Варикозная болезнь. Классификация и клиника
27 Ноября в 14:07
Клиника варикозной болезни достаточно характерна. Диагноз может быть поставлен при правильной оценке анамнеза и осмотра больного. Осмотр обнаженных до пояса обеих нижних конечностей следует проводить при хорошем освещении и вертикальном положении больного. У женщин варикозная болезнь встречается примерно в 2 раза чаще, чем у мужчин. Поражение правой и левой нижней конечности приблизительно одинаковое, но чаще (до 65%) заболевание бывает двусторонним. У большинства больных (от 75 до 95%) поражается большая подкожная вена, реже (около 20%) наблюдается сочетанное расширение системы большой и малой подкожных вен, и только в 3-5% случаев отмечены изменения системы малой подкожной вены.
Варикозное расширение вен может быть в разной степени выраженным и иметь различное строение, что обусловливает клиническую симптоматику. Целесообразно различать четыре типа строения расширенных подкожных вен. Магистральный тип характеризуется расширением основного ствола большой или малой подкожных вен при отсутствии выраженного расширения их притоков. Для рассыпного типа характерно сетевидное строение расширенных вен с множеством ветвей. Сегментарное расширение ветвей подкожных вен определяется на раннем этапе развития болезни. Смешанный тип наблюдается при сочетании магистрального и рассыпного типов строения венозной сети. Наиболее часто встречается смешанный тип.
Клиническая картина соответствует стадии заболевания. Считаем необходимым различать стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации или четыре степени венозной недостаточности.
Первая (I) степень характеризуется наличием умеренно выраженного варикозного расширения подкожных вен по ходу основных стволов или их ветвей без признаков клапанной недостаточности подкожных и коммуникантных вен. Больных могут беспокоить незначительные болевые ощущения в ноге, чувство тяжести, утомляемости при длительной нагрузке. Функциональные пробы указывают на удовлетворительную функцию клапанного аппарата вен, но наличие даже незначительного расширения подкожных вен свидетельствует о дезорганизации венозного оттока из пораженной конечности. Первая степень венозной недостаточности соответствует стадии компенсации заболевания.
При второй (II) степени варикозное расширение подкожных вен сопровождается несостоятельностью их клапанного аппарата, что устанавливается с помощью функциональных проб. Наряду с нарушением венозного оттока появляется функциональная недостаточность лимфатической системы конечностей, о чем свидетельствуют преходящие отеки стопы и голени. Отеки появляются после продолжительной нагрузки на ноги и исчезают за период ночного или дневного отдыха в горизонтальном положении. Болевые ощущения в ноге более выражены и могут носить постоянный характер. Вторая степень венозной недостаточности соответствует стадии субкомпенсации заболевания.
Для третьей (III) степени характерно выраженное варикозное расширение подкожных вен с несостоятельностью клапанного аппарата подкожных, коммуникантных и глубоких вен, что приводит к постоянной венозной гипертензии в дистальных отделах конечности. Последнее обстоятельство, как указывалось выше, является основной причиной нарушения микроциркуляции и развития трофических изменений. На голени появляются пигментация кожи и начальные проявления индуративного процесса. Отек стопы и голени, особенно в зоне трофических нарушений, может быть постоянным. Он обусловлен не только нарушением венозного оттока, но и органическим поражением лимфатической системы конечности и, как следствие этого, вторичным лимфостазом. Клиническая симптоматика при этой степени более выражена, жалобы больных отличаются большим постоянством и разнообразием.
Прогрессирование заболевания, расширение зоны трофических изменений, появление дерматита, экземы, язв свидетельствуют о развитии крайней - четвертой (IV) - степени венозной недостаточности. Третья и четвертая степени соответствуют стадии декомпенсации заболевания. Для этой стадии характерно нарушение не только местной, но и общей гемодинамики. С помощью баллистокардиографии можно выявить нарушение сократительной способности миокарда, которое наблюдается у 80% больных с декомпенсацией заболевания.
Определение клинической стадии, или степени венозной недостаточности, и типа строения расширенных подкожных вен имеет значение для выбора соответствующей лечебной тактики, так как в каждом конкретном случае лечение имеет свои особенности, а выделение степени венозной недостаточности представляется весьма важным для освидетельствования призывников и военнослужащих.
Международная классификация СЕАР (С - clinic, Е - etiology, А - anatomy, Р - pathophysiology) учитывает клинические, этиологические, анатомо-морфологические и патофизиологические аспекты хронической венозной недостаточности, но для практического пользования она слишком громоздкая, поэтому может быть использована в основном для оценки эффективности различных методов лечения хронических заболеваний вен при проведении стандартизованных научных исследований.
СЕАР - классификация
I. Клиническая классификация:
Стадия 0 - отсутствие симптомов болезни вен при осмотре и пальпации.
Стадия 1 - телеангиэктазии или ретикулярные вены.
Стадия 2 - варикозно расширенные вены.
Стадия 3 - отек.
Стадия 4 - кожные изменения, обусловленные заболеванием вен (пигментация, венозная экзема, липодерматосклероз).
Стадия 5 - кожные изменения, указанные выше, и зажившая язва.
Стадия 6 - кожные изменения, указанные выше, и активная язва.
II. Этиологическая классификация:
Врожденное заболевание (ЕС).
Первичное заболевание (ЕР) с неизвестной причиной.
Вторичное заболевание (ES) с известной причиной: посттромботическое, посттравматическое и др.
III. Анатомическая классификация:
Сегмент Поверхностные вены (AS):
1 - телеангиэктазии, ретикулярные вены
- большая (длинная) подкожная вена (GSV):
2 выше колена
3 ниже колена
4 - малая (короткая) подкожная вена (LSV)
5 - немагистральная вена
Глубокие вены (АД):
6 - нижняя полая
- подвздошные:
7 общая
8 внутренняя
9 наружная
10 - тазовые - гонадные, широкой связки матки и др.
- бедренная:
11 общая
12 глубокая
13 поверхностная
14 - подколенная
15 - вены голени - передняя и задняя большеберцовые, малоберцовая (все парные)
16 - мышечные - икроножные, стопы и др.
Перфорантные вены (АР):
17 бедра
18 голени.
IV. Патофизиологическая классификация:
Рефлюкс (PR).
Обструкция (РО).
Рефлюкс + обструкция (PR, О).
V. Клиническая шкала (подсчет баллов):
| Боль | 0 - отсутствие; 1 - умеренная, не требук щая приема обезболивающих средств; 2- сильная, требующая приема обезболивающих средств |
| Отек | 0 - отсутствие; 1 - незначительный/умеренный; 2 - выраженный |
| «Венозная хромота» | 0 - отсутствие; 1 - легкая/умеренная; 2 - сильная |
| Пигментация | 0 - отсутствие; 1 - локализованная; 2 - распространенная |
| Липодерматосклероз | 0 - отсутствие; 1 - локализованный; 2 - распространенный |
| Язва |
|
| размер (самой большой язвы) | 0 - отсутствие; 1 - < 2 см в диаметре; 2 - > 2 см в диаметре |
| длительность | 0 - отсутствие; 1 - < 3 мес; 2 - > 3 мес |
| рецидивирование | 0 - отсутствие; 1 - однократно; 2 - многократно |
| количество | 0 - отсутствие; 1 - единичная; 2 - множественные. |
VI. Шкала снижения трудоспособности:
0 - бессимптомное течение болезни;
1 - наличие симптомов заболевания, больной трудоспособен и обходится без поддерживающих средств;
2 - больной может работать в течение 8 ч только при использовании поддерживающих средств;
3 - больной нетрудоспособен даже при использовании поддерживающих средств.
Клинический раздел классификации СЕАР основан на объективной картине хронических заболеваний вен (стадии от 0 до 6), которая при бессимптомном течении дополняется индексом «А» (например, СЗ, А), а при наличии симптоматики - индексом «S» (например, С6, S). В тяжелой стадии заболевания могут наблюдаться все или некоторые из симптомов, характерных для предыдущих стадий. В результате лечения клиническая картина может измениться, и тогда стадия заболевания должна быть пересмотрена.
Основу количественной оценки венозной дисфункции конечности составляют три отдельные шкалы: анатомическая (III), в которой перечислены анатомические сегменты, каждый из которых оценивается в один балл; клиническая (V) и шкала снижения трудоспособности (VI). Патофизиологическая характеристика поражения основывается на данных УЗИ.
Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина