Медицинский форум врачебных консультаций: Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода - Медицинский форум врачебных консультаций

Острое кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода

Введение

Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым ее симптомом, например, у пациентов с циррозом на фоне гепатита С. Согласно определению, варикозное кровотечение это кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка при эндоскопическом обследовании или наличие крупных варикозных вен и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения. Временем острого эпизода кровотечения являются первые 48 часов после поступления пациента, при отсутствии симптомов клинически значимого кровотечения в период между 24 и 48 часами. Возникновение кровотечения после 48 часов рассматривается как его ранний рецидив.

У примерно трети пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них. У половины больных оно останавливается самостоятельно, но каждый его эпизод может привести к летальному исходу в 30-50 % случаев. Данный обзор посвящен методам остановки кровотечения при его остром эпизоде. Вторичная его профилактика будет рассматриваться отдельно.

Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода можно разделить на 4 группы:

• фармакологические;
  
• эндоскопические;
  
• баллонная тампонада;
  
• хирургические.

Мы уделим основное внимание первым двум подходам.

Медикаментозная терапия

Одним из первых препаратов, используемым для остановки варикозного кровотечения, был вазопрессин. Он вызывает выраженное сокращение артериол внутренних органов и снижение портального кровотока. Применение вазопрессина приводит к остановке кровотечения в 55 % случаев, но побочные эффекты (ишемия миокарда, снижение сердечного выброса, нарушение ритма сердца, гипертония, гипонатремия и т.д.) наблюдаются у 20-30 % пациентов. В связи с вышеперечисленными побочными эффектами препарат в настоящее время практически не используется. Вводиться он внутривенно в дозировке 0,2-0,4 U/min до остановки кровотечения и 12 часов после, затем препарат отменяется путем постепенного снижения дозы в течение 24-48 часов.

В попытке уменьшить побочные эффекты вазопрессина одновременно с ним назначался нитроглицерин. Так Tsai U.T. et al., сравнивая результаты применения внутривенной инфузии вазопрессина (19 пациентов) и вазопрессина в сочетании с сублингвальным приемом нитроглицерина (20 человек) наблюдал осложнения у 17 больных из первой группы (6 тяжелых) и у 7 пациентов из второй группы (2 тяжелых). Достоверных различий между числом больных, у которых был достигнут гемостаз, не было.

Терлипрессин (Terlipressin) – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. В одном из исследований использование этого препарата у 80 человек с варикозным кровотечением позволило достигнуть гемостаза в 80 % случаев, осложнения встречались у 38,8 % больных (6,2 % тяжелые).

Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. В упомянутой нами ранее работе его введение позволило достигнуть гемостаз в 84 % случаев, причем осложнения наблюдались только у 4 человек из 81.

Синтетический аналог соматостатина - октреотид, известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Jenkins et al., сообщает, что октреотид и склеротерапия были одинаково эффективны при варикозном кровотечении, гемостаз был достигнут в 85 % и 82 % случаев, соответственно. Нужно подчеркнуть, что в обеих группах дополнительное использование баллонной тампонады в течение 12 часов для достижения гемостаза не рассматривалось в качестве признака не эффективности вмешательства. Без такого дополнительного лечения кровотечение было остановлено только у 26 % и 18 % больных рандомизированных на склеротерапию или октреотид соответственно. В другом исследовании назначение октреотида, сочетания октреотида с эндоскопической терапией и чисто эндоскопической терапии привело к остановке кровотечения в 69 %, 97 % и 93 % случаев соответственно. Результаты терапии октреотидом широко варьируют, так Silvain, et al., сообщает о достижении гемостаза у 55 % больных получавших его, а по данным Sung et al., применение этого препарата эффективно контролировало кровотечение в 84 % случаев. Это вероятно обусловлено использованием разных доз препарата, а также, различной тяжестью лежащей в основе варикозного расширения вен пищевода патологии. На основе метта-анализа исследований посвященных использованию октреотида при остром эпизоде варикозного кровотечения был сделан вывод, что по эффективности он превосходит вазопрессин или терлипрессин и сравним со склеротерапией, однако подчеркнуто, что необходимы дальнейшие исследования для определения дозы, путей введения и длительности применения препарата.

Эндоскопическое лечение

Склеротерапия. Старейшим методом эндоскопического лечения кровотечения при варикозном расширении вен пищевода является склеротерапия. Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна и выбор зависит от доступности того или иного препарата и личных предпочтений доктора. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты.

Классическим доказательством эффективности склеротерапии считается исследование, выполненное Hartigan et al., в котором сообщается о достижении гемостаза при использовании этой методики у 91 % больных. Другие авторы приводят сходные результаты.

Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты.

Лигирование. Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев.

Множество исследований было посвящено сравнению эффективности склеротерапии и лигирования с целью остановки кровотечения из вен пищевода. Как отдельные работы, так и метта-анализ, посвященные сопоставлению данных методик, свидетельствуют о том, что при лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше сеансов эндоскопии для достижения результата. Одним из недостатков лигирования может служить плохая видимости в условиях активного кровотечения из-за нахождения устройства для лигирования на конце аппарата.

Наконец метта-анализ 9 исследований посвященных комбинированному применению медикаментозной и эндоскопической терапии в лечении кровотечения при варикозном расширении вен пищевода продемонстрировал существенные преимущества такого подхода.

Баллонная тампонада

Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев, но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов.

Хирургическое лечение

TIPS. Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны.

Шунтирующие хирургические операции. Эффективность операций такого типа сравнима с таковой для TIPS, но их травматичность гораздо выше, кроме того, развитие энцефалопатии также является серьезной проблемой.

Деваскуляризирующие операции. К ним относятся пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) и деваскуляризация гастро-эзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода.

Выводы

На основе приведенных выше данных мы считаем оправданной следующую тактику у больных с варикозным расширением вен пищевода:

• Раннее введение вазоактивных препаратов, в условиях Украины это октреотид, болюсно в дозе 50 mcg и затем инфузия со скоростью 50 mcg в час. Даже если это и не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение сделает работу эндоскописта на относительно «сухом» поле легче. Введение октреотида должно продолжаться до 5 дней с целью предупреждения раннего рецидива кровотечения, в том числе и после эндоскопического гемостаза.
  
• Экстренная эндоскопия с лигированием варикозно-расширенных вен пищевода (при отсутствии – склеротерапией). При остановке кровотечения должна быть продолжена эррадикация вен пищевода, с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Зонд Блэйкмора может быть полезным дополнением к склеротерапии.
  
• При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острую фазу – зонд Блэйкмора с продолжением инфузии вазоактивных препаратов.
  
• При неэффективности или не доступности всего вышеперечисленного - хирургическое лечение.

Не в коем случае не надо забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, также о профилактическом назначении антибиотиков.

На счет медикаментозных методов - очень сомнительно
При продолжающемся кровотечении из ВРВП гемостаз достигаем постановкой зонда Блекмора на сутки. Эффективность 100%. Далее - решение вопроса о дальнейшей тактике(эндоскопия или оперативное лечение) в зависимости от класса цирроза по Чайлду. При С классе - только зонд Блекмора. ЛИГИРОВАТЬ ВЕНЫ ПРИ ПРОДОЛЖАЮЩЕМСЯ КРОВОТЕЧЕНИИ - СОМНИТЕЛЬНОЕ УДОВОЛЬСТВИЕ

В использование медикаментозных средств важен фактор времени. Ведь кровотечение к конечном итоге остановится и самостоятельно (что бывает чаще всего).
Зонд Блекмора останавливает кровотечение на 100%, однако после удаления через сутки - рецидив кровотечения почти 100% (из личных наблюдений).

После удаления зонда надо решать вопрс о том, что делать дальше. Насчет рецидива - не знаю, у нас обычно не наблюдается. Зонд убираем и делаем лигирование. Или операцию

Длительное время только диагностировал кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, за 2008 год было 16 cadaver, с таким диагнозом, в прошлые годы 1-2 случая!
Необходимо правильно организовать эндоскопическую службу для проведения дешевой первой помощи при кровотечениях из варикозно расширеных вен пищевода.
Останавливаюсь на склеротерапии, подскажите какое необходимо оснащение для проведения манипуляции?

Кроме эндоскопа нужен эндоскопический инъектор (тут картинка)
Нашел несколько интересных статей в интернете по теме:

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ВЫБОРА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ВАРИКОЗНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ ИЗ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

Кубачев К.Г., Солоницын Е.Г., Ризаханов Д.М.
Санкт-Петербург
Александровская больница

Выполнена оценка эффективности эндоскопического лечения (лигирование, склеротерапия) при кровотечении из варикозных вен пищевода и желудка, выполненного в экстренном порядке, по сравнению с традиционным лечением, основанным на использовании зонда обтуратора, фармакотерапии и операции Таннера-Пациоры.

Цель работы – оценить эффективность выполнения эндоскопического лечения (лигирование, склеротерапия, облитерация цианокрилатами) при остром варикозном пищеводно-желудочном кровотечении, путем сравнения с результатами традиционного лечения, основанного на использовании зонда обтуратора, фармакотерапии и операции Таннера-Пациоры, в зависимости от степени тяжести патологии печени больного на основе классификации, предложенной Чайлд-Пью.
Актуальность проблемы. По данным литературы, развитие варикозных кровотечений из пищевода и проксимального отдела желудка возникает при различных заболеваниях печени в 17-41% случаев. Так как в настоящее время нет повсеместно признанного оптимального метода лечения острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, исход лечения данных пациентов во многом зависит от степени оснащенности каждой конкретной больницы, в которую их госпитализирует бригада «Скорой помощи». Плохая переносимость больными циррозом печени каких-либо хирургических вмешательств и высокая летальность обусловливает активный поиск и разработку рационального сочетания эффективных малоинвазивных вмешательств.
В наше исследование было включено 182 больных с варикозным кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поступивших в хирургические отделения Александровской больницы по экстренным показаниям за период с 2000 года по 2006 год. Больные были разделены на две группы. У 86 человек (основная группа, Child-Pugh В/С - 44/42) использовали эндоскопические методы лечения (лигирование и склеротерапия). Из них у 34 пациентов эндоскопический гемостаз был выполнен в приемном отделении, как 1-й этап лечения. Еще 14-ти больным, эндоскопический гемостаз выполнялся в отсроченном порядке, вследствие невозможности визуализации источника кровотечения. Этим пациентам был установлен зонд-обтуратор на 6-8 часов и проводилась медикаментозная терапия с введением болюсно сандостатина 200мкг, и затем выполнено эндоскопическое лигирование.
У 96 пациентов (группа сравнения, Child-Pugh В/С - 51/45) придерживались традиционной тактики, предусматривающей использование зонда-обтуратора Блэкмора до достижения устойчивого гемостаза и операции типа Таннера-Пациоры.
Использование методов эндоскопического гемостаза позволило достоверно чаще добиться остановки кровотечения (94,2% против 67,7% в группе сравнения, р<0,05). В основной группе рецидивы случились в 2,8 раз реже, чем в группе сравнения (р<0,05). Особенно демонстративны различия при анализе возникновения ранних (первые 7 дней) рецидивов. Если в основной группе на долю ранних рецидивов приходится 55,8%, то в группе сравнения - 85,3%. Как правило, источник рецидива кровотечения располагался ниже дистальной лигатуры на вене, которая не была лигирована при первом сеансе. Это показывает важность лигирования «палисадной» зоны пищевода, независимо от локализации источника кровотечения. При сочетании склеротерапии и лигирования рецидивов отмечено не было. Однако, склеротерапии вен пищевода желательно избегать, в связи с трудностями гемостаза при рецидиве кровотечения в отдаленном периоде.
Наиболее часто встречаемыми осложнениями после выполнения эндоскопического лигирования являлись кровотечение из постлигатурных язв, рецидив кровотечения из варикозных вен, субфебрильная температура и ощущение инородного тела в пищеводе. Кровотечение из постлигатурных язв пищевода развивались только при отсутствии поддерживающего консервативного лечения (ингибиторы протонной помпы, антациды).
Вывод: применение эндоскопических методов гемостаза - лигирования и склеротерапии, а также их сочетание позволяет существенно улучшить результаты лечения варикозных кровотечений из пищевода и желудка. У больных, относящихся по классификации Чайлда-Пью к классу C, в связи с высоким риском возникновения рецидива кровотечения на фоне выраженной печеночной недостаточности, наиболее оправдано применение зонда-обтуратора до достижения устойчивого гемостаза одновременно с проведением консервативных мероприятий, направленных на поддержание функции печени.

Результата ендосксточноi склеротерапii варикозно поширених вен стравоходу у хворих декомпенсованим цирозом печiнки.
Бурий О.М. (Київ).

Кровоточа з варикозно поширених вен стравоходу (ВПВС) та шлунку е найбiльш небезлечним ускладненням синдрому портальноi гiпертензii, вiповадальним за 25% летальних випадкiв при цирозi печiнки. Частота його виникнення складае
бiля 30%. Найчасташе кровотечi та повязанi iз ними летальнi випадки спостерiгаються у хворих цирозом в стадii декомпенсацii, тобто при поеднанi варикозного по ширення вен стравоходу iз стабiльним або прогресуючим
асцитом, портосистемною енцефалопатiею, вторинним гиперспленiзмом на фонi активного цитологiчного процесу та зниження функцiонального резерву печiнки.
Консервативно лikування ускладнень цирозу в цiй стадii безнадiйне, а ризик великих хiрургичних втручань с надто високим. Завдяки цьому, у даного контингенту хворих першорядне значения набувають малотравматичнi
втручання, до яких належить ендоскопiчна склеротерапiя (ЕС). У клiнiчнiй практицi ЕС застосовуеться у трьох випадках: для лiкування гостроi кровотечi, для попередження наступних кровотеч та для профiлактики першоi кровотечi.
Дана робота с аналiзом результатов плановоi ЕС ВПВС у 50 хворих цирозом печiнки у стадii декомпенсацii вiком вiд 17 до 67 рокiв. Згiдно з крiтерiями Чайлд, 28 хворих належали до групп В та 22 - до групп С. Наявнiсть поеднаних
ускладнень на фонi активного процесу в бiльшостi хворих та важкi супутнi захворювання або полiорганна недостатнiсть абсолютно виключали можливiсть порожнинних втручань. У вcix хворих спостерiгалося варикозне поширення вен
страза- ходу III степеня, тобто завбiшки 5 мм у диаметрi. 33 з них мали в анамнезi кровоточi. 3 проф1лактичною метою ЕС виконували 17 хворим, якi мали додатковi фактори ризику виникнення кровоточi, що ними вважаемо ВПВС
3 степеня, стабiльний асцит та важкий гiперспленiзм. Пiдставою для призначення ЕС було поеднання цих ознак.
ЕС здiйснювали за допомогою гнучкого ендоскопу та стандартного iнектору без попереднього знеболення. Застосована методика комбiнованих iнтра- та паравазальних введень 3% розчину тромбова- ру з 2-5 мiсць на протязi кожноi
вени на вiдстанi 2-4 см вiд розетки кардii. Нами викоростаний пролонгований режим ЕС, що складався з декiклькох курсiв, кожний по 3-5 сеансю до стiйкоi повноi облiтерацii судин. Строки спостереження становили 6-36 м1сяцiв.
Пролонгована ЕС (3-5 курсiв) виконана 20 хворим. Ендоскопiчне дослiдження свiдчило про те, що у вiдсутностi рецидивiв кровотеч ва- рикознi вени зменшуються, а слизева над ними ущiльнюсться, в окремих випадках наявнi
рубцi пiсля виразок. При наступних курсах ЕС застосовували переважно паравазальне введения склерозанту. У пе- рервах мiж курсами хворим призначали базисну гепатотропну терапiю. Повна облiтерацiя досягнута у 10
хворих (50%). Дослiдження объемного кровоплину воротноi вени за допомогою доплерсонографii свiдчило про збiльшення портального припливу до печiнки пiсля ЕС як у найближчий, так i у вiддалений час при викориcтaннi повторних курсiв лiкування. Даний факт ми вважаемо особливо важливим, тому що збереження портальноi перфузii печiнки е критичною умовою пiдтримання функцiонального резерву печiнки. Нами встановлено у вiддалений час тенденцiю до зниження активностi головних маркерiв активностi цитолiгичного процесу - загального бiлiрубiну та сироваткових трансамiназ, а також зниження вмicту азоту aмiaky сироватки кровi, який вiдображае ступiнь спонтаного
портосистемного шунтування.
Пiд час виконання ЕС у 10 хворих (20%) спостерiгалися ускладнення, а само:
пiдвищення температури понад 38 (3), ерозii та виразки стравоходу (6), виразковi кровотечi (2), кроветочi з ВПВС (1). Помер ло 2 хворих: 1 вад виразковоi кровотeчi, iнший - в1д профузноi крово тeчi з ВПВС. Приймаючи до уваги
вiдносно чаcте виникнення виразок, яке ми повязуемо з iнтенсивнiстю сеанciв, пiд час ЕС призначали дiету, алмагель та iнши антациднi препарати, знеболюючi.
Таким чином, при досягненнi поступовоi облiтераiцi ВПВС у хворих цирозом печiнки спостерiгаеться збiльшення портального припливу до печiнки та одночасне зниження об’ему позапечiнкового портосистемного шунтування, що
свiдчить про важливу роль колатеральноi системи шлунково-стравохiдного басейну. Пролонгована ЕС с ефективним засобом лiкування та профиактики рецидивiв кровотеч та оприяе зниженню цитолiтичноi активностi процесу i
збереженню функцiонального резерву гепатоцитiв у хворих декомпенсованим цирозом печiнки.

Спасибо толковые статьи распечатал, теперь с хирургами будем разбираться.
По оснащению, иньектор есть, когда-то пробовал обкалывать язвы желудка р-ром адреналина.

И как результаты? Подозреваю не очень ...

Делал только при осложнениях язвенной болезни желудка и луковицы 12 п.к.
При наличии коагулятора, делать шаг назад?
Очень нестойкий гемостаз при обкалывании. Есть ли он?
5 пациентам проводил, кровотечение Forrest 1B, троим делали повторно ушивание язвы после манипуляции.
В луковице вообще столько мучений, большая нагрузка и не только на эндоскоп…

Нестойкий гемостаз - это слабо сказано.
Мы по молодости тоже увлекались разными опытами. Делали аппендэктомии под местной анестезией. В новокаин добавляли адреналин. Операционное поле было сухим, всем понравилось. Зато потом ... Подкожная клетчатка начинала кровить так, что приходилось опять брать больного в операционную, снимать швы с кожи, останавливать кровотечение и заново зашивать. Как в последствии выяснили, адреналин вызывает спазм сосудов и остановку кровотечения, но в таком сосуде не происходит образования тромба. И когда действие адреналина заканчивается, ... получаем фонтанчик.

Недаром, хирургия переводится как рукоделие, узлы надо вязать хорошие на артерии, чтобы «фонтанчиков» не было
P.S. без обид, это любя, сам таким был

Видно что Вы не участвовали в конференциях по лечению ЖКК в г.Киеве в 2001 и в 2007 гг. Тогдабы не писали такие заметки. Инфформация об этих конференциях и рекомендации есть в журнале - Укр. ж. малоінвазивної ендоск. хір

Уважаемый Dr V
Киньте ссылку на источник, плиз.

ЕНДОСКОПІЧНА ДІАГНОСТИКА І МІНІІНВАЗИВНІ МЕТОДИ В КОМПЛЕКСНОМУ КОНСЕРВАТИВНОМУ ЛІКУВАННІ КРОВОТЕЧ З ВАРИКОЗНО-РОЗШИРЕННИХ ВЕН СТРАВОХОДУ ТА ШЛУНКУ.

(МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ) м.Київ, 2002р.

Ендоскопічна діагностика і мініінвазивні методи в комплексному консервативному лікуванні кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку. (Методичні рекомендації). МОЗ УКРАЇНИ, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, Національний медичний університет.- Київ, 2002р.- 21 с.

Автори: В.І.Нікішієв, П.Д.Фомін, С.Г.Головін, Б.І.Слонецький, О.Ф.Чурбаков.

У методичних рекомендаціях на підставі власного досвіду авторів та даних світової літератури викладені сучасні уявлення про діагностику та ендоскопічне лікування варикозних кровотеч. Доведено, що езофагогастродуоденоскопія є дуже ефективним способом діагностики та лікування кровотеч з варикозно-розширенних вен стравоходу та шлунку. Методичні рекомендації призначені для широкого кола ендоскопістів, хірургів, гастроентерологів, викладачів, студентів медичних ВУЗів.

Рецензент: завідуючий кафедри факультетської хірургії №1 Національного медичного університету, доктор медичних наук, професор М.П.Захараш.

Вступ. Особливу складність представляє лікування кровотеч з варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка, тому що воно в 5-6 разів частіше, ніж при виразковій хворобі, буває профузным, і при першій кровотечі умирає від 25% до 84% хворих. Найбільш частою причиною виникнення портальної гіпертензії є цироз печінки, що діагностується в 80-90% хворих. При цьому треба відзначити, що за останні десятиліття відзначається ріст числа хворих цирозом печінки. У 30% хворих після виявлення варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка в перші два роки виникає кровотеча, а після нього в 30% - 90% хворих виникає рецидив кровотечі. У 70-90% випадків джерелом кровотечі є варикозно-расширенные вени стравоходу або шлунка, а в 10-20% - портальна гіпертензивна гастропатия.

1. Ендоскопічна діагностика.

Шлунково-кишкову кровотечу (ШКК) необхідно вважати абсолютним показанням до проведення ендоскопічного дослідження. Протипоказанням до його проведення є агональное стан хворого. При шоку, комі, ГПМК, інфаркті міокарда, декомпенсації серцевої діяльності і відсутності даних про кровотечу, що продовжується – необхідно утриматися від проведення ендоскопії і починати консервативне лікування. Однак, при його безуспішності в хворих із клінічними ознаками триваючого кровотечі, проводиться езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС) за життєвими показниками, як крайня міра, для виявлення джерела кровотечі і його зупинки. Відстрочені дослідження приводять до зниження цінності обстеження, не виявленню джерела кровотечі, а часом і до неправильної тактики лікування хворих.
При проведенні ЕГДС хворим із кровотечею портального генеза перед лікарем-ендоскопістом, що проводить ендоскопічне дослідження, ставляться такі ж задачі, як і при огляді хворих з іншими джерелами ШКК:

• верифікувать джерело кровотечі, його локалізацію, розміри і вагу деструкції;
  
• визначити продовжується чи кровотеча ні;
  
• використовуючи місцевий гемостаз - спробувати зупинити кровотечу, а при зупиненої кровотечі і наявності ознак, що вказують на погрозу рецидиву кровотечі - провести ендоскопічну профілактику його рецидиву;
  
• дати оцінку гемостазу: визначити ступінь його надійності і спрогнозувати ризик рецидиву ШКК.

Рішення поставлених задач залежить від методично правильно проведеного обстеження і техніки проведення ендоскопічного гемостазу. Верифікація джерела кровотечі обов'язково проводиться з активною водяною іригацією. Обов'язковою умовою вважається проведення ретельного огляду усіх відділів стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки, тому що часто при варикозно-расширенных венах стравоходу і шлунка маються інші джерела кровотечі. Наявність у просвіті стравоходу і шлунка згустків крові червоного кольору говорить про триваючу чи кровотечу що недавно зупинилась. Визначення ділянки варикозної вени зі струминним виділенням крові чи незначним її підтіканням дозволяє точно локалізувати місце кровотечі. При ендоскопічному огляді, виробленому після спонтанної зупинки кровотечі, основною ознакою, що вказує на місце кровотечі, є наявність фіксованого тромбу червоного чи білого кольору в проекції варикозної вени. Регургітація шлункового вмісту в стравохід утрудняє огляд. Для полегшення огляду стравоходу і кардіального відділу шлунка доцільно проводити огляд з піднятим головним кінцем і попередньою аспірацією крові через ендоскоп. При наявності варикозно-расширенных вен стравоходу і шлунка і неможливості верифікувать джерело кровотечі через велику кількість крові і згустків доцільно провести промивання шлунка через установлений зонд Sengstaken-Blakemore.
При ендоскопічному дослідженні, для визначення прогнозу рецидиву кровотечі і результату лікування необхідно оцінювати наступні фактори:

• локалізація, розмір, форма і колір варикозних вен;
  
• ознаки кровотечі (струминне, просочування, червоний тромб, білий тромб);
  
• наявність і поширеність "червоних знаків";
  
• зміни слизуватої стравоходу;
  
• виразність портальної гастропатии.

2. Джерела кровотечі портального генеза.

Під кровотечами портального генезу маються на увазі кровотечі, патогенетичною основою яких є високий тиск у портальній системі. Відповідно до анатомічної локалізації джерела кровотечі виділяють кровотечі з варикозно-расширенных вен стравоходу, шлунка, з "ектопічних варіксов" і зі слизуватої шлунка при портальної гіпертензивної гастропатії.

Варикозне розширення вен стравоходу
Варикозне розширення вен стравоходу є найбільш частою причиною кровотеч. Висока частота стравохідних кровотеч обумовлена анатомічними особливостями нижньої третини стравоходу.
Підвищення портального тиску веде до формування портосистемных коллатералей. Серед них у розвитку кровотеч найбільше значення мають зміни вен кардиоэзофагеальной області. A. Viannan зі співавторами (1987) докладно описав анатомію венозного кровообігу цієї зони. Вони виділяють одну зону в шлунку і 3 зони в стравоході. Найбільше дістально розташована так називана шлункова зона, у якій численні, невеликого діаметра, подовжньо розташовані вени, що проходять у власній пластинці (lamina propria) і подслизистом шарі, утворять анастомози. У дистальній частині вени шлункової зони зливаються, утворити судини великого діаметра. Ці судини з'єднуються з портальною і селезінковою венами, відповідно через ліву шлункову вену і короткі шлункові вени. Проксимальнее, вище кардії починається палісадна зона (palisade zone). Її довжина складає близько 2-3 см. У цій зоні вени, що йдуть з кардії шлунка, проходять через м'язову пластинку слизуватої (muscularis mucosae) гастроэзофагеального переходу і йдуть усередині власної пластинки. Це переміщення відбувається на рівні стравосхідно-шлункового переходу. Венозні судини в цій зоні розташовуються паралельно, подовжньо орієнтовані, однакові по розмірі. Перфорантных вен, що перетинають м'язові шари стінки стравоходу, у палісадній зоні немає. Вище палісадної зони розташовується перфорантная зона (perforating zone) довжиною близько 2 см. У цій зоні венозні судини зливаються, утворив 4 -5 великих венознихих стовбура, що перетинають м'язову оболонку слизуватої (muscularis mucosae) і розташовуються в подслизистом шарі, а так само мається численні коммуниканты між венами різних рівнів. В області, розташованої проксимальнее перфорантной зони, що називають стовбурною зоною, знаходяться подовжні подслизисти вени, діаметр яких зменшується в оральном напрямку. Ґрунтуючись на такому характері змін калібру судин, автори припускають, що в стовбурній зоні кров у венах тече в каудальному напрямку.
У стравоході виділяють чотири шари розташування венозних судин. Поверхово розташовуються интраэпителиальные вени, що дренуються в поверхневе венозне сплетення подслизистого шаруючи. Відня цього сплетення зв'язані з глибокими венами подслизистого шаруючи. Судини подслизистого шару з'єднані перфорантными венами, що проникають крізь м'язовий шар стравоходу, із зовнішнім венозним сплетенням.
При підвищенні портального тиску і розвитку гіпертензії у венозних басейнах відбувається збільшення глибоких вен подслизистого шаруючи стравоходу особливо в перфорантной зоні. Саме ці вени і визначаються эндоскопически як варикозно-расширенные вени стравоходу, що і приводять до кровотеч. Інтраєпітелиальние вени внаслідок гіпертензії так само трансформуються. Вони визначаються эндоскопически як червоні чи знаки “супервариксы” (червона смуга, вишнево-червоні плями, гематоцистные плями, телеангиоэктазії). Усі вони розташовуються на самих варикозно-расширенных венах. Червона смуга це подовжньо розширена венула, що розташовується на поверхні варикозно-расширенной вени. Вишнево-червоні плями при ендоскопії визначаються як виступаючі незначно над слизуватої вени ділянки червоного кольору, діаметром близько 2 мм. Часто вони множинні. Ці плями є розширеними інтра- і субєпітелиальными венулами, що у нормі несуть кров від епітелію в подслизистое венозне сплетення. Гематоцистные плями ендоскопічно виглядають як підняте над слизуватою пляма червоного кольору діаметром більш 4 мм. Вони являють собою розширені интраэпителиальные венозні вузли, що розташовуються в проекції коммуникантной вени. Саме ці судинні утворення є найбільш слабкими ділянками варикозної стінки і місцем розвитку кровотечі. Телеангіоектазії являють собою мережа розширених, дрібних звитих судин, розташованих субэпителиально, переважно в нижній третині стравоходу.
При ендоскопії виявленні варикозно-расширенных вен стравоходу – основними діагностичними і прогностичними критеріями в плані рецидиву кровотечі є: їхній розмір, колір і наявність червоних знаків. Розмір вен визначається ступенем пролабированяя їх у просвіт стравоходу в момент, коли він цілком розслаблений. Відповідно до мінімальної стандартної термінології ендоскопії травного тракту виділяють наступні ступені варикозного розширення вен стравоходу:
1 ступінь: вени - подовжні, що незначно піднімаються над слизуватою оболонкою;
2 ступінь: вени - звиті, більш розширені;
3 ступінь: вени - виступають до половини просвіту стравоходу, мають псевдоопухолевий вид.
Колір вени визначається товщиною її стінки. Білий колір стінки вени говорить про більш товсту стінку, чим синій. Відповідно сині вени частіше кровоточать. Червоні знаки вказують на підвищений ризик розвитку кровотечі з вени, що при гематоцистных плямах зв'язаний з найвищим ризиком.

Варикозне розширення вен шлунка
Варикозне розширення вен шлунка зустрічаються майже в 20% хворих. Вони можуть бути продовженням стравохідних вен на малу кривизну шлунка, на дно (велику кривизну). Так само вони можуть розташовуватися ізольовано в шлунку: у дні (изолированно від стравоходу), так і в інших відділах. Верифікація їх трохи утруднена в зв'язку з більш глибоким розташуванням. Кровотечі з них більш інтенсивні.

"Ектопичні вариксы"
Ектопичні варикозно-расширені вени зустрічаються в кишечнику. Кровотеча з них спостерігається рідко. Частіше вони спостерігаються при внепечёночной формі портальної гіпертензії і після ендоскопічна облітерації вен стравоходу.

Портальна гіпертензивна гастропатія.
При портальній гіпертензії розвивається поразка слизуватої шлунка внаслідок ектазії капілярів і венул слизуватої і подслизистого шаруючи, що у важких випадках супроводжуються набряком і гіперплазією слизуватої. Ендоскопічні і гістологічні критерії цього поняття описані McCormack зі співавторами в 1985 році. Виділяють 4 ступеня ваги портальної гастропатії:
0 — відсутні явища гастропатії;
1 — легкий ступінь (характеризується наявністю рожево-червоних плям на слизуватій і/чи поверхневим почервонінням і/чи мозаикоподобним набряком слизуватої);
2 — важкий ступінь (характеризується наявністю дифузійних темно-червоних плям);
3 — портальна гастропатія, ускладнена кровотечею (характеризується наявністю геморрагії, як при геморрагичному гастриті).

Dr. L (26.12.2008, 13:13) писал:

WWW.endoscopy.com.ua - там есть и журнал и рекомендации и решения конференций ассоциации врачей-эндоскопистов Украины

Уважаемый Dr. Airmed
Если в пищеводе в средней /3, единичный венозный узелок, диаметром 0,5 см., приподнят над слизистой на 0,2 см., правомерен ли диагноз: Варикозное расширение вен пищевода 1 ст.? или лучше просто оставить описательную часть, а в заключении не отображать?

Я пишу в заключении "единичный венозный узел с/3 пищевода. Хоть Dr V и будет критиковать

Спасибо за консультацию, возьму на вооружение .

Dr. Airmed (27.3.2009, 19:53) писал:

Почему? Единичные узлы в в/ или с/3 без наличия варикозных вен в н/3 - должны описываться как отдельные узлы. Эти изменения не связаны с портальной гипертензией. Это удел кардиологов - гипер-я в малом круге кровообращения(с-м Китаева)

Между докторами легче найти компромисс, нежели в украинской политике