Варикозное расширение вен нижних конечностей

непродолжительное по времени и совершенно необременительное для пациента, стало основным в диагностике венозной не-достаточности. Наиболее современной методикой является дуплексное скани-рование с цветным допплеровским картированием, позволяющее выявить про-ходимость и состояние клапанов глубоких вен, от берцовых до нижней полой, направление кровотока в перфорантных и поверхностных венах. При недоступ-ности этого метода больным нужно провести стандартную ультразвуковую допплерографию, хотя и уступающую в информативности и диагностической точности. После широкого внедрения в практику ультразвуковых методик роль классической флебографии снизилась. Сегодня эта методика применяется дос-таточно редко, в основном при необходимости реконструктивных операций (шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечности, и с каждым годом частота выполняемых флебографии снижается благодаря накоплению опыта и повышению возможностей ультразвуковой диагностики.

Методы лечения

Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические.

Консервативное лечение: направлено на компрессию конечности для уст-ранения венозного рефлюкса. Единственным способом такой профилактики яв-ляется эластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начи-нать пользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая с постели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение все-го времени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластической компрессии не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцев и равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных уча-стков до требуемого уровня. Эластические чулки обеспечивают прогрессивное снижение проксимального давления. Научное объяснение, возникающим при компрессии эффектам, появилось только в 1980 году. При изучении скорости кровотока в бедренных венах, при одновременной компрессии поверхностных вен, было выявлено, что компрессия у лодыжек до 18 мм. рт. ст., икры до 14 мм. рт. ст. увеличивает скорость венозного кровотока по глубоким венам при-мерно в на 75% от исходного. Последующие исследования позволили постро-ить логичную схему применения эластической компрессии в лечении хрониче-ской венозной недостаточности. В настоящий момент общепризнанным явля-ются следующие рекомендации:

1. Эластическая компрессия до 17 мм. рт. ст. показана больным с начальны-ми формами варикозной болезни людям с наследственной предрасполо-женностью, лицам с тяжелым физическим трудом и больным перенесшим операцию на поверхностных венах;

2. эластическая компрессия от 17 до 20 мм.рт.ст. показана группе людей с начальными формами варикозной болезни в раннем периоде после опера-ции, при подготовке к оперативному лечению и беременным при наличии отеков нижних конечностей;

3. компрессия свыше 20 мм.рт.ст. показана больным при наличии у них тро-фических растройств, при несостоятельности клапанного аппарата, с сим-птомом Паркс-Вебера, Клиппель-Треноне, посмттромбофлебетическим симптомом. Противопоказаний для эластической компрессии нет.

Относительными противопоказаниями являются тромбо-облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей при выраженной ишемии.

Невозможно закончить краткое изложение консервативных мероприятий, применяемых при венозной патологии не остановившись на применении раз-личных медикаментозных средств. Ведущее место занимает применение препа-ратов гепарина: гепарин, гепароид, гепатромбин. Так же к консервативному ле-чению можно отнести препараты, влияющие на отток жидкости из тканей и препараты непосредственно влияющие на стенку вены: анавенол, эндотелон, эскузан, Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатические средства: гаммамелис, эс-кулюс, арника, мазь календулы.

Хирургическое лечение: показано, когда комплекс консервативных меро-приятий не имеет успеха. Наиболее широко применяется операция комбиниро-ванной флебэктомии. Суть операции заключается в удалении основного ствола большой подкожной вены и варикозно измененных притоков.

Описание операции: косо-вертикальным разрезом параллельно и ниже па-ховой складки выполняется разрез кожи. Тот час ниже устья выделяется боль-шая подкожная вена. Обязательно перевязываются все притоки (их как правило 3-5), затем вену пережимают у устья и пересекают между двумя зажимами. Пе-ревязку устья лучше всего осуществлять с прошиванием, в этом случае меньше вероятность " сползания " лигатуры и развития послеоперационного кровотече-ния. Одновременно у медиальной лодыжки выделяется дистальный конец вены. Там так же необходимо перевязать 2-3 крупных притока. Дистальный конец ве-ны пересекают и перевязывают. В вены вводят зонд и по зонду удаляют основ-ной ствол. Удаление ствола производят всегда снизу вверх. При необходимости из дополнительных разрезов удаляются измененные притоки. После проверки гемостаза (отсутствия кровотечения ) накладываются кожные швы. В после-операционном периоде обязательно необходимо применять эластическое бин-тование оперированной конечности.

В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен, ради-кальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову - Тренде-ленбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения. На первое место прежде всего ставятся косметические требования к операции, к которым относятся применение маленьких разрезов, атравматичных инструментов, про-ведение разрезов кожи в "правильных", "косметических" направлениях, исполь-зование атравматичных нитей и шва при закрытии кожных покровов. Считает-ся, что флебэктомия сама по себе как хирургическое вмешательство ничего сложного не представляет, поэтому во всем мире ее чаще производят в общехи-рургических стационарах. Но именно больные, прошедшие мимо специализи-рованных флебологических или ангиохирургических отделений, чаще всего сталкиваются с рецидивами варикозного расширения вен и грубыми космети-ческими дефектами после операций. Причины рецидивов можно разделить на две большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники, часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиеся в не-радикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполной дооперацион-ной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводится ультразвуковое ис-следование) выраженную недостаточность клапанов глубоких вен или несо-стоятельность перфорантных, и стандартно выполняемая флебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняется причина варикозного расширения. Этим больным требуется расширение хирургического вмешательства, включающее перевязку перфорантных вен и/или коррекцию клапанного аппарата глубоких вен.

Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозном расши-рении вен дебатируются до сих пор. Метод заключается во введении в расши-ренную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию, запустева-ние и склерозирование. Современные препараты, используемые для этих целей (инъекционно-инфильтрационный и криоконтактный метол) достаточно безо-пасны, т.е. не вызывают некроза кожи или подкожной клетчатки при экстрава-зальном введении. Часть специалистов пользуется склеротерапией практически при всех формах варикозного расширения вен, другие же отвергают метод. Скорее всего, истина лежит где-то посередине, и молодым женщинам с началь-ными стадиями заболевания имеет смысл применять инъекционный метод ле-чения. Единственно, что они должны быть обязательно предупреждены о воз-можности рецидива (более высоком, чем при хирургическом вмешательстве), необходимости постоянно носить в течение длительного времени (до 3 - 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятности того, что для полного склерозирования вен может потребоваться несколько сеансов.

В группу больных с варикозным расширением вен следует отнести пациен-тов с телеангиоэктазиями ("сосудистые звездочки") и сетчатым расширением мелких подкожных вен, поскольку причины развития этих заболеваний иден-тичны. В данном случае только склеротерапия является единственным методом лечения после исключения поражения глубоких и перфорантных вен.

Новый способ экстравазальной коррекции недостаточных клапанов глубо-ких вен, заключается в наложении на стенку вены в зоне локализации свобод-ных краев створок несостоятельного клапана каркасной спирали в виде пило-образной кривой с переменным диаметром на концах конструкции. При выпол-нении коррекции предложенным способом данная спираль функциональна, т.е. расширяясь под действием ретроградного кровотока с одной стороны (клапан-ные синусы), происходит сужение ее с другой (зона расположения свободных краев створок венозного клапана).

Список литературы:

1. А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А.Радкевич. Хирургические методы кор-рекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.- Ан-гиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 127 - 134.

2. Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. - Флеболимфология. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.

3. Лазаренко В.А.,Пономарев О.С.,Еськов В.П.,Тимченко П.Б. Курский госу-дарственный медицинский университет. Нормализация функций недоста-точных клапанов глубоких вен нижних конечностей.

4. Кузин М. И. Хирургические болезни. – М.: Медицина. – 1995г.