Варикозне розширення вен

За результатами різних медичних статистичних досліджень в індустріально розвинених країнах (США, Великобританії) захворюваннями венозної системи нижніх кінцівок страждає до 20% населення, що визначає соціальну значимість проблеми.До того ж необхідно враховувати, що в значній кількості випадків (близько 1% населення) у хворих розвиваються ускладнені форми венозної недостатності, що супроводжуються стійкою і тривалою інвалідизацією паціентів.

Слід розрізняти хронічні і гострі захворювання вен нижніх кінцівок, а також їх наслідки. До хронічних станів відносяться вроджені аномалії розвитку венозної системи, варикозне розширення підшкірних вен, недостатність перфорантних вен і клапанна недостатність глибоких вен. Серед гострих захворювань виділяють гострий тромбофлебіт підшкірних або глибоких вен. До наслідків останнього відноситься посттромбофлебітичний синдром.

Варикозне розширення підшкірних вен нижніх кінцівок - це самостійне захворювання (яке може поєднуватися з іншими хворобами вен або бути їх наслідком), що має прогресуючий перебіг, що викликає незворотні зміни у підшкірних венах, шкірі, м'язах і кістках.

Зовнішні прояви характеризуються наявністю розширених і звивистих вен на стопі, гомілці і стегні.

Точні причини цього захворювання не ясні. Причини виникнення варикозної хвороби вивчали багато вітчизняних та зарубіжні авторів. В принципі всі існуючі теорії можна об'єднати в кілька груп. У першу групу (її ще можна було б позначити як гемодинамічна група, тобто головне в пусковому моменті і розвитку захворювання на думку авторів це розлади гемодинаміки) увійшли б дослідники, які вважали, що варикозна хвороба виникає як наслідок недостатності клапанного апарату поверхневої венозної системи, в другу групу увійшли б дослідники, які вважають, що головним пусковим моментом є механічна перешкода току крові (цю групу можна було б позначить як група механістичних поглядів на розвиток варикозної хвороби), в третю групу є сенс віднести дослідників, які вважають, що варикозна хвороба розвивається в слідстві вродженої слабкості елементів венозної стінки (це група вродженої схильності до варикозної хвороби), в четверту групу ми б віднесли дослідників, які вважають головним у розвитку варикозної хвороби нейроендокринних порушень, у п'яту імунологічні порушення та алергічні реакції. Таким чином, як ви бачите, теорій і гіпотез походження варикозної хвороби багато.

Але його виникнення пов'язують із спадковими порушеннями еластичності венозної стінки, що реалізуються через гормональні впливи і на тлі венозної гіпертензії. На користь такої точки зору говорить факт більш частого розвитку варикозного розширення вен у жінок, що носить сімейний характер і проявляється під час вагітності або після пологів.

В основному варикозне розширення відбувається в системі великої підшкірної вени, рідше в системі малої підшкірної, а починається з приток стовбура вени на гомілці. Природний перебіг захворювання на початковому етапі досить сприятливий, перші 10 років і більше, крім косметичного дефекту, хворих може нічого не турбувати. Надалі, якщо не проводиться своєчасне лікування, починають приєднуватися скарги на відчуття тяжкості, втоми в ногах і їх набряклості після фізичного навантаження (тривале ходіння, стояння) або в другій половині дня, особливо в жарку пору року. Слід розрізняти і точно вияснити у пацієнта якого роду симптоми його турбують. Більшість хворих звертається зі скаргами на болі в ногах, але при детальному розпиті вдається виявити, що це саме почуття розпирання, важкості, набряклості в гомілках. При навіть короткому відпочинку і піднятому положенні кінцівки вираженість відчуттів зменшується. Саме ці симптоми характеризують венозну недостатність на даному етапі захворювання. Якщо ж мова йде про біль, необхідно виключати інші причини (артеріальна недостатність нижніх кінцівок, гострі венозні ромбози, суглобові болі та ін.)

Подальше прогресування захворювання, крім збільшення кількості та розмірів розширених вен, призводить до виникнення трофічних розладів, частіше внаслідок приєднання неспроможності перфорантних вен і виникнення клапанної недостатності глибоких вен. Трофічні порушення на початковому етапі виявляються локальною гіперпігментацією шкіри, потім приєднується ущільнення (індурація) підшкірно-жирової клітковини аж до розвитку целюліту. Завершується цей процес образуванням виразково-некротичного дефекту, який може досягати в діаметрі 10 см і більше, а вглиб поширюватися до фасції. Типове місце виникнення венозних трофічних виразок - область медіальної кісточки, але локалізація виразок на гомілці може бути різною і множинною. На стадії трофічних розладів приєднуються виражений свербіж, печіння в ураженій ділянці; у ряду хворих виникає мікробна екзема. Больовий синдром в області виразки може бути не виражений, хоча в частині випадків носить інтенсивний характер. На цьому етапі захворювання тяжкість і набряклість в нозі стають постійними. Венозні виразки відрізняються від артеріальних тим, що останні розвиваються, починаючи з дистальних відділів кінцівки (зокрема при цукровому діабеті), некротичні дефекти при венозній недостатності не супроводжуються перифокальним запаленням, виразки глибокі, з підритими вертикальними краями, дно разом з мізерним фібринозно-серозним виділенням покрито грануляціями, шкіра навколо виразок пігментована, підшкірна клітковина індурірувана.

Основні моменти патогенезу:

• Первинна недостатність клапанів поверхневої венозної системи.
• Вторинна функціональна недостатність клапанів поверхневої венозної системи.
• Перешкода на шляхах венозного відтоку з кінцівки - це як правило чисто механічна перешкода, така як матка, пухлина, тромб (як наслідок перенесеного тромбофлебіту).
• Функціональна недостатність клапанів глибоких вен.
• Функціональна недостатність клапанів перфорантних.
• Зміна тромботичної і фібринолітичної активності крові-ці зміни можуть вести до тромбоутворення, що не завжди проявляється клінічно, але завжди веде до порушень венозної гемодинаміки,
• Артеріально-венозні анастомози - це можуть бути як вроджені, так і придбані стани, при яких з артеріальної системи в венозну здійснюється артеріальний поток крові, що різко збільшує навантаження на венозну стінку (стінка вени анатомічно не здатна витримати такий потік крові).
• Зміни гормонального фону. Це дуже важливе положення, тому ми зупинимося на ньому більш докладно. Як відомо жінки більш схильні до варикозної хвороби, ніж чоловіки, цей факт пов'язують з дисбалансом стероїдних гормонів.
• Спадкові та вроджені фактори.
• Тривале вертикальне положення людини (як правило під час роботи).

Перш ніж приступити до лікування варикозного розширення вен лікар повинен скласти гранично чітке уявлення про стан глибоких і перфорантних вен кінцівки. На сьогоднішній день не можна залишати жодного хворого без ультразвукового обстеження. Саме це дослідження, неінвазивне, вкрай інформативне в досвідчених руках, нетривале за часом і зовсім необтяжливе для пацієнта, стало основним у діагностиці венозної недостатності. Найбільш сучасною методикою є дуплексне сканування з кольоровим доплерівським картуванням, що дозволяє виявити прохідність і стан клапанів глибоких вен, від гомілкових до нижньої порожнистої, напрямок кровотоку в перфорантних і поверхневих венах. При недоступності цього методу хворим потрібно провести стандартну ультразвукову доплерографію, хоча і поступаючу місцем в інформативності і діагностичній точності. Після широкого впровадження в практику ультразвукових методик роль класичної флебографії в значній мірі зійшла нанівець. Сьогодні ця методика застосовується досить рідко, в основному при необхідності реконструктивних операцій (шунтуючих чи пластичних) на глибоких венах кінцівки, і з кожним роком частота виконуваних флебографій знижується завдяки накопиченню досвіду і підвищенню можливостей ультразвукової діагностики.

Методи лікування варикозного розширення вен

Всі методи лікування можна розділити на консервативні та хірургічні. Звісно, на початку ми коротко зупинимося на консервативних заходах.

Консервативне лікування спрямоване на компресію кінцівки для усунення венозного рефлюксу. Єдиним способом такої профілактики є еластична компресія кінцівок. Причому пацієнт повинен починати користуватися еластичними бинтами або панчохами з самого ранку, не встаючи з ліжка, коли підшкірні вени ще не заповнені, і носити їх протягом всього часу доби, поки він знаходиться на ногах. Інакше ефекту від еластичного бинтування не буде. Накладення бинтів потрібно починати від кінчиків пальців і рівномірно охоплювати всю кінцівку, не залишаючи вільних ділянок до необхідного рівня.

Еластичні панчохи забезпечують прогресивне зниження проксимального тиску. Суворе наукове пояснення, виникаюче при прикомпресії ефектів, з'явилося тільки в 1980 році. При вивченні швидкості кровотоку в стегнових венах, при одночасній компресії поверхових вен, було виявлено, що компресія у щиколоток до 18 мм. рт. ст., ікри до 14 мм. рт. ст. збільшує швидкість венозного кровотоку по глибоких венах приблизно на 75% від початкового. Подальші дослідження дозволили побудувати логічну схему застосування комперессіі в лікуванні хронічної венозної недостатності.

На даний момент загальновизнаним є наступні рекомендації:

Еластична компресія до 17 мм. рт. ст. показана хворим з початковими формами варикозної хвороби людям із спадковою схильністю, особам з важкою фізичною працею і хворим, які перенесли операцію на поверхових венах;Еластична компресія від 17 до 20 мм.рт.ст. показана групі людей з початковими формами варикозної хвороби в ранньому періоді після операції, при підготовці до оперативного лікування і вагітним при наявності набряків нижніх кінцівок; 3. компресія понад 20 мм.рт.ст. показана хворим при наявності у них трофічних розладів, при неспроможності клапанного апарату, з с-мом Паркс-Вебера, хворим з с-мом Кліппель-Треноне, хворим з посттромбо-флебетичним синдромом. Протипоказань для еластичної компресії немає. Відносними протипоказаннями є тромбоцитопенія, облітеруючі захворювання артерій нижніх кінцівок при вираженій ішемії (ці хворі відносяться до групи з захворюванням артерій).

Неможливо закінчити короткий виклад консервативних заходів, що застосовуються при венозній патології не зупинившись на застосуванні різних медикаментозних засобів.Провідне місце займає застосування гепарину: гепарину, гепароід, Гепатромбін. Так само до консервативного лікування можна віднести препарати,які впливають на відтік рідини з тканин і препарати,які безпосередньо впливають на стінку вени: анавенол, ендотелон, ескузан, Гинкор Форт, детралекс. Гомеопатичні засоби: гаммамеліс, ескулюс, арніка, мазь календули.

Хірургічне лікування показано, коли комплекс консервативних заходів не має успіху. Найбільш широко застосовується операція комбінованої флебектоміі. Суть операції полягає у видаленні основного стовбура великої підшкірної вени і варикозно змінених приток.

Опис операції:

Косо-вертикальним розрізом паралельно і нижче пахової складки виконується розріз шкіри.В цей час нижче гирла виділяється велика підшкірна вена. Обов'язково перев'язуються всі притоки (їх як правило 3-5), потім вену віджимають у гирла і перетинають між двома затисками. Перев'язку гирла найкраще здійснювати з прошиванням, в цьому випадку менше ймовірність "сповзання" лігатури та розвитку післяопераційної кровотечі. Одночасно у медіальної кісточки виділяється дистальний кінець вени. Там так само необхідно перев'язати 2-3 великих притока. Дистальний кінець вени перетинають і перев'язують. У вени вводять зонд і по зонду видаляють основний ствол. Видалення стовбура виробляють завжди знизу в верх. При необхідності з додаткових розрізів видаляються змінені притоки. Після перевірки гемостазу (відсутності кровотечі) накладаються шкірні шви. В післяопераційному періоді обов'язково необхідно застосовувати еластичне бинтування оперованої кінцівки.

В наші дні класична операція при варикозному розширенні вен, радикальна флебектомія в різних модифікаціях, частіше за Троянова - Тренделенбурга, Бебкокку, наратив, зазнала значних змін. На перше місце насамперед ставляться косметичні вимоги до операції, до яких відносяться застосування маленьких розрізів, атравматичних інструментів, проведення розрізів шкіри в "правильних", "косметичних" напрямках, використання атравматичних ниток і шва при закритті шкірних покривів. Вважається, що флебектомія сама по собі як хірургічне втручання нічого складного не представляє, тому в усьому світі її частіше виробляють в загальнохірургічних стаціонарах. Але саме хворі, які пройшли повз спеціалізованих флебологічних або ангіохірургічних відділень, частіше за все стикаються з рецидивами варикозного розширення вен і грубими косметичними дефектами після операцій. Причини рецидивів можна розділити на дві великі групи. Перша - це похибки хірургічної техніки, часто зустрічаються в неспеціалізованих установах і полягаючих у нерадикальності флебектоміі. Друга група пов'язана з неповною доопераційною діагностикою. У пацієнтів пропускають (не проводиться ультразвукове дослідження) виражену недостатність клапанів глибоких вен або неспроможність перфорантних, і стандартно виконувана флебектомія втрачає всякий сенс, оскільки зберігається причина варикозного розширення.

Цим хворим потрібне розширення хірургічного втручання, що включає перев'язку перфорантних вен і / або корекцію клапанного апарату глибоких вен.

Показання до ін'єкційної терапії (склеротерапії) при варикозному розширенні вен дебатуються до цих пір. Метод полягає у введенні в розширену вену склерозуючого агента, подальшу її компресію, запустивання і склерозування. Сучасні препарати, що використовуються для цих цілей (ін'єкційні-інфільтраційної і кріоконтактний метол) досить безпечні, тобто не викликають некрозу шкіри або підшкірної клітковини при екстравазальному введенні. Частина фахівців користується склеротерапією практично при всіх формах варикозного розширення вен, інші ж відкидають метод геть. Швидше за все, істина лежить десь посередині, і молодим жінкам з початковими стадіями захворювання має сенс застосовувати ін'єкційний метод лікування. Єдине, що вони повинні бути обов'язково попереджені про можливість рецидиву (більш високому, ніж при хірургічному втручанні), необхідності постійно носити протягом тривалого часу (до 3 - 6 тижнів) фіксуючу компресійну пов'язку, ймовірності того, що для повного склерозування вен може знадобитися кілька сеансів.

До групи хворих з варикозним розширенням вен слід віднести пацієнтів з телеангіоектазії ("судинні зірочки") і сітчастим розширенням дрібних підшкірних вен, оскільки причини розвитку цих захворювань ідентичні. В даному випадку тільки склеротерапія є єдиним методом лікування після виключення ураження глибоких і перфорантних вен нижніх кінцівок.

Новий спосіб екстравазальної корекції недостатніх клапанів глибоких вен полягає в накладенні на стінку вени в зоні локалізації вільних країв стулок неспроможного клапана каркасною спіраллю у вигляді пилкоподібної кривої із змінним діаметром на кінцях конструкції.

При виконанні корекції запропонованим способом дана спіраль функціональна, тобто розширюючись під дією ретроградного кровотоку з одного боку (клапанні синуси), відбувається звуження її з іншою (зона розташування вільних країв стулок венозного клапана).

Джерело: eurolab.ua

До списку