного больного. Кроме этого, в диагнозе желательно указывать клинический уровень обследования:
- L I – Физикальное обследование, допплерография
- L II – неинвазивные методы, обязательно: ультразвуковое дуплексное сканирование, факультативно: плетизмография и др.
- L III – инвазивные методы: флебография и углубленное исследование: магнитно-резонансная томография и др.
Также обязательно указывается дата проводимого обследования. Таким образом, диагноз: Варикозная болезнь. Варикозное расширение вен правой нижней конечности с рефлюксом по большой подкожной вене до коленного сустава и перфорантным венам голени. ХВН 2 шифруется следующим образом:
- Основной CEAP: C3, Ep, As, p, Pr
- Расширенный CEAP: C 1,2,3,S, Ep, As, p, Pr, 2,18, LII 19.03.2009
Симптомы варикоза
Клинические проявления заболевания зависят от стадии варикоза. Некоторые пациенты еще до появления визуальных признаков заболевания предъявляют жалобы на тяжесть в ногах, повышенную утомляемость, локальные боли в области голеней. Возможно появление телеангиоэктазий. Признаки нарушения венозного оттока отсутствуют. Нередко заболевание в стадии компенсации протекает бессимптомно, и больные не обращаются за врачу. При физикальном осмотре может выявляться локальное варикозное расширение вен, чаще всего – в верхней трети голени. Расширенные вены мягкие, хорошо спадаются, кожа над ними не изменена.
Пациенты с варикозом в стадии субкомпенсации жалуются на преходящие боли, отеки, возникающие при продолжительном пребывании в вертикальном положении и исчезающие в положении лежа. Физикально (особенно во второй половине дня) может выявляться пастозность или незначительные отеки в области лодыжек.
Больные с варикозом в стадии декомпенсации предъявляют жалобы на постоянную тяжесть в ногах, тупые боли, повышенную утомляемость, ночные судороги. Кожный зуд, более выраженный в вечернее время, является предвестником трофических расстройств. При внешнем осмотре выявляется выраженное расширение вен и глобальное нарушение венозной гемодинамики. Депонирование большого объема крови в пораженных конечностях в отдельных случаях может приводить к головокружениям и обморокам вследствие падения артериального давления.
Пальпаторно определяются расширенные, напряженные, вены тугоэластической консистенции. Стенки пораженных вен спаяны с кожей. Локальные углубления в области спаек говорят о перенесенном перифлебите. Визуально выявляется гиперпигментация кожных покровов, очаги цианоза. Подкожная клетчатка в областях гиперпигментации уплотнена. Кожа шероховатая, сухая, ее невозможно взять в складку. Отмечаются дисгидрозы (чаще – ангидроз, реже – гипергидроз). Трофические нарушения особенно часто появляются на переднее-внутренней поверхности голени в нижней трети. В измененных областях развивается экзема, на фоне которой в последующем образуются трофические язвы.
///***///
Ведущим признаком варикозной болезни является расширение подкожных вен, из-за которого болезнь и получила своё название. Варикозное расширение вен, как правило, появляется в молодом возрасте, у женщин – во время или после беременности. В начальных стадиях заболевания появляются немногочисленные и весьма неспецифичные симптомы. Больных беспокоят чувство тяжести и повышенной утомляемости в ногах, распирание, жжение и иногда ночные судороги в икроножных мышцах.[5] Одним из частых симптомов, появляющихся уже в самом начале заболевания, бывают преходящие отеки и боль по ходу вен (зачастую ещё не расширенных). При варикозе ног отмечается небольшая отечность мягких тканей, обычно в области стоп, лодыжек и нижней части голеней. Весь этот симптомокомплекс настолько отличается от пациента к пациенту, что практически единственным удачным его названием следует признать «синдром тяжелых ног» (не путать с «синдромом беспокойных ног»). Не обязательно наличие данного синдрома предрасполагает к последующей варикозной трансформации вен. Однако большинство больных с варикозным расширением вен нижних конечностей в начале заболевания отмечали какие-либо из перечисленных симптомов. Все эти симптомы обычно более выражены в вечернее время, после работы, либо при длительном стоянии, особенно в жаркую погоду.
Заболевание развивается медленно – годами, а порой и десятилетиями. В дальнейшем к перечисленным субъективным симптомам присоединяются регулярно возникающие к вечеру и исчезающие к утру отеки. Сначала отеки наблюдаются в области лодыжек и тыла стопы, а затем распространяются на голень. При появлении таких отеков следует говорить о развившейся хронической венозной недостаточности. Цвет кожи приобретает синюшный оттенок. Если пациенты на этой стадии не получают необходимого лечения, у определенной их части возникает гиперпигментация кожи голеней и липодерматосклероз. В более запущенных случаях возникают трофические язвы.
Диагностика варикоза
Постановка диагноза не представляет затруднений. Для оценки тяжести нарушений гемодинамики применяется дуплексное ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей. Могут использоваться ренгенологические, радионуклидные методы исследования и реовазография нижних конечностей.
Лечение варикоза
В лечении пациентов с варикозом используются три основные методики:
Консервативная терапия варикоза
Консервативная терапия включает в себя общие рекомендации (нормализация двигательной активности, уменьшение статической нагрузки), лечебную физкультуру, применение средств эластической компрессии (компрессионный трикотаж, эластичные бинты), лечение флеботониками (детралекс, эскузан). Консервативная терапия не может привести к полному излечению и восстановить уже расширенные вены. Применяется в качестве профилактического средства, в период подготовки к операции и при невозможности хирургического лечения варикоза.
Компрессионная склеротерапия варикоза
При данной методике лечения производится введение в расширенную вену специального препарата. Врач через шприц вводит в вену эластичную пену, которая заполняет пораженный сосуд и вызывает его спазм. Затем пациенту надевают компрессионный чулок, удерживающий вену в спавшемся состоянии. Через 3 суток стенки вены склеиваются. Пациент носит чулок в течение 1-1,5 месяцев, пока не образуются плотные спайки. Показания для компрессионной склеротерапии – варикозное расширение вен, не осложненное рефлюксом из глубоких сосудов в поверхностные через коммуникативные вены. При наличии подобного патологического сброса эффективность компрессионной склеротерапии резко уменьшается.
Оперативное лечение варикоза
Основным методом лечения осложненного рефлюксом через коммуникативные вены варикозного расширения вен является операция. Для лечения варикоза применяется множество операционных техник, в том числе – с использованием микрохирургической техники, радиочастотной и лазерной коагуляции пораженных вен.
В начальной стадии варикоза производят фотокоагуляцию или удаление сосудистых звездочек лазером. При выраженном варикозном расширении показана флебэктомия - удаление измененных вен. В настоящее время эта операция все чаще проводится с применением менее инвазивной методики - минифлебэктомии. В случаях, когда варикоз осложняется тромбированием вены на всем ее протяжении и присоединением инфекции, показана операция Троянова-Тренделенбурга.
///***///
Хирургические методы
Флебэктомия
Флебэктомия представляет собой хирургическую операцию по удалению варикозно расширенных вен. Современная флебэктомия представляет собой комбинированное вмешательство и включает три этапа:
- устранение источника рефлюкса через сафено-феморальное соустье или сафено-поплитеальное соустье
- удаление магистральной подкожной вены
- удаление варикозно расширенных притоков
- устранение рефлюкса в несостоятельных перфорантных венах
Лазерная коагуляция варикозных вен
Эндовазальная (эндовенозная) лазерная коагуляция (облитерация) варикозных вен (ЭВЛК, ЭВЛО) — современный миниинвазивный метод лечения варикозного расширения вен. Метод не требует выполнения разрезов и госпитализации в стационар.
Радиочастотная коагуляция варикозных вен
Радиочастотная коагуляция (абляция) варикозных вен (РЧК, РЧА) - метод эндовенозного лечения варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей, целью которого является устранение рефлюкса по большой и/или малой подкожной вене. Процедура радиочастотной коагуляции варикозных вен выполняется под ультразвуковым контролем, под местной анестезией, без разрезов и без госпитализации.
Склеротерапия
Современный способ устранения варикозно расширенных вен, заключающийся во введении в вену специального препарата, который «склеивает» вену. Иногда выполняется под контролем УЗИ. В настоящее время к вачестве таких препаратов – склерозантов - используется фибровейн, этоксисклерол и тромбовар. После введения склерозанта в вену она сжимается латексной подушечкой, после чего бинтуется. Таким образом, склерозируются все вены. В итоге нижняя конечность становится забинтованной. Вместо бинта сейчас чаще применятся компрессионные чулки. Компрессия вен продолжается до трех месяцев. Следует отметить, что данный метод не лишен недостатков, а именно, он не гарантирует от рецидивов варикоза.
Консервативное лечение
Консервативное лечение варикозной болезни не следует противопоставлять лечению хирургическому. Оно используется в комплексе с ним, дополняя его. Как основное лечение оно используется при невозможности выполнить хирургическое вмешательство. Консервативное лечение не приводит к излечению от варикозной болезни, однако способствуют улучшению самочувствия и может замедлить скорость прогрессирования заболевания. Консервативное лечение используется:
- Для подготовки больных с запущенными формами хронической венозной недостаточности(ХВН) к оперативному лечению.
- Когда хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно или откладывается.
- Для скорейшей реабилитации больных в послеоперационном периоде.
Основными задачами консервативного лечения варикозной болезни являются:
- устранение признаков ХВН;
- профилактика рецидивов заболевания;
- сохранение трудоспособности;
- повышение качества жизни пациентов.
Компрессионная терапия
Ведущим компонентом в программе консервативного лечения является компрессионное лечение. Его эффективность подтверждена многочисленными исследованиями. Действие компрессионного лечения многокомпонентное и заключается в следующем:
- уменьшение диаметра поверхностных вен
- уменьшение или исчезновение рефлюкса в них
- возрастание скорости движения крови по глубоким венам
- повышение эффективности работы мышечной венозной помпы
- уменьшение объема «балластной» крови в нижних конечностях
- уменьшение капиллярной фильтрации и увеличение резорбции
- увеличение лимфатического дренажа
В зависимости от характера патологии и преследуемых целей, компрессионное лечение может применяться ограниченный или длительный срок. В клинической практике для компрессионного лечения чаще всего используют эластичные бинты и компрессионный трикотаж. Несмотря на широкое распространения последнего, эластичные бинты не потеряли своего значения. Чаще всего используются бинты короткой и средней растяжимости. Бинты средней растяжимости применяются в лечении варикозной болезни, когда по тем или иным соображениям невозможно применить компрессионный трикотаж. Они создают давление порядка 30 мм рт. ст. как в положении стоя, так и лёжа. Бинты короткой растяжимости создают высокое «рабочее» давление в положении стоя (40-60 мм рт. ст.). Давление в положении лёжа при этом значительно ниже. Они используются в лечении запущенных форм, сопровождаемых отёком, трофическими расстройствами вплоть до язв. Иногда, когда необходимо достичь ещё более высокого «рабочего» давления, например, при развитии лимфовенозной недостаточности, а также трофических язв, используют так называемый эластичный бандаж. Он представляет собой одновременное использование бинтов разной степени растяжимости. Давления, создаваемые при этом каждым бинтом, суммируется. Эластичный бинт наматывается от основания пальцев, обязательно бинтуется пятка. Каждый тур бинта должен прикрывать предыдущий примерно на 1/3. При выборе для компрессионной терапии таких изделий, как чулки, колготки или гольфы, необходимо помнить, что компрессионные бандажи должны четко соответствовать индивидуальным параметрам пациента. Необходимо учитывать и то, что разные производители предлагают свои схемы проведения замеров. Но всегда в основе таблиц определения размеров компрессионного трикотажа лежат длины окружностей щиколотки, голени и верхней трети бедра.
Медикаментозная терапия
Лекарственные препараты для лечения варикозной болезни должны удовлетворять следующим критериям:
- Повышать тонус вен
- Уменьшать проницаемость капилляров и улучшать лимфодренаж
- Улучшать микроциркуляцию и устранять реологические расстройства
- Ингибировать адгезию лейкоцитов к венозной стенке и купировать воспаление
- Хорошо переноситься больными
Профилактика варикоза
Важную профилактическую роль играет формирование правильных поведенческих стереотипов (лежать лучше, чем сидеть и ходить лучше, чем стоять). Если приходится долго находиться в положении стоя или сидя, необходимо периодически напрягать мышцы голеней, придавать ногам возвышенное или горизонтальное положение. Полезно заниматься определенными видами спорта (плавание, велосипедные прогулки). В период беременности и при тяжелой работе рекомендуется применять средства эластичной компрессии. При появлении первых признаков варикозного расширения вен следует обращаться к флебологу.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Посттромбофлебитическая болезнь. Диагностика, методы хирургического лечения. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии.
Посттромбофлебитическая болезнь - хроническое затруднение венозного оттока из нижних конечностей, развивающееся после перенесенного тромбоза глубоких вен.
Причины
При тромбозе в просвете сосуда образуется тромб. После стихания острого процесса тромботические массы частично подвергаются лизированию, частично замещаются соединительной тканью. Если преобладает лизис, происходит реканализация (восстановление просвета вены). При замещении соединительнотканными элементами наступает окклюзия (исчезновение просвета сосуда).
Восстановление просвета вены всегда сопровождается разрушением клапанного аппарата в месте локализации тромба. Поэтому, независимо от преобладания того или иного процесса, исходом флеботромбоза становится стойкое нарушение кровотока в системе глубоких вен.
Повышение давления в глубоких венах приводит к расширению (эктазии) и несостоятельности перфорантных вен. Кровь из системы глубоких вен сбрасывается в поверхностные сосуды. Подкожные вены расширяются и тоже становятся несостоятельными. В результате в процесс вовлекаются все вены нижних конечностей.
Депонирование крови в нижних конечностях вызывает микроциркуляторные нарушения. Нарушение питания кожи приводит к образованию трофических язв. Движение крови по венам в значительной степени обеспечивается сокращением мышц. В результате ишемии сократительная способность мышц ослабевает, что приводит к дальнейшему прогрессированию венозной недостаточности.
Классификация
Выделяют два варианта течения (отечная и отечно-варикозная формы) и три стадии посттромбофлебитической болезни.
1. преходящие отеки, «синдром тяжелых ног»;
2. стойкие отеки, трофические расстройства (нарушения пигментации кожи, экзема, липодерматосклероз);
3. трофические язвы.
Симптомы
Первые признаки посттромбофлебитической болезни могут появиться через несколько месяцев или даже лет после острого тромбоза. На ранних стадиях пациенты предъявляют жалобы на боли, чувство распирания, тяжести в пораженной ноге при ходьбе или стоянии. При лежании, придании конечности возвышенного положения симптомы быстро уменьшаются. Характерным признаком посттромбофлебитической болезни являются мучительные судороги в мышцах больной конечности по ночам.
В 25% случаев посттромбофлебитическая болезнь сопровождается варикозным расширением поверхностных вен пораженной конечности. Отеки различной степени выраженности наблюдаются у всех больных. Через несколько месяцев после развития стойких отеков появляются индуративные изменения мягких тканей. В коже и подкожной клетчатке развивается фиброзная ткань. Мягкие ткани становятся плотными, кожа спаивается с подкожной клетчаткой и утрачивает подвижность.
Характерным признаком посттромбофлебитической болезни является кольцевидная пигментация, которая начинается над лодыжками и охватывает нижнюю треть голени. В последующем в этой области часто развиваются дерматиты, сухая или мокнущая экзема, а поздние периоды болезни возникают плохо заживающие трофические язвы.
Течение посттромбофлебитической болезни может быть различным. У одних больных заболевание в течение долгого времени проявляется слабо или умеренно выраженной симптоматикой, у других быстро прогрессирует, приводя к развитию трофических расстройств и стойкой утрате трудоспособности.
Диагностика
При подозрении на посттромбофлебитическую болезнь врач выясняет, страдал ли пациент тромбофлебитом. Некоторые пациенты с тромбофлебитом не обращаются к врачу, поэтому при сборе анамнеза необходимо обращать внимание на эпизоды выраженного продолжительного отека и чувства распирания пораженной конечности.
Для подтверждения диагноза проводится ультразвуковая допплерография. Для определения формы, локализации поражения и степени гемодинамических нарушений применяется радиофлебография и ультразвуковое сканирование.
Лечение
В течение адаптационного периода (первый год после перенесенного тромбофлебита) пациентам назначается консервативная терапия. Показанием для оперативного вмешательства является ранняя прогрессирующая декомпенсация кровообращения в пораженной конечности.
По окончании адаптационного периода тактика лечения зависит от формы и стадии посттромбофлебитической болезни. В стадии компенсации и субкомпенсации нарушений кровообращения (ХВН 0-1) рекомендовано постоянное ношение средств эластической компрессии, физиотерапия. Даже при отсутствии признаков нарушения кровообращения больным противопоказан тяжелый труд, работа в горячих цехах и на холоде, труд, связанный с длительным пребыванием на ногах,
При декомпенсации кровообращения пациенту назначают антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, бутадион, ацетилсалициловая кислота), фибринолитики (никотиновая кислота), препараты, уменьшающие воспаление стенки вены (эскузан, венорутон, троксевазин, трибенозид). При трофических расстройствах показан пиридоксин, аевит, десенсибилизирующие средства.
Хирургическое вмешательство не может полностью излечить больного с посттромбофлебитической болезнью. Операция лишь помогает отсрочить развитие патологических изменений в венозной системе. Поэтому хирургическое лечение проводится лишь при неэффективности консервативной терапии.
Выделяют следующие виды операций при посттромбофлебитической болезни:
* реконструктивные вмешательства (резекция и пластика вен, обходное шунтирование);
*корригирующие операции (удаление расширенных подкожных вен, перевязка коммуникантных вен).
На сегодняшний день ни один вид лечения, включая оперативные вмешательства, не может остановить дальнейшее развитие болезни при ее неблагоприятном течении. В течение 10 лет с момента диагностирования посттромбофлебитической болезни инвалидность наступает у 38% пациентов.
Хирургическое лечение.
1.Коррекция мышечно-венозной помпы голени.
Показания:Нарушение деятельности мышечно-венозной помпы вследствие рефлюкса по несостоятельным перфорантным венам.
Методы операций:
-Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен голени.
-Открытая субфасциальная перевязка перфорантных вен голени по Фельдеру-Савельеву. Особенностью вмешательства при посттробофлебитической болезни является устранение поперечной флотации крови по коммуникантным венам, которые связывают между собой глубокие вены голени. Для этого приподнимают ахиллово сухожилие и под ним пересекают и перевязывают вены, идущие между икроножными и камбаловидной мышцами.
2.Оперативные вмешательства на подкожных венах.
Показания:Устранение продольной флотации крови и уменьшение ее депонирования в конечности вследствие несостоятельности клапанов поверхностных вен.
Виды операций:
-Удаление поверхностных магистральных вен - выполняется при выраженном варикозном изменении подкожных вен, когда по ним практически нет антеградного кровотока и имеются инструментальные данные о восстановлении проходимости глубоких магистралей. Особенности венэктомии - нет необходимости удалять все подкожные вены на голени, так как часто это невозможно выполнить вследствие угрозы послеоперационных гнойно-некротических осложнений из-за трофических изменений в тканях.
-Приустьевая перевязка подкожных магистралей по Троянову-Тренделенбургу - производится при вторичной клапанной недостаточности и отсутствии варикозных изменений большой и малой подкожных вен. При реканализации глубоких вен показано лигирование подкожных магистралей над приустьевыми притоками (максимально близко к устью, что позволяет дренироваться по ним антеградно притекающей крови. При окклюзивной форме заболевания по приустьевым притокам кровь оттекает не только из подкожных вен, но и из глубоких вен. В этих случаях при необходимости ликвидации рефлюкса крови по подкожным венам эффективна их перевязка ниже приустьевых притоков, т.е. на 3-4 см дистальнее сафенофеморального соустья.
3.Реконструктивные вмешательства:
Восстановление клапанного аппарата:
-В условиях посттромбофлибитической болезни могут быть достигнуто трансплантацией ауто- или алловены с дееспособными клапанами, перемещением магистральной вены под защиту клапанов непораженной вены (транспозиция) или созданием искусственного клапанного механизма. В настоящее время эффективность и возможность применения таких операций подвергается сомнению.
Эндовазальные вмешательства при посттромбофлебитической болезни находятся в стадии разработки и могут быть реализованы только в дальнейшем.
Шунтирующие вмешательства:
-Операция Уоррена-Тайра (сафеноподколенное шунтиррование) - выполняется при окклюзии поверхностной бедренной вены
-Операция Пальма-Эсперона (перекрестное бедренно-бедренное шунтирование) - выполняется при односторонней окклюзии подвздошных вен.
Профилактика тромбоэмболии легочной артерии заключается в предупреждении и своевременном лечении флеботромбозов и тромбофлебита при повышенном риске их развития (в частности, у беременных женщин, больных с венозным застоем). Больным с предоперационном и раннем послеоперационном периодах, а также лицам, вынужденным длительно находиться на строгом постельном режиме, проводят терапию антиагрегантами. Хирургическая профилактика заключается в своевременной флебэктомии у больных с варикозным расширением вен нижних конечностей и парциальной окклюзии магистральных вен (пликация нижней полой вены, установка зонтичного кава-фильтра) для задержки мигрирующего тромба при высоком риске эмбологенных тромбозов в системе нижней полой вены.
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей: система CEAP(Clinical Etiology Anatomy Pathology)
Предложена экспертами международной согласительной группы в 1994 году.
1.
Клиническая классификация (Clinical)
Стадия 0. - отсутствие симптомов болезни при осмотре и пальпации.
Отсутствие видимых изменений нижних конечностей при осмотре и пальпации. При этом могут быть признаки венозной недостаточности (тяжесть в нижних конечностях, судороги икроножных мышц, синдром тяжелых ног). При ультразвуковом ангиосканировании обнаруживаются признаки клапанной недостаточности без расширения и деформации вен.
Стадия 1. - телеангиэктазии или ретикулярные вены
Телеангиэктазия (сосудистая звездочка)
- локальное расширение поверхностных сосудов кожи диаметром 0,1-1,5 мм, происходящее в центробежном направлении от центральной питающей вены. Представляет собой несколько возвышающееся над кожей красное или синеватое, бледнеющее при надавливании пятнышко, от которого лучами отходят мелкие сосудистые веточки ("сосудистая звездочка" или "паучок").
Ретикулярные вены
- это локальное расширение внутрикожных сосудов диаметром 2-3 мм, которые могут иметь разнообразную форму: линейную, ветвистую, звездчатую, сетчатую.
*на сегодняшний день внутрикожный и ретикулярный варикоз предлагается исключить из понятия "варикозная болезнь", а вынести в качестве самостоятельной нозологической единицы исходя из причин, механизмов возникновения и особенностей течения.
Стадия 2. - варикозно-расширенные вены
Варикозное расширение вен (варикозная деформация, варикоз вен)
- это патологическая деформация поверхностных (подкожных) вен в виде узлов, синего цвета, мягко-эластической консистенции, легко спадающихся при сдавливании (varix - лат. вздутие). Вены при этом удлиняются, приобретают мешковидную форму, змеевидную извитость, локальные выбухания в форме узлов.
Стадия 3. - отек
Стадия 4 (а и b). - кожные изменения, обусловленные заболеванием вен:
4а. -гиперпигментация кожи и венозная экзема:
гиперпигментация
- чрезмерное отложение пигмента в коже голени, в результате чего она приобретает аномальный цвет - от темно-коричневого до черного, результат хронического застойного воспаления поверхностных слоев кожи (застойный пигментный пурпурозный ангиодерамитит).
венозная экзема
- хроническое воспаление поверхностных слоев кожи, характеризующееся появлением покраснения, мелких пузырьков, которые вскрываются с образованием небольших эрозий с обильным серозным отделяемым (поэтому пораженная поверхность мокнет); это отделяемое высыхает и превращается в корочки и чешуйки, обильно покрывающие пораженную поверхность.
4b. -белая атрофия кожи и липодерамтосклероз:
белая атрофия кожи
- характеризуется наличием белесоватых, слегка западающих участков кожи различной формы и величины, окруженных ободком гиперпигментации, причиной которых является глубокое поражение сосудов микроциркуляторного русла. Белая атрофия кожи считается предъязвенным состоянием, на ее месте спонтанно или в результате незначительных травмирующих воздействий обычно образуется язвенный дефект.
липодерматосклероз
- грубое уплотнение мягких тканей, обусловленное чрезмерным образованием соединительной ткани.
Стадия 5. - кожные изменения, указанные выше, и зажившая трофическая язва
Стадия 6. - кожные изменения, указанные выше, и активная трофическая язва
Трофическая язва
- это длительно не заживающий дефект тканей , обусловленный значительным нарушением трофики тканей.
2. Этиологическая классификация (Etiology)
- Врожденное заболевание (ЕС)
- Первичное заболевание с неизвестной причиной (ЕР)
- Вторичное заболевание с известной причиной (ES): постромботические, посттравматические и пр.
3. Анатомическая классификация (Anatomy)
Сегмент / Поверхностные вены (AS)
1 Телеангиэктазии/ретикулярные вены / Большая подкожная вена (GSV)
2 Выше колена
3 Ниже колена
4 Малая подкожная вена (LSV)
5 Немагистральные вены
Сегмент /Глубокие вены (AD)
6 Нижняя полая вена / Подвздошные вены
7 Общая
8 Внутренняя
9 Наружняя
10 Тазовые вены: гонадные, широкой связки матки / Бедренная вена
11 Общая
12 Глубокая
13 Поверхностная
14 Подколенная
15 Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая
16 Мышечные вены - икроножные, вены стопы
Сегмент/ Перфорантные вены (AP)
17 Вены бедра
18 Вены голени
4. Патофизиологическая классификация (Pathology)
- Рефлюкс (PR)
- Обструкция (PO)
- Рефлюкс + обструкция (PR,РO)
Клиническая шкала (подсчет баллов)
- Боль
0 – отсутствует
1 - умеренная, не требующая обезболивания
2 - сильная, требующая обезболивания
- Отек
0 – отсутствует
1 - незначительный, умеренный
3 - выраженный
- Венозная хромота
0 – отсутствует
1 - легкая , умеренная
3 - сильная
- Пигментация
0 – отсутствует
1 – локализованная
2 - распространенная
- Трофическая язва: размер самой большой
0 – отсутствует
1 - менее 3 мес
2 - более 3 мес
- Трофическая язва: рецедивирование
0 – отсутствует
1 – однократно
2 - многократно
- Трофичекая язва: количество
0 – отсутствует
1 – единичная
2 - множетсвенная
Шкала снижения трудоспособности
0 - бессимптомное течение
1 - наличие симптомов, больной трудоспособен и обходится без поддерживающей терапии
2 - больной может работать в течение 8 часов только при использовании поддерживающих средств
3 - больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств
/////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Классификация хронической венозной недостаточности. Виды операций.
Хроническая венозная недостаточность - измененный венозный отток, иногда вызывающий дискомфорт в нижней конечности, отек и изменения кожи. Постфлебитический (посттромботический) синдром - хроническая венозная недостаточность, сопровождающаяся клинической симптоматикой
КЛАССИФИКАЦИЯ ХВН
В настоящее время флебологи СНГ используют модифицированную классификацию ХВН, основанную на подразделении признаков, предложенных Е.Г. Яблоковым и соавт., (1972) и оформленную Совещанием Экспертов по разработке стандартов лечения варикозной болезни (Москва, 16.06.2000 г.) и IV Всероссийским съездом хирургов (Волгоград, сентябрь 2000 г.).
В главе "основные симптомы" представлены наиболее характерные из них, которые впервые возникают при данной степени ХВН. Естественно, клинические проявления каждой последующей степени включают в себя признаки предыдущей. В этой классификации не случайно выделена степень 0, поскольку в практической деятельности приходится сталкиваться со случаями варикозной болезни, когда при достаточно выраженной варикозной трансформации полностью отсутствуют симптомы ХВН. У этих пациентов тактика лечебных и реабилитационных мероприятий по сравнению с таковой у больных с аналогичными изменениями венозной системы, но с I или II степенью ХВН должна быть иной.
| Степень | Основные симптомы |
| 0 | Отсутствуют |
| I | Синдром «тяжелых ног», преходящий отек |
| II | Стойкий отек, гипер- или гипопигментация, липодерматосклероз, экзема |
| III | Венозная трофическая язва (открытая) или зажившая |
Вместе с тем, целесообразно внедрение Международной классификации CEAP (C-clinic, E-etiology, A-anatomy, P-patophysiology), которая учитывает, прежде всего, клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты ХВН.
Международная классификация хронических заболеваний вен нижних конечностей (система CEAP).
I. Клиническая классификация.
Стадия 0. Отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.
Стадия 1. Телеангиоэктазии / ретикулярные вены.
Стадия 3. Отек.
Стадия 4. Кожные изменения, обусловленные заболеванием вен
(пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
Стадия 5. Кожные изменения, указанные выше и зажившая язва.
Стадия 6. Кожные изменения, указанные выше и активная язва.
II. Этиологическая классификация.
Врожденное заболевание (ЕС).
Первичное (ЕР) с неизвестной причиной.
Вторичное (ЕS) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и другие.
III. Анатомическая классификация.
Сегмент Поверхностные вены (АS).
1. Телеангиоэктазии (ретикулярные вены).
Большая (длинная) подкожная вена (JSV).
2 Выше колена.
3. Ниже колена.
4. Малая (короткая) подкожная вена (LSV).
5. Немагистральная.
Глубокие вены (AD).
6. Нижняя полая.
Подвздошная.
7. Общая.
8. Внутренняя.
9. Наружная.
10. Тазовые - гонадная, широкой связки матки и др.
Бедренная.
11. Общая.
12. Глубокая.
13. Поверхностная.
14. Подколенная.
15. Вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные).
16. Мышечные - икроножные, стопы и др.
Перфорантные вены (АР)
17. Бедра
18. Голени.
IV. Патофизиологическая классификация.
Рефлюкс (PR)
Обструкция (РО)
Рефлюкс + обструкция (PR, O)
V. Клиническая шкала (подсчет баллов).
Боль 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требующая приема обезболивающих средств; 2 - сильная, требующая приема обезболивающих средств.
Отек 0 - отсутствие; 1 - незначительный\ умеренный; 2 - выраженный.
"Венозная хромота" 0 - отсутствие; 1 - легкая\умеренная; 2 - сильная
Пигментация 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная.
Липодерматосклероз 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространенный.
Язва, размер (самой большой язвы), 0 - отсутствие; 1 - <2 см в диаметре; 2 - >2 см в диаметре;
длительность 0 - отсутствие; 1 - <3 мес.; 2 - >3 мес.;
рецидивирование 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно.
количество 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные
VI. Шкала снижения трудоспособности
0 - бессимптомное течение.
1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств.
2 - больной может работать в течение 8 ч, только при использовании поддерживающих средств.
3 - больной нетрудоспособен, даже при использовании поддерживающих средств.
Причины хронической венозной недостаточности
Венозный отток от нижних конечностей осуществляется при сокращении мышц голени, необходимом для проталкивания крови от внутримышечных (подошвенных) синусов и икроножных вен в глубокие вены. Венозные клапаны направляют кровь проксимально к сердцу. Хроническая венозная недостаточность встречается, когда развивается венозная обструкция (например, при глубоком венозном тромбозе), венозная клапанная недостаточность, или при уменьшенном сокращении мышц, окружающих вены (например, из-за неподвижности), что снижает венозный поток и увеличивает венозное давление (венозная гипертензия). Длительная венозная гипертензия вызывает отек тканей, воспаление и гипоксию, приводя к развитию симптоматики. Давление может передаваться на поверхностные вены, если клапаны в перфорантных венах, которые соединяют глубокие и поверхностные вены, неэффективны.
Глубокий венозный тромбоз - самый частый известный фактор риска хронической венозной недостаточности, кроме него имеют значение травмы, возраст и ожирение. Идиопатические случаи часто приписывают перенесенному «немому» глубокому венозному тромбозу.
Хроническая венозная недостаточность с клинической симптоматикой, которая следует за глубоким венозным тромбозом, напоминает постфлебитический (или посттромботический) синдром. Факторы риска постфлебитического синдрома у больных с глубоким венозным тромбозом включают проксимальный тромбоз, повторный односторонний глубокий венозный тромбоз, избыточную массу тела (ИМТ 22-30 кг/м ) и ожирение (ИМТ > 30 кг/м ). Возраст, женский пол и терапия эстрогенами также связаны с синдромом, но, вероятно, являются неспецифичными. Использование компрессионных чулок после глубокого венозного тромбоза уменьшает риск.
////////*******////////
Причины ХВН
Хроническая венозная недостаточность может возникать при следующих состояниях:
- длительно текущем варикозном расширении вен нижних конечностей;
- посттромбофлебитическом синдроме;
- врожденной патологии глубокой и поверхностной венозных систем (врожденная гипо- или аплазия глубоких вен - синдром Клиппель-Треноне, врожденные артериовенозные свищи – синдром Парке-Вебера-Рубашова).
Иногда хроническая венозная недостаточность развивается после перенесенного флеботромбоза. В последние годы в качестве одной из причин, приводящих к развитию ХВН, выделяют флебопатии – состояния, при которых венозный застой возникает в отсутствие инструментальных и клинических признаков патологии венозной системы. В редких случаях хроническая венозная недостаточность развивается после травм.
Существует ряд неблагоприятных факторов, при которых возрастает риск развития хронической венозной недостаточности:
- Генетическая предрасположенность. К развитию патологии приводит генетически обусловленная недостаточность соединительной ткани, которая становится причиной слабости сосудистой стенки вследствие недостатка коллагена.
- Женский пол. Возникновение хронической венозной недостаточности обусловлено высоким уровнем эстрогенов, повышенной нагрузкой на венозную систему в период беременности и родов, а также более высокой продолжительностью жизни.
- Возраст. У людей старшего поколения вероятность развития ХВН увеличивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов.
- Прием гормональных контрацептивов и других гормонсодержащих препаратов (вследствие повышения уровня эстрогенов).
- Недостаточная двигательная активность, ожирение.
- Продолжительные статические нагрузки (долгие поездки в транспорте, стоячая или сидячая работа), постоянный подъем тяжестей.
- Хронические запоры.
Механизм развития ХВН
Кровь из нижних конечностей оттекает через глубокие (90%) и поверхностные (10%) вены. Отток крови снизу вверх обеспечивает ряд факторов, важнейшим из которых является сокращение мышц при физической нагрузке. Мышца, сокращаясь, давит на вену. Под действием силы тяжести кровь стремится вниз, однако ее обратному оттоку препятствуют венозные клапаны. В результате обеспечивается нормальный ток крови по венозной системе. Сохранение постоянного движения жидкости против силы тяжести становится возможным, благодаря состоятельности клапанного аппарата, стабильному тонусу венозной стенки и физиологическому изменению просвета вен при изменении положения тела.
В случае, когда страдает один или несколько элементов, обеспечивающих нормальное движение крови, запускается патологический процесс, состоящий из нескольких стадий. Расширение вены ниже клапана приводит к клапанной несостоятельности. Из-за постоянного повышенного давления вена продолжает расширяться снизу вверх. Присоединяется венозный рефлюкс (патологический сброс крови сверху вниз). Кровь застаивается в сосуде, давит на стенку вены. Проницаемость венозной стенки увеличивается. Плазма через стенку вены начинает пропотевать в окружающие ткани. Ткани отекают, их питание нарушается.
Недостаточность кровообращения приводит к накоплению в мелких сосудах тканевых метаболитов, локальному сгущению крови, активизации мактофагов и лейкоцитов, увеличению количества лизосомальных ферментов, свободных радикалов и местных медиаторов воспаления. В норме часть лимфы сбрасывается через анастомозы в венозную систему. Повышение давления в венозном русле нарушает этот процесс, приводит к перегрузке лимфатической системы и нарушению оттока лимфы. Нарушения трофики усугубляются. Образуются трофические язвы.
Симптомы хронической венозной недостаточности
Хроническая венозная недостаточность может не вызывать никаких симптомов, но всегда имеет характерные проявления. Постфлебитический синдром всегда вызывает симптомы, но может не иметь заметных проявлений. Оба нарушения вызывают тревогу, потому что их симптомы могут симулировать признаки глубокого венозного тромбоза, и оба способны привести к существенному ограничению физической активности и снижению качества жизни.
Симптомы включают ощущение переполнения, тяжести, боли, судорог, усталости и парестезии в ногах. Эти симптомы усугубляются в положении стоя или при ходьбе и уменьшаются в покое и при подъеме ног. Зуд может сопровождать изменения кожи. Клиническая симптоматика постепенно нарастает: от отсутствия изменений до варикозно расширенных вен (иногда) и далее к застойному дерматиту голеней и лодыжек, с образованием язв или без него.
Венозный застойный дерматит представляет собой красновато-коричневую гиперпигментацию, индурацию, расширение вен, липодерматосклероз (фиброзирующий подкожный панникулит) и венозные варикозные язвы. Все эти признаки указывают на длительное постоянное заболевание или более тяжелую венозную гипертензию.
Венозные варикозные язвы могут развиться спонтанно или после того, как измененная кожа поцарапана или повреждена. Они типично встречаются вокруг медиальной лодыжки, бывают мелкими и мокнущими, могут быть зловонными (особенно при плохом уходе) или болезненными. Эти язвы не проникают через глубокую фасцию в отличие от язв, возникающих из-за заболеваний периферических артерий, которые в конечном счете затрагивают сухожилия или кость.
Отек ноги чаще бывает односторонним или асимметричным. Двусторонний симметричный отек с большей вероятностью свидетельствует о системном заболевании (например, сердечной недостаточности, гипоальбуминемии) или применении некоторых лекарственных препаратов (например, блокаторов кальциевых каналов).
Если нижние конечности не подвергать тщательному уходу, больные с любым проявлением хронической венозной недостаточности или постфлебитического синдрома подвергаются риску перехода заболевания в более тяжелую форму.
Диагностика хронической венозной недостаточности
Диагноз обычно основан на анамнезе и физикальном обследовании. Клиническая система балльной оценки, учитывающая пять симптомов (боль, судороги, тяжесть, зуд, парестезия) и шесть признаков (отек, гиперпигментация, индурация, расширение вен, краснота, боль при сжатии голени), располагается в диапазоне от 0 (отсутствие или минимальная выраженность) до 3 (тяжелая степень). Ее все более и более признают стандартным диагностическим методом. Количество баллов 5-14 при двух осмотрах, выполненных с интервалом более 6 мес, указывает на легкую или среднюю степени тяжести, а цифра > 15 - на тяжелое заболевание.
Дуплексная ультрасонография нижней конечности помогает исключить глубокий венозный тромбоз. Отсутствие отека и сниженный плече-голеностопный индекс отличает периферическую артериальную болезнь от хронической венозной недостаточности и постфлебитического синдрома. Отсутствие пульсации в области голеностопного сустава предполагает патологию периферической артерии.
Профилактика и лечение хронической венозной недостаточности
Первичная профилактика предполагает антикоагулянтную терапию после глубокого венозного тромбоза и использование компрессионных чулок в течение 2 лет после глубокого венозного тромбоза или повреждения венозных сосудов нижней конечности. Изменение образа жизни (например, снижение массы тела, регулярные физические упражнения, сокращение потребления поваренной соли) также играют важную роль.
Лечение включает возвышенное положение ноги, компрессию с использованием бандажей, чулок и пневматических устройств, уход за повреждениями кожи и хирургическое лечение в зависимости от серьезности патологии. Лекарственные средства не играют никакой роли в рутинном лечении хронической венозной недостаточности, хотя многим больным назначают ацетилсалициловую кислоту, глюкокортикоиды для наружного применения, мочегонные средства для устранения отека или антибиотики. Некоторые эксперты полагают, что снижение массы тела, регулярные физические упражнения и сокращение потребления в пищу поваренной соли могут принести пользу больным с двусторонней хронической венозной недостаточностью. Однако все эти мероприятия трудно осуществимы для многих пациентов.
Подъем ноги выше уровня правого предсердия уменьшает венозную гипертензию и отек, что подходит для всех больных (это необходимо выполнять как минимум 3 раза в день на 30 мин или более). Однако большинство больных не могут соблюдать такой режим в течение дня.
Компрессия эффективна для лечения и профилактики проявлений хронической венозной недостаточности и постфлебитического синдрома, она показана всем пациентам. Эластическое бинтование используют сначала, пока отек и язвы не исчезнут, а размер ноги не стабилизируется; после этого применяются готовые компрессионные чулки. Чулки, обеспечивающие дистальное давление 20-30 мм рт. ст., назначают при малых варикозных венах и умеренной хронической венозной недостаточности; 30-40 мм рт. ст. - при больших варикозных венах и умеренной выраженности болезни; 40-60 мм рт. ст. и более - при тяжелом заболевании. Чулки необходимо надевать сразу после пробуждения, пока отек ноги не увеличился вследствие физической активности. Чулки должны обеспечивать максимальное давление в области голеностопных суставов и постепенно уменьшать давление проксимально. Приверженность к этому методу лечения изменяется: многие молодые или активные пациенты считают чулки раздражающими, ограничивающими или оказывающими плохой косметический эффект; старшие пациенты могут иметь трудности при их надевании.
Интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) использует насос для циклического наполнения и выкачивания воздуха из полых пластмассовых гетр. ИПК обеспечивает внешнее сжатие и поступление венозной крови и жидкости выше по сосудистому руслу. Это мероприятие эффективно при тяжелом постфлебитическом синдроме и венозных варикозных язвах, однако по действию может быть сопоставимо с ношением компрессионных чулок.
Уход за повреждениями кожи очень важен в отношении язв при венозном стазе. После наложения повязки «Unna boot» (пропитанного цинка оксидом бандажа), покрываемой компрессионным бандажом и еженедельно меняемой, почти все язвы заживают. Компрессионные средства и приспособления [например, гидроколлоиды, такие как хлорид алюминия (DuoDERM)] обеспечивают влажную среду для заживления раны и стимулируют рост новой ткани. Их можно использовать для лечения язв, чтобы уменьшить экссудацию, но, скорее всего, они ненамного эффективнее обычной повязки «Unna» и дороги. Обычные повязки обладают абсорбирующим действием, что оказывает хороший эффект при более выраженном выпоте.
Лекарственные препараты не играют никакой роли в рутинном лечении хронической венозной недостаточности, хотя многим больным назначают ацетилсалициловую кислоту, глюкокортикоиды для наружного применения, мочегонные средства для устранения отека или антибиотики. Хирургическое лечение (например, лигирование вены, ее удаление, реконструкция клапана) также в целом неэффективно. Пересадка аутогенной кожи или кожи, созданной из эпидермальных кератоцитов или кожных фибробластов кожи, может быть выбором для больных с устойчивыми варикозными язвами, когда все другие меры неэффективны, но трансплантат может повторно изъязвиться, если не устранена первичная венозная гипертензия.
Лечение ХВН
При определении тактики лечения хронической венозной недостаточности, следует четко понимать, что ХВН – системный патологический процесс, который невозможно устранить, удалив одну или несколько поверхностных варикозно расширенных вен. Целью терапии является восстановление нормальной работы венозной и лимфатической системы нижних конечностей и предупреждение рецидивов.
Общие принципы лечения ХВН:
- Терапия должна быть курсовой. Одним пациентам показаны короткие или эпизодические курсы, другим – регулярные и длительные. Средняя продолжительность курса должна составлять 2-2,5 месяца.
- Прием лекарственных препаратов необходимо комбинировать с другими способами лечения ХВН.
- Лечение при ХВН должно подбираться индивидуально.
- Для достижения хороших результатов необходимо активное участие больного. Пациент должен понимать суть своей болезни и последствия отступлений от рекомендаций врача.
Основное значение в процессе лечения ХВН имеют консервативные методики: лекарственная терапия (флеботробные средства) и создание дополнительного каркаса для вен (эластическая компрессия).
Препараты для местного применения: раневые покрытия (свидерм, гешиспон, альгипор), мази, кремы, антисептики и кремы (цикло 3 крем, гинкор, лиотон 1000, гепариновая мазь, венитан) назначаются при наличии соответствующих клинических проявлений. В некоторых случаях показаны кортикостероидные препараты.
Хирургическое лечение проводится для устранения патологического венозного сброса и удаления варикозно расширенных вен (флебэктомия). В оперативном лечении нуждается около 10% пациентов с хронической венозной недостаточностью. При развитии ХВН на фоне варикоза часто прибегают к малоинвазивной минифлебэктомии.
Профилактика ХВН
Профилактика ХВН включает в себя зарядку, регулярные прогулки, предупреждение запоров. Необходимо по возможности ограничить время нахождения в статическом положении (стояние, сидение). Следует исключить бесконтрольный прием гормональных препаратов. Пациентам из группы риска, особенно – при назначении эстрогенов показано ношение эластичных чулок.
Виды операций
Хирургические методы
Операция Троянова-Тренделенбурга – методика заключается в перевязке места впадения подкожной вены бедра в бедренную вену, а также в удалении конгломерата варикозно-расширенных вен. Для этого в области бедра по длине всей варикозной вены делается разрез.
Операция Линтона и Коккета – это методика заключается в том, что проводится разрез в области голени, и перевязываются перфорантные вены. При этом при операции Линтона перевязываются они перевязываются под фасцией, а при операции Коккета – над фасцией. Эта операция эффективна при недостаточности клапанов перфорантных вен, при так называемом посттромбофлебитическом синдроме. В настоящее время данные операции модифицированы таким образом, что перевязка этих вен проводится с минимального разреза. Это так называемая техника дистанционного пересечения перфорантов. Кроме того, с этой целью используется и эндоскопическая техника. Это так называемая малоинвазивная техника.
Операция Бэбкока – заключается в том, что в начале подкожной вены бедра делается разрез. Выделяется подкожная варикозная вена. В просвет вены вводится гибкий зонд, другой конец которого выводится с другого конца варикозной вены, у области колена. На конце зонда имеется округлое образование. Вена фиксируется к нему и выводится зондом. В настоящее время применятся методика стриппинга и минифлебэктомий, которые, в сущности являются модификациями операции Бэбкока, но при этом вместо разреза используется толстый прокол, после которого практически не остается рубца.
///////***//////
Хирургические методы
Хирургическое вмешательство в настоящее время является наиболее радикальным методом лечения ХВН. Первые операции были выполнены еще в Древнем Риме. Хирургия прошла очень длинный путь, и в последние годы наметилось коренное изменение тактики хирургов. От обширных, порой травматичных доступов и объемов вмешательств, хирурги стали шире применять принципы малоинвазивной хирургии. Это стало возможным благодаря совершенствованию методов диагностики, появлению новых технологий и лекарственных препаратов для склеротерапии, а также широкому внедрению в практику методик эндоскопической хирургии. Совершенствование миниинвазивной хирургии значительно расширяет возможности оказания помощи соматически тяжелым больным, создает благоприятные условия для выполнения операций в поликлинике или стационаре одного дня.
Безусловно, данная хирургия пока чаще применяется у больных с варикозным расширением вен, но накапливаемый опыт и совершенствование технологий, безусловно, расширяет границы ее применения.
Основной принцип малоинвазивной хирургии заключается в использовании малотравматичного доступа, ликвидации патологически высокого (на уровне бедра) или низкого (на уровне голени) рефлюкса крови при недостаточности клапанного аппарата поверхностных вен; недостаточность клапанов коммуникантных вен на голени может быть ликвидирована из небольших разрезов (не более 1 см) при условии точной ультразвуковой диагностики.
Цель миниинвазивной хирургии совместить косметичность с радикализмом и ускорить реабилитацию больного после вмешательства.
Хирургически ликвидируются основные гемодинамически значимые дефекты вен, а более мелкие венозные узлы в послеоперационном периоде могут быть подвергнуты склеротерапии.
Для перевязки устья большой подкожной вены на бедре отдается предпочтение разрезу в паховой складке или паховой зоне. Этот доступ, кроме косметического преимущества, позволяет избежать повреждения паховых лимфоузлов и радикально перевязать все ветви в области устья большой подкожной вены.
Перевязка устья малой подкожной вены может вызвать затруднения изза вариабельности ее расположения. Поэтому желательно ее картирование до операции. Удаление вен по Бэбкоку показано при их диаметре более 1,5-2 см.
Стволовая форма поражения большой подкожной вены является идеальным показанием к катетерной склеротерапии. Мелкие расширенные вены могут быть разрушены с помощью миниатюрных крючков-диссекторов, после надсечения кожи на 2-3 мм.
При клапанной недостаточности перфорантных вен принципиально возможны 2 варианта их ликвидации. При локализации в нижней трети голени из небольшого разреза в области медиальной лодыжки производится дистальная резекция и обтурация заднеберцовых вен на протяжении 10-15 мм. Более сложной и дорогостоящей операцией является операция эндоскопической дессекции перфорантных вен. При этой операции делается только 2 разреза в верхней трети голени длиной 1-2 см. Под фасцию вводятся два тубуса для оптики и эндоскопического инструмента. Вена коагулируется и затем пересекается. При этой технике возможна ликвидация перфорантов до 5 мм в диаметре.
Преимущества данной методики в том, что вмешательство выполняется вне зоны трофических расстройств, что значительно снижает частоту послеоперационных осложнений. Данный метод возможен на фоне наличия у больного трофических язв на голени.
К миниинвазивной хирургии можно отнести и методику эхосклерооблитерации перфорантных вен, которая применима даже у больных с декомпенсированными формами ХВН. Для выполнения этой методики требуется ультразвуковой допплеровский аппарат Acuson 128 XP с датчиком без пункционной насадки и "Phillips 800" с датчиком со специальной пункционной насадкой. В качестве склерозанта используется 2% фибровейн или 2-3% этоксисклерол.
После введения склерозанта обязательна компрессия этой зоны латексной подушечкой и эластическое бинтование 10-12 суток. Эта процедура ликвидирует локальную гипертензию, которая является причиной грубых трофических расстройств.
В заключение следует подчеркнуть огромную значимость проблем ХВН как в медикосоциальном плане, так и в экономическом плане. Дорогостоящее обследование дает возможность постановки точного диагноза, а это способствует рациональному выбору плана лечения и окупается его результативностью. Минимальноинвазивная хирургия имеет большие перспективы, но она должна осуществляться только опытным хирургом, особенно если операция выполняется в амбулаторных условиях.