Хроническая венозная недостаточность

версия для печати

Под хронической венозной недостаточностью понимают симптомокомплекс, возникающий вследствие врожденной или приобретенной недостаточности клапанного аппарата поверхностных или глубоких вен и характеризующийся болью, отеком, трофическими расстройствами мягких тканей и варикозным расширением вен нижних конечностей.

Основными причинами хронической венозной недостаточности являются варикозная болезнь вен нижних конечностей и посттромбофлебитический синдром нижних конечностей и таза. Значительно реже причиной хронической венозной недостаточности могут быть врожденные артериовенозные дисплазии и травмы вен.

ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ – характеризуется нарушением оттока крови в поверхностной венозной системе вследствие вертикальных и горизонтальных патологических рефлюксов и дисфункции «мышечно-венозной помпы» нижних конечностей. Варикозная болезнь проявляется варикозной трансформацией подкожных и внутрикожных вен, сопровождается рядом клинических осложнений (тромбофлебиты, трофические расстройства вплоть до развития язвы, кровотечения). Варикозная болезнь вен нижних конечностей является одним из наиболее частых заболеваний венозной системы и наблюдается у 17-25% населения, причем в большинстве случаев у лиц трудоспособного возраста. Женщины заболевают в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Причем число заболевших с увеличением возраста нарастает.

Краткие анатомо-физиологические данные. Венозная система обеспечивает отток крови из тканей и органов, получая ее из капилляров и артериовенозных анастомозов. Как известно венозной системе присущи две основные функции – транспортная и резервуарная. При этом анатомическое строение вен обусловливает возможность выполнения обеих этих функций.

Венозная сеть нижних конечностей подразделяется на два отдела – глубокий и поверхностный, которые связаны между собой коммуникантными венами. Последние наиболее часто локализуются в области стопы и голени и значительно реже на бедре. Причем в зависимости от варианта анатомического строения вен нижних конечностей число коммуникантных вен варьирует в широких пределах.

В нормальных условиях кровь по коммуникантным венам направляется из поверхностных вен в глубокие. Исключение составляют перфорантные вен стопы, которые обеспечивают возможность кровотока в обоих направлениях. Это объясняется тем, что в физиологических условиях примерно 50% таких вен на стопе не содержат клапанов. Именно поэтому кровь от стопы может оттекать из глубоких вен в поверхностные или наоборот, что зависит от функциональной нагрузки и условий оттока крови по глубоким и поверхностным венам конечности. Благодаря наличию таких сообщений обеспечивается возможность оттока крови при окклюзиях глубоких вен.
Венозное давление в венах нижних конечностей во много раз ниже артериального и определяется взаимодействием гемодинамического и гидростатического компонентов. В прямой зависимости от их колебаний находится и венозное кровообращение.

Гемодинамическое давление в венах может быть обусловлено различными факторами: мышечными сокращениями («мышечный насос»), сдавлением вен сухожилиями в местах их тесного соприкосновения (аппарата Брауна), работой соответствующих мышечных групп, присасывающим действием сердца и грудной клетки, передаточной пульсации артерий, венозным тонусом и т.д. Показатели гемодинамического давления определяется, с одной стороны, степенью выраженности действия перечисленных факторов, а с другой – гидростатическим компонентом. Величина последнего зависит от высоты столба крови, а направление – от положения тела человека по отношению к земной поверхности. Основным же фактором, препятствующим распространению гидростатического давления в дистальном направлении, является деятельность венозных клапанов – при возникновении ретроградного рефлюкса крови створки клапанов смыкаются и ток крови прекращается.

Этиология. Варикозная болезнь – полиэтиологическое заболевание, в происхождении которого играют роль: генетически детерминированная предрасположенность, гормональные влияния (беременность, прием эстрогенов), половая принадлежность (женщины болеют в 3-4 раза чаще), конституция (обычно заболевают люди высокого роста и имеющие повышенную массу тела), расовая принадлежность (редко болеют люди с желтым и черным цветом кожи), особенности образа жизни и трудовой деятельности (длительное пребывание в положении стоя, тяжелая физическая нагрузка). Все этиологические факторы можно условно разделить на две группы: предрасполагающиеи производящие.
К первым относят нарушение соединительнотканных структур в стенке вены и неполноценность клапанного аппарата, ко вторым – физиологические состояния и заболевания, приводящие к повышению внутрибрюшного и внутрисосудистого давления (тяжелые статические нагрузки, беременность, хронические бронхолегочные заболевания, запоры, артериовенозные свищи и др.).

К факторам риска возникновения варикозной болезни относят: наследственность, беременность, ожирение, образ жизни и характер работы, дисгормональные состояния.

Патогенез. Суть болезни заключается в постепенной деградации гладкомышечных и эластических волокон стенки подкожных вен и перфорантов, что приводит к их постепенному расширению. На этом фоне развивается относительная недостаточность клапанов (они остаются интактны, но створки их полностью не смыкаются). Возникает венозный рефлюкс сверху вниз по подкожным венам (вертикальный рефлюкс) и из глубоких вен через коммуникантные в поверхностные (горизонтальный рефлюкс). В редких случаях может иметь место клапанная недостаточность глубоких вен с возникновением по ним вертикального рефлюкса.

Наиболее частое осложнение варикозной болезни – нарушение трофики кожи голени с образованием трофических язв. Причиной этого является хроническое повышение венозного давления, наиболее выраженное в дистальных отделах голени, что приводит к увеличению проницаемости венул и выходу жидкой части крови в периваскулярное пространство. В результате этого, с одной стороны, возникает интерстициальный отек, а с другой — происходит полимеризация фибрина, который в виде «манжетки» окутывает венозное и артериальное колено капилляров. Эти изменения нарушают нормальный метаболизм на уровне микроциркуляторного русла и приводят к прогрессивному нарушению трофики тканей. Наряду с микроциркуляторными нарушениями происходит активизация лейкоцитов, которые через фенестры капилляров выходят в интерстициальные ткани и выделяют большое количество разнообразных токсических компонентов (цитокины, лейкотриены, свободные радикалы кислорода, протеолитические ферменты и др.). Последние вызывают воспалительную реакцию и значительные нарушения в системе микроциркуляции. Заключительным звеном вышеназванной патогенетической цепи является развитие целлюлита, дерматита и, в итоге, трофической язвы.

Различают первичное и вторичное варикозное расширение вен. При первичном расширении поверхностных вен глубокие вены не изменены. Вторичное варикозное расширение вен является осложнением заболевания глубоких вен (облитерация, недостаточность клапанов), наличием артериовенозных фистул, врожденным отсутствием либо недоразвитием венозных клапанов (наследственный характер заболевания).

Классификация. Современная классификация варикозной болезни, принятая Совещанием экспертов в 2000 году, учитывает формы варикозной болезни и степень выраженности венозной недостаточности.

Формы варикозной болезни:

I. Внутрикожный и подкожный варикоз без патологического вено-венозного сброса.
П. Сегментарный варикоз с рефлюксом по поверхностным и/или перфорантным венам.
III. Распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам.
IV. Варикозное расширение при наличии рефлюкса по глубоким венам.

Существует также международная классификация (СЕАР,1994) хронической венозной недостаточности, куда включена варикозная болезнь. Она предполагает учет клинических (Clinical) признаков, этиологических (Ecological) и анатомических (Anatomical) моментов, а также характер патофизиологических (Pathophysiological) расстройств. Данная классификация учитывает наличие (S) или отсутствие (А) симптомов хронической венозной недостаточности (ХВН). Однако для практического применения классификация СЕАР чересчур громоздка и ее обычно используют для стандартизации международных исследований.

Классификация СЕАР (1994):.
Класс 0: отсутствие видимых или пальпируемых признаков варикозных вен
Класс 1: телеангиэктазии или ретикулярные вены
Класс 2: варикозные вены
Класс 3: отек
Класс 4: кожные изменения, характерные для заболеваний вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз)
Класс 5: кожные изменения, приведенные выше, и зажившая язва
Класс 6: кожные изменения, приведенные выше, и открытая язва
В практической работе хирургов поликлиник и общехирургических стационаров наиболее распространена упрощенная классификация.

Клиническая картина. Осмотр больного с подозрением на варикозную болезнь следует начинать с тщательного сбора анамнеза. При этом необходимо учитывать наличие предрасполагающих и производящих факторов, а также других заболеваний, свидетельствующих о слабости соединительнотканных структур (грыжи, геморрой, плоскостопие и др.).
Клиника варикозной болезни, обычно, начинается с функциональных расстройств (чувство тяжести в ноге, отек в области голеностопного сустава к концу дня и др.), а также появления телеангиэктазии и расширенных внутрикожных вен (ретикулярный варикоз), которые длительное время могут сохраняться в исходном состоянии или, напротив, быстро прогрессировать. Между появлением первых функциональных симптомов и основного проявления заболевания – конгломератов варикозно расширенных подкожных вен, обычно проходит несколько лет.

В течении варикозной болезни вен нижних конечностей выделяют три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Стадия компенсациихарактеризуется появлением незначительного или умеренно выраженного варикозного расширения вен, которое возникает чаще в верхней трети голени, но может первично появляться в любых отделах одной или одновременно обеих нижних конечностей.

Расширенные вены на ощупь мягкие, легко спадаются, кожные покровы над ними не изменены. Примерно у 80% пациентов наблюдаются расширения вен в бассейне большой подкожной вены, и часто эти изменения начинаются в зоне какой-либо одной коммуникантной вены. Изолированное расширение вен в бассейне малой подкожной вены встречаются в 5-7% наблюдений. Одновременные изменения в системах большой и малой подкожных вен наблюдаются у 20% больных варикозной болезнью.

В этой стадии заболевания сколько-нибудь выраженных расстройств венозного оттока в конечности выявить не удается. В течение длительного времени варикозная болезнь может протекать бессимптомно, что служит одной из причин позднего обращения больных за медицинской помощью.

Для стадии субкомпенсациихарактерны непостоянные боли в области голени, преходящие отеки, возникающие при длительном стоянии и исчезающие в горизонтальном положении. Выраженность отека зависит от величины статической нагрузки на конечность.

В стадии декомпенсациибольные жалуются па постоянное ощущение тяжести, полноты в ногах, утомляемость, тупые боли. В горизонтальном положении, особенно во время сна, нередко возникают судороги в икроножных мышцах, сопровождающиеся кратковременной острой болью. Появлению трофических расстройств часто предшествует мучительный кожный зуд, появляющийся по вечерам.

Данная стадия заболевания характеризуется выраженным расширением вен и глобальным нарушением венозной гемодинамики в конечности, когда в ней депонируется большое количество крови, что может привести даже к эпизодам падения артериального давления и обморочным состояниям. Варикозно расширенные вены напряжены, тугоэластичной консистенции. Стенки крупных вен нередко склерозированы, интимно спаяны с кожей. При опорожнении таких узлов на поверхности кожи образуются углубления, что свидетельствует о перенесенном перифлебите.

По ходу расширенных вен появляется и прогрессирует пигментация кожных покровов, обусловленная повторными мелкими кровоизлияниями в кожу и образованием гемосидерина в этих местах. В зонах пигментации кожи развивается асептический целлюлит с последующим склерозом и уплотнением подкожной жировой клетчатки. В этих отделах, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени, кожа не берется в складку, становится неподвижной, сухой и шероховатой. Помимо пигментации кожи, возникает в различной мере выраженный цианоз или отдельные пятна синюшно-багрового цвета.
Функциональные неврологические нарушения проявляются в виде дисгидрозов. Ангидроз встречается чаще гипергидроза. Постоянный застой крови в дистальных отделах конечности, резкое повышение давления в венозной системе, склеротические изменения подкожной клетчатки, нарушения капиллярного кровообращения ведут к появлению трофических расстройств.

Особенно часто трофические изменения в кожных покровах развиваются на переднемедиальной поверхности нижней трети голени, находящейся в особо неблагоприятных условиях крово- и лимфообращения. Очаги атрофии кожи, гемосидероза, дерматосклероза имеют тенденцию к распространению и порой циркулярно охватывают дисталъную треть голени. В дальнейшем развивается сухая или мокнущая экзема, на фоне которой обычно формируются трофические язвы голени.
Диагностика варикозной болезни вен нижних конечностей, как правило, не представляет существенных трудностей. Она основывается на данных анамнеза, объективного и инструментального обследования.

пределенную помощь в диагностике могут оказать результаты функциональных проб. О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить проба Троянова-Тренделенбурга и проба Гаккенбруха. Для оценки состоятельности клапанов коммуникантных вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана. Представление о проходимости глубоких вен дают маршевая проба Дельбе-Пертеса и проба Пратта-1. Локализацию перфорантных вен с несостоятельными клапанами можно определить иногда путем пальпации дефектов в апоневрозе, через которые они перфорируют фасцию.

Основной задачей обследования пациентов является подтверждение патологии венозной системы нижних конечностей, которая складывается из следующих компонентов:

- оценка состояния глубокой венозной системы (проходимость, наличие рефлюкса);
- выявление рефлюкса по подкожным и коммуникантным венам;

В свою очередь это позволяет дифференцировать характер патологических изменений в глубоких и подкожных венах (варикозная болезнь или ПТФС, артериовенозные свищи, врожденные аномалии), а также дифференцировать клинико-анатомическую форму варикозной болезни.

Алгоритм обследования пациентов с варикозной болезнью включает:
- клиническое исследование (анамнез, физикальное исследование, в т.ч. функциональные пробы);
- ультразвуковую допплерографию – скрининговый метод, который может применяться для выявления рефлюкса на уровне сафено-феморального и сафено-поплитеального соустья;
- цветное триплексное сканирование – ведущий метод неинвазивной диагностики, позволяющий оценить анатомию, проходимость и состояние клапанного аппарата вен;
- радионуклидную лимфографию, лимфосцинтиграфию – у пациентов с сочетанной лимфовенозной недостаточностью;
- рентгеноконтрастные методики – флеболимфографию у пациентов с выраженными трофическими нарушениями.

Рентгеноконтрастная флебография является одним из наиболее информативных методов исследования венозной системы нижних конечностей, однако при варикозной болезни, в настоящее время, она применяется достаточно редко.

Лечение варикозной болезни должно носить комплексный характер и предусматривать устранение патогенетических механизмов (клапанная недостаточность перфорантных и магистральных вен), ликвидацию внешних проявлений заболевания (варикозных вен), а также, по возможности, коррекцию предрасполагающих и производящих факторов.

Выделяют консервативное, флебосклерозирующее и хирургическое лечение варикозной болезни. Это разделение достаточно условно, так как обычно применяют все три метода в том или ином сочетании.

Консервативное лечениеподразумевает рациональную организацию физической активности, труда и отдыха, а также коррекцию рациона питания, направленную на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров. Пациентам рекомендуют избегать длительных статических нагрузок в положениях «стоя» и «сидя». С точки зрения улучшения функции мышечно-венозной «помпы» нижних конечностей целесообразно занятие подвижными видами спорта (бег, лыжи, велотренажер и др.) и особенно плаванием. Рекомендуется ношение удобной одежды и обуви на не высоком устойчивом каблуке. В случае деформирующего плоскостопия необходима его коррекция с помощью супинаторов.

Основными составляющими консервативного лечения и воздействия на ведущие звенья патогенетических расстройств при ХВН является компрессионная и медикаментозная терапия.

Основные цели консервативного лечения у больных с варикозной болезнью: устранение ХВН, профилактика рецидивов заболевания, сохранение трудоспособности, повышение качества жизни пациентов.

Основные задачи консервативной терапии:
- улучшение флебогемодинамики (эластическая компрессия, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и др.);
- нормализация функции венозной стенки;
- коррекция нарушений микроциркуляции, гемореологии и лимфотока;
- купирование воспалительных реакций.