Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст.

Клинический диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст.

Паспортная часть.

Ф.И.О.:

Пол: мужской.

Возраст 49 лет (хх.хх.1956 г.).

Место работы, профессия: хххххххххххх судостроительный судоремонтный завод, капитан.

Домашний адрес: республика хххх, Ленский район, поселок ххххх, ул. Советская, д.хх, кв.хх.

Дата поступления: 12.12.2005 г.,10.00.

Дата выписки: 23.12.2005 г., 12.00.

Группа крови, резус-фактор: 0(I), Rh+.

Побочные действия лекарственных препаратов (непереносимость): отсутствуют.

Диагноз при поступлении: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст.

Клинический диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст.

Название операции, дата и время её проведения, продолжительность: флебэктомия на правой нижней конечности, 13.12.2005 г., продолжительность 2 часа.

Обезболивание: комбинированный наркоз (внутривенный + масочный).

Послеоперационные осложнения: отсутствуют.

Исход заболевания: выписан с улучшением.

Жалобы больного.

При поступлении: на наличие расширенных вен на правой ноге, болезненность в области расширенных вен, чувство тяжести в ноге, отёчность.

На момент курации: жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания.

Считает себя больным около 8 лет, когда заметил расширение вен. Со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен. Обратился за медицинской помощью в ХКБ № Х, направлен в ХХХБ для оперативного лечения.

История жизни.

Больной родился ХХ.ХХ.1956 г. Рос и развивался соответственно возрастным нормам. С 20 лет работает на ххххххххх судостроительном судоремонтном заводе, с 35 лет - капитаном. Имеет двоих детей: сына (27 лет) и дочь (23 года). В настоящее время проживает вдвоем с женой в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное.

Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРЗ, ОРВИ, эпидемический паротит, ветряная оспа, острый аппендицит, варикозная болезнь левой нижней конечности. Туберкулёз, венерические заболевания отрицает. Перенесенные операции: аппендэктомия в 1983 г., флебэктомия слева в 1985 г. Вредных привычек не имеет. Аллергологический анамнез не отягощен. Больному выдан больничный лист.

Status preasens.

Общее состояние: удовлетворительное.

Положение:  активное.

Сознание  ясное.

Телосложение: нормостеническое.

Рост:  176 см.

Вес: 85 кг.

Кожные  покровы:  чистые, розовые,  тургор кожи сохранен.

Видимые  слизистые  оболочки:  чистые,  влажные,  розовые.

Ногти:  овальной  формы, не ломкие.

Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена  равномерно. Толщина  складки   на  уровне  пупка – 3,0 см. Отеков нет.

Подкожные вены: варикозно расширены на правой нижней конечности.

Лимфатическая система.

Подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы  не  пальпируются,  пальпация безболезненна.

Мышечно-суставная  система:  деформаций  скелета  нет,  мышечная система  развита  хорошо;  сила  мышц  сохранена  в  полном  объёме, тонус в норме; движения (активные, пассивные) в полном объеме во всех суставах.

Система органов дыхания.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД - 18 в минуту, симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметрично. При перкуссии – ясный легочный звук.

Высота стояния верхушек легких на 3 см выше середины ключицы. Ширина полей Кренига 6 см с обеих сторон.

Нижняя граница легких:

Подвижность нижнего края легких:

Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

Верхушечный толчок в V межреберье на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 74 ударов в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.

Границы относительной сердечной тупости:

- правая – у правого края грудины на уровне IV межреберья;

- левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в V межреберье;

- верхняя – на уровне III ребра по левой среднеключичной линии.

Абсолютная тупость сердца справа по левому краю грудины, слева на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя граница на IV ребре.

Ширина сосудистого пучка во II межреберье 6 см.

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система органов пищеварения.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненный, симметричный, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. Расширенных вен, рубцов, грыж не наблюдается. Напряжения мышц брюшной стенки нет, опухолевидные образования отсутствуют, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в виде плотно-эластичного цилиндра в левой подвздошной области, толщиной около 4 см, безболезненна, с гладкой поверхностью, подвижна, слепая кишка пальпируется в виде мягко-эластичного образования в правой подвздошной области, безболезненна, с гладкой поверхностью, восходящая ободочная кишка пальпируется в правой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, диаметром около 4 см, безболезненна, поперечная ободочная кишка не пальпируется,  нисходящая ободочная кишка пальпируется в левой боковой области живота, мягко-эластичной консистенции, с гладкой  поверхностью, диаметром 4 см, безболезненна, селезенка не пальпируется.

Печень: край плотно-эластичной консистенции, безболезненный, поверхность гладкая.

Размеры печени по Курлову:

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Курвуазье, Ортнера отрицательные.

Перкуссия селезенки: поперечник тупости селезенки – 4 см, длинник тупости селезенки – 5 см. При аускультации живота определяется шум перистальтики кишечника.   

Система органов мочевыделения.

Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не отмечается. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицателен с обеих сторон.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не пальпируется. Физическое и умственное развитие соответствуют возрасту.

Нервная система.

Сознание ясное, интеллект сохранен. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Двигательная, чувствительная сферы не нарушены. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов отсутствуют. Поверхностные и глубокие рефлексы сохранены. Патологические рефлексы не определяются. Дермографизм красный, нестойкий. Зрение, слух, обоняние сохранены в полном объеме.

Status localis.

На момент курации: при осмотре правой ноги: кожа естественного цвета, отека нет, температура кожи нормальная. Пальпация безболезненна. Повязка сухая, чистая. На перевязке: швы сняты, послеоперационные рубцы без особенностей - заживление послеоперационных швов первичным натяжением.

При поступлении: на правой нижней конечности в проекции большой подкожной вены определяются варикозные расширения, конечность обычного цвета, определяется умеренный отек (на стопе, голени), при пальпации определяется болезненность в области варикозных расширений. Пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II положительны.

Лабораторные и инструментальные исследования.

План обследования больного:

1)      ОАК.

2)      БАК.

3)      Анализ крови на группу крови и резус- фактор.

4)      Коагулограмма.

5)      Кровь на RW.

6)      Кал на я/г.

7)      ОАМ.

8)      ЭКГ.

9)      Флюорография.

10)  Дуплексное сканирование вен нижних конечностей.

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования:

1.      ОАК от 12.12.2005 г.:

            Эр.  4,4*10¹²/л

            Нb   134 г/л

            ЦП  0,9%

            L: 5,6*10⁹/л

            Э  5%

            С 57%

            Лимф. 25%

            Мон. 13%

            СОЭ  13мм/ч

            Тромб.:  290*10⁹/л.

            Вывод: патологии нет.

      ОАК от 14.12.2005 г.:

            Нb.: 143гр/л

            L: 8,4*10⁹/л

            СОЭ: 11мм/ч

            Вывод: патологии нет.

2.      БАК от 12.12.2005 г.:

            Фибриноген: 286.

            Амилаза: 20,5

            Общий белок:67,8 г/л

            Вывод: патологии нет.

БАК от 14.12.2005 г.:

            Фибриноген: 412.

            Вывод: незначительное повышение уровня фибриногена (N 200-400)

3.      Коагулограмма от 12.12.2005 г.:

            ПТИ: 84.

Коагулограмма то 14.12.2005 г.:

            ПТИ: 85.

            Вывод: результаты в пределах нормы.

4.      Анализ крови на группу и резус-фактор от 12.12.2005 г.:

            Группа крови 0(I), Rh +.

5.      Кровь на RW от 12.12.2005 г.: отриц.

6.      Кал на я/г от 13.12.2005 г.:

            Я/г не обнаружено.

7.      ОАМ от 12.12.2005 г.:

            Цвет – св-ж

            Реакция – кислая

            Уд.вес – 1018

            Прозрачность – прозрачная

            Белок – нет

            Сахар – нет

            Микроскопия осадка: плоский эпителий – 1-2 в п./зр, лейкоциты – 0-1 в п/зр.

            Заключение: результаты в пределах нормы.

8.      ЭКГ от 12.12.2005 г.:

            Заключение: синусовая брадикардия.

9.      Флюорография от 12.12.2005 г.:

            Заключение: легкие и сердце без патологии.

10.  Дуплексное сканирование вен нижней конечности от 7.12.2005 г.:

Заключение: при пробах регистрируется значительный сброс в устье БПВ справа, слева несостоятельность клапана устья БПВ умеренная, несостоятельность перфорантных вен голени с обеих сторон и в средней трети бедра слева. Глубокие вены бедра и голени без изменений. Устья МПВ состоятельны.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб на наличие расширенных вен на правой ноге, болезненность в области расширенных вен, отёчность, чувство тяжести в ноге; анамнеза заболевания: 8 лет назад появилось расширение вен на правой ноге, со временем расширенные вены увеличивались в размере, больной начал отмечать болезненность в области расширенных вен; данных объективного исследования: определяются болезненные варикозно измененные вены на внутренней поверхности правой нижней конечности, положительные пробы Троянова-Тренделенбурга, Пратта-II; результатов дополнительных методов исследования: дуплексное сканирование вен нижней конечности (от 7.12.2005 г.) - значительный сброс в устье БПВ справа, несостоятельность перфорантных вен голени, выставлен диагноз: варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст.

Дифференциальный диагноз.

У курируемого больного наблюдается первичное варикозное расширение вен правой нижней конечности. Дифференциальную диагностику следует проводить со вторичным варикозом, так как  они имеют одинаковое клиническое проявление в виде тяжести, боли по ходу варикозно расширенных вен, наличие отека и трофических расстройств кожи. Но причины, вызывающие данные заболевания различны. Вторичный варикоз возникает вследствие сдавления подвздошных вен опухолями, исходящими из органов брюшной полости и таза, тканей забрюшинного пространства, врожденных заболеваний – синдромы Паркса Вебера и Клиппеля-Треноне. Отсутствия гипертрофии и удлинения пораженной конечности, гипертрихоза, пульсации расширенных вен и систолического шума над их проекцией позволяет исключить синдром Паркса Вебера. Можно исключить и синдром Клиппеля-Треноне на основании отсутствия увеличения длины и объема конечности.

Дифференциальный диагноз также следует проводить с посттромботической болезнью, для которой характерны боли в пораженной конечности, наличие в анамнезе острого венозного тромбоза, при дуплексном сканировании свойственна визуализация тромботических масс, поражение клапанного аппарата, кровоток по вене не фазный, турбулентный, имеются окклюзии; с флеботромбозом, для которого характерно острое начало, боли в пораженной конечности, отеки, белая или синяя флегмазия, положительный симптом Хоманса, при дуплексном сканировании выявляются тромботические массы в просвете вены, увеличение диаметра вены. У данного больного вышеперечисленных изменений не выявлено.

План лечения больного.

Показано оперативное лечение. Операция - флебэктомия на правой нижней конечности.

Предоперационный эпикриз.

Больной поступил с жалобами на наличие расширенных вен на правой ноге, болезненность в области расширенных вен, отёчность, чувство тяжести в ноге. Развитие болезни происходило постепенно. На основании жалоб, анамнеза заболевания, данных общего и дополнительных методов обследования поставлен диагноз: Варикозная болезнь правой нижней конечности. ХВН II ст. Планируется оперативное лечение. Показания к операции: профилактика осложнений, выраженный  болевой синдром. Риск операции 1 степени. Согласие больного получено.

Предполагаемый план операции:

Операцию начинают с перевязки основного ствола большой подкожной вены у места впадения в бедренную вену (операция Троянова-Тренделенбурга) и ее добавочных ветвей. Пересекают добавочные венозные стволы, несущие кровь от медиальной и латеральной поверхности бедра. Удаление большой подкожной вены проводят по методу Бэбкокку. С этой целью дистальный отдел пересеченной большой подкожной вены вводят зонд Бэбкокка. Через небольшой разрез над нижним концом инструмента обнажают вену, пересекают ее и выводят конец инструмента в рану. Подтягиванием за него удаляют весь венозный ствол. При отсутствии трофических расстройств производят надфасциальную перевязку коммуникантных вен по Коккету. После операции ноге больного придают возвышенное положение.

Обезболивание: комбинированный наркоз (внутривенный + масочный).

Дневники.

см. также Варикозная болезнь нижних конечностей