Варикозное расширение вен нижних конечностей

(Скачать оригинал реферата)

 Варикозное расширение венД.Ф.Белоярцев По результатам различных медицинских статистических исследований виндустриально развитых странах (США, Великобритании, а также в России.)заболеваниями венозной системы нижних конечностей страдает до 20%населения, что определяет социальную значимость проблемы. К тому женеобходимо учитывать, что в значительном числе случаев (около 1% населения)у больных развиваются осложненные формы венозной недостаточности,сопровождающиеся стойкой и длительной инвалидизацией пациентов Следует различать хронические и острые заболевания вен нижнихконечностей, а также их последствия. К хроническим состояниям относятсяврожденные аномалии развития венозной системы, варикозное расширениеподкожных вен, недостаточность перфорантных вен и клапаннаянедостаточность глубоких вен. Среди острых заболеваний выделяют острыйтромбофлебит подкожных или глубоких вен. К последствиям последнегоотносится посттромбофлебитический синдром. Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей Это самостоятельное заболевание ( которое может сочетаться с другимизаболевениями вен или являться их следствием ), имеющее прогрессирующеетечение, вызывающее необратимые изменения в подкожных венах, коже, мышцах икостях. Внешние проявления характеризуются наличием расширенных и извитыхвен на стопе, голени и бедре. Точные причины этого заболевания не ясны. Причины возникновения варикозной болезни изучали многие отечественныеи зарубежные авторы. В принципе все существующие теории можно объединить внесколько групп. В первую группу ( ее еще можно было бы обозначить какгемодинамическая группа, т.е. главное в пусковом моменте и развитиизаболеванияпо мнению авторов это расстройства гемодинамики ) вошли бы исследователи,которые считали, что варикозная болезнь возникает как следствиенедостаточностиклапанного аппарата поверхностной венозной системы, во вторую группу вошлибыисследователи считающие, что главным пусковым моментом являетсямеханическоепрепятствие току крови ( эту группу можно было бы обозначит как группамеханистических взглядов на развитие варикозной болезни ), в третью группуимеетсмысл отнести исследователей, считающих, что варикозная болезнь развиваетсявследствии врожденной слабости элементов венозной стенки ( это группаврожденнойпредрасположенности к варикозной болезни ), в четвертую группу мы быотнеслиисследователе считающих главным в развитии варикозной болезнинейроэндокринныхнарушений, в пятую иммунологические нарушения и аллергические реакции.Такимобразом, как вы видите, теорий и гипотез происхождения варикозной болезнимного.но его возникновение связывают с наследственными нарушениями эластичностивенозной стенки, реализующимися через гормональные воздействия и на фоневенозной гипертензии [3]. В пользу такой точки зрения говорит факт болеечастого развития варикозного расширения вен у женщин, носящего семейныйхарактер и проявляющегося во время беременности или после родов. В основном варикозное расширение происходит в системе большойподкожной вены, реже в системе малой подкожной, а начинается с притоковствола вены на голени. Естественное течение заболевания на начальном этапедостаточно благоприятное, первые 10 лет и более, помимо косметическогодефекта, больных может ничего не беспокоить. В дальнейшем, если непроводится своевременное лечение, начинают присоединяться жалобы на чувствотяжести, усталости в ногах и их отечности после физической нагрузки(длительное хождение, стояние) или ко торой половине дня, особенно в жаркоевремя года. Следует различать и точно ыяснять у пациента какого родасимптомы его беспокоят. Большинство больных бращается с жалобами на боли вногах, но при детальном расспросе удается выявить, что это именно чувствораспирания, тяжести, налитости в голенях. При даже коротком отдыхе иприподнятом положении конечности выраженность ощущений уменьшается. Именноэти симптомы характеризуют венозную недостаточность на данном этапезаболевания. Если же речь идет о боли, необходимо исключать другие причины(артериальная недостаточность нижних конечностей, острые венозные ромбозы,суставные боли и пр.). Последующее прогрессирование заболевания, помимо увеличения количестваи размеров расширенных вен, приводит к возникновению трофическихрасстройств, чаще вследствие присоединения несостоятельности перфорантныхвен и возникновения клапанной недостаточности глубоких вен. Трофическиенарушения на начальном этапе проявляются локальной гиперпигментацией кожи,затем присоединяется уплотнение (индурация) подкожно-жировой клетчаткивплоть до развития целлюлита. Завершается этот процесс образованием язвенно-некротического дефекта, который может достигать в диаметре 10 см и более, авглубь распространяться до фасции. Типичное место возникновения венозныхтрофических язв - область медиальной лодыжки, но локализация язв на голениможет быть различной и множественной. На стадии трофических расстройствприсоединяются выраженный зуд, жжение впораженном участке; у ряда больных возникает микробная экзема. Болевойсиндром вобласти язвы может быть не выражен, хотя в части случаев носит интенсивныйхарактер. На этом этапе заболевания тяжесть и отечность в ноге становятсяпостоянными. Венозные язвы отличаются от артериальных тем, что последниеразвиваются, начиная с дистальных отделов конечности (в частности присахарномдиабете), некротические дефекты при венозной недостаточности несопровождаютсяперифокальным воспалением, язвы глубокие, с подрытыми вертикальными краями,днонаряду со скудным фибринозно-серозным отделяемым покрыто грануляциями, кожавокруг язв пигментирована, подкожная клетчатка индурирована. Основные моменты патогенеза: 1.Первичная недостаточность клапанов поверхностной венозной системы, 2.Вторичная функциональная недостаточность клапанов поверхностнойвенозной системы, 3.Препятствие на путях венозного оттока из конечности - это какправило чисто механическое препятствие, такое как матка, опухоль, тромб ( как следствие перенесенного тромбофлебита ), 4.Функциональная недостаточность клапанов глубоких вен ( мы разберемэтот феномен отдельно ), 5.Функциональная недостаточность клапанов перфорантных 6.Изменение тромботической и фибринолитической активности крови-эти изменения могут вести к тромбообразованию, что не всегда проявляется клинически, но всегда ведет к нарушениям венозной гемодинамики, 7.Артериально-венозные анастомозы - это могут быть как врожденные,так и приобретенные состояния, при которых из артериальной системы в венозную осуществляется артериальный потока крови, что резко увеличивает нагрузкуна венозную стенку (стенка вены анатомически не способна выдержать такойпоток крови), 8.Изменения гормонального фона. Это очень важное положение, поэтомумы остановимся на нем более подробно. Как известно женщины более подвержены варикозной болезни, чем мужчины, этот факт связывают с дисбалансомстероидных гормонов. Доказательством этого служат: * Как уже говорилось мужчины болеют варикозной болезнью реже чемженщины. * Болезненные симптомы встречаются у женщин значительно чаше чем умужчин, * Появление варикозно расширенных вен и возникновение в них боли частоцикличны и связаны с уровнем половых гормонов. Доказательством этого служатследующие общеизвестные факты: - изменения в венах возникают при беременности, а после родовпроходят; многие женщины при беременности страдают от болевых ощущений визмененных венах, чего у них не было до беременности; - варикозные изменения нарастают по мере увеличения сроков беременности; - значительное количество женщин испытывают боли в конечностях, боль как правило локализована в венах, перед началом менструации; во второй половине менструального цикла диаметр здоровых и варикозных вен увеличивается, * Некоторые авторы отметили, что среди женщин, страдающих варикозной болезнью, процент преждевременного прекращения беременности ниже чем в других группах, * Болевой симптом уменьшается при назначении гормонов, * Существуют упоминания о том, что некоторые женщины испытывают боль в венах нижних конечностей после " занятия любовью ". 9. Наследственные и врожденные факторы, 10. Длительное вертикальное положение человека ( как правило во времяработы). Прежде чем приступить к лечению варикозного расширения вен врачдолжен составить предельно четкое представление о состоянии глубоких иперфорантных вен конечности. На сегодняшний день нельзя оставлять ни одногофлебологического больного без ультразвукового обследования. Именно этоисследование, неинвазивное, крайне информативное в опытных руках,непродолжительное по времени и совершенно необременительное для пациента,стало основным в диагностике венозной недостаточности. Наиболее современнойметодикойявляется дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием,позволяющее выявить проходимость и состояние клапанов глубоких вен, отберцовыхдо нижней полой, направление кровотока в перфорантных и поверхностныхвенах. Принедоступности этого метода больным нужно провести стандартнуюультразвуковуюдопплерографию, хотя и уступающую в информативности и диагностическойточности.После широкого внедрения в практику ультразвуковых методик рольклассическойфлебографии в значительной мере сошла на нет. Сегодня эта методикаприменяетсядостаточно редко, в основном при необходимости реконструктивных операций(шунтирующих или пластических) на глубоких венах конечности, и с каждымгодомчастота выполняемых флебографий снижается благодаря накоплению опыта иповышениювозможностей ультразвуковой диагностики. Методы лечения. Все методы лечения можно разделить на консервативные и хирургические.Естественно в начале мы кратко остановимся на консервативных мероприятиях. Консервативное лечениенаправлено на компрессию конечности для устранениявенозного рефлюкса. Единственным способом такой профилактики являетсяэластическая компрессия конечностей. Причем пациент должен начинатьпользоваться эластичными чулками или бинтами с самого утра, не вставая спостели, когда подкожные вены еще не заполнены, и носить их в течение всеговремени суток, пока он находится на ногах. Иначе эффекта от эластичногобинтования не будет. Накладывание бинтов нужно начинать от кончиков пальцеви равномерно охватывать всю конечность, не оставляя свободных участков дотребуемого уровня. Эластические чулки обеспечивают прогрессивное снижениепроксимального давления. Строгое научное объяснение, возникающим прикомпрессиэффектам, появилось только в 1980 году. При изучении скорости кровотока вбедренных венах, при одновременной компрессии поверхостных вен, быловыявлено,что компрессия у лодыжек до 18 мм. рт. ст., икры до 14 мм. рт. ст.увеличиваетскорость венозного кровотока по глубоким венам примерно в на 75% отисходного.Последующие исследования позволили построить логичную схему примененияэластической комперессии в лечении хронической венозной недостаточности. Внастоящий момент общепризнанным являются следующие рекомендации: 1. Эластическая компрессия до 17 мм. рт. ст. показана больным сначальными формами варикозной болезни людям с наследственнойпредрасположенностью, лицам с тяжелым физическим трудом и больнымперенесшим операцию на поверхостных венах; 2. эластическая компрессия от 17 до 20 мм.рт.ст. показана группе людей сначальными формами варикозной болезни в раннем периоде после операции, приподготовке к оперативному лечению и беременным при наличии отеков нижнихконечностей; 3. компрессия свыше 20 мм.рт.ст. показана больным при наличииу них трофических растройств, при несостоятельности клапанного аппарата, сс-мом Паркс-Вебера, больным с с-мом Клиппель-Треноне, больным с посмттромбо-флебетическим с-мом. Противопоказаний для эластической компрессии нет.Относительными противопоказаниями являются тромбо-облитерирующиезаболевания артерий нижних конечностей при выраженной ишемии ( эти больныеотносятся к группе с заболеванием артерий. Невозможно закончить краткое изложение консервативных мероприятий,применяемых при венозной патологии не остановившись на применении различныхмедикаментозных средств.Ведущее место занимает применение гепарина:гепарина, гепароид, гепатромбин. Так же к консервативному лечению можноотнести препарату влияющие на отток жидкости из тканей и препаратынепосредственно влияющие на стенку вены: анавенол, эндотелон, эскузан,Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатические средства: гаммамелис, эскулюс,арника, мазь календулы Хирургическое лечениепоказано, когда комплекс консервативных мероприятий не имеет успеха.Наиболеешироко применяется операция комбинированной флебэктомии. Суть операциизаключается в удалении основного ствола большой подкожной вены и варикозноизмененных притоков. Описание операции:косо-вертикальным разрезом параллельно и ниже паховой складки выполняетсяразрез кожи. Тот час ниже устья выделяется большая подкожная вена.Обязательно перевязываются все притоки ( их как правило 3-5 ), затем венупережимают у устья и пере-секают между двумя зажимами. Перевязку устьялучше всего осущест-влять с прошиванием, в этом случае меньше вероятность "сползания " лигатуры и развития послеоперационного кровотечения.Одновременно у медиальной лодыжки выделяется дистальный конец вены. Там также необходимо перевязать 2-3 крупных притока. Дистальный конец веныпересекают и перевязывают. В вены вводят зонд и по зонду удаляют основнойствол. Удаление ствола производят всегда снизу в верх. При необходимости издополнительных разрезов удаляются измененные притоки. После проверкигемостаза ( отсутствия кровотечения ) накладываются кожные швы. Впослеоперационном периоде обязательно необходимо применять эластическоебинтование оперированной конечности. В наши дни классическая операция при варикозном расширении вен,радикальная флебэктомия в различных модификациях, чаще по Троянову -Тренделенбургу, Бэбкокку, Нарату, претерпела значительные изменения. Напервое место прежде всего ставятся косметические требования к операции, ккоторым относятся применение маленьких разрезов, атравматичныхинструментов, проведение разрезов кожи в "правильных", "косметических"направлениях, использование атравматичных нитей и шва при закрытии кожныхпокровов. Считается, что флебэктомия сама по себе как хирургическоевмешательство ничего сложного не представляет, поэтому во всем мире ее чащепроизводят в общехирургических стационарах. Но именно больные, прошедшиемимо специализированных флебологических или ангиохирургических отделений,чаще всего сталкиваются с рецидивами варикозного расширения вен и грубымикосметическими дефектами после операций. Причины рецидивов можно разделитьна две большие группы. Первая - это погрешности хирургической техники,часто встречающиеся в неспециализированных учреждениях и заключающиеся внерадикальности флебэктомии. Вторая группа связана с неполнойдооперационной диагностикой. У пациентов пропускают (не проводитсяультразвуковое исследование) выраженную недостаточность клапанов глубокихвен или несостоятельность перфорантных, и стандартно выполняемаяфлебэктомия теряет всякий смысл, так как сохраняется причина варикозногорасширения. Этим больным требуется расширение хирургического вмешательства,включающее перевязку перфорантных вен и/или коррекцию клапанного аппаратаглубоких вен. Показания к инъекционной терапии (склеротерапии) при варикозномрасширении вен дебатируются до сих пор. Метод заключается во введении врасширенную вену склерозирующего агента, дальнейшую ее компрессию,запустевание и склерозирование. Современные препараты, используемые дляэтих целей (инъекционно-инфильтрационный и криоконтактный метол) достаточнобезопасны, т.е. не вызывают некроза кожи или подкожной клетчатки приэкстравазальном введении. Часть специалистов пользуется склеротерапиейпрактически при всех формах варикозного расширения вен, другие жеотвергают метод напрочь. Скорее всего, истина лежит где-то посередине, имолодым женщинам с начальными стадиями заболевания имеет смысл применятьинъекционный метод лечения. Единственно, что они должны быть обязательнопредупреждены о возможности рецидива (более высоком, чем при хирургическомвмешательстве), необходимости постоянно носить в течение длительноговремени (до 3 - 6 нед) фиксирующую компрессионную повязку, вероятноститого, что для полного склерозирования вен может потребоваться несколькосеансов. В группу больных с варикозным расширением вен следует отнестипациентов с телеангиоэктазиями ("сосудистые звездочки") и сетчатымрасширением мелких подкожных вен, поскольку причины развития этихзаболеваний идентичны. В данном случае только склеротерапия являетсяединственным методом лечения после исключения поражения глубоких иперфорантных вен. перфорантных вен нижних конечностей. Новый способ экстравазальной коррекции недостаточныхклапанов глубоких вен, заключается в наложении на стенку вены в зонелокализации свободных краев створок несостоятельного клапана каркаснойспирали в виде пилообразной кривой с переменным диаметром на концахконструкции.При выполнении коррекции предложенным способом данная спиральфункциональна,т.е. расширяясь под действием ретроградного кровотока с одной стороны(клапанныесинусы), происходит сужение ее с другой (зона расположения свободных краевстворок венозного клапана). Данный способ экстравазальной коррекции поиндивидуальным показаниям был применен нами у 12 больных. При контрольнойпослеоперационной (через 30 дней) ретроградной флебографии недостаточностикоррегируемых вен. Список использованной литературы:1. А.В. Гавриленко, С.И. Скрылев, Ф.А.Радкевич. Хирургические методыкоррекции клапанной недостаточности глубоких вен нижних конечностей.-Ангиология и сосудистая хирургия. - 1997. - № 2. - С. 127 - 134.2. Jimenez Cossio JA. Эпидемиология варикозных заболеваний. -Флеболимфология. - 1996. - № 1. - С. 8 - 12.3. Bergan JJ.Advance «Times New Roman» - in evaluation and treatment ofchronic venous insufficiency. - Angiology and
 VascularSurgery. - 1995. - № 3.4. Лазаренко В.А.,Пономарев О.С.,Еськов В.П.,Тимченко П.Б. Курскийгосударственный медицинский университет. Нормализация функций недостаточныхклапанов глубоких вен нижних конечностей.